2022醫(yī)學課件前列腺癌診治中的幾個熱點問題

1、前列腺癌診治中的幾個熱點問題中國醫(yī)學科學院 腫瘤醫(yī)院泌尿外科 李長嶺2022年CSCO年會第一頁，共五十六頁。2022年CSCO年會是老年男性常見的惡性腫瘤美國和歐洲列男性惡性腫瘤的第一位我國抽樣調(diào)查顯示發(fā)病率明顯上升 北京：19851987年人口調(diào)整發(fā)病率2.41/10萬 19931997年上升至7.9/10萬 上海：2002年市前列腺癌標化發(fā)病率11.5/10萬 成為男性泌尿生殖系最常見惡性腫瘤中國試點市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡. 第一卷198819922001年中國試點市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡. 第二卷19931997) 2006年全國腫瘤防治研究辦公室：中國局部市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與

2、死亡(1998-2002)第3卷北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心?中國腫瘤登記年報2022?：軍事醫(yī)學科學出版社，2022.6前列腺癌流行病學概述第二頁，共五十六頁。2022年CSCO年會我國局部主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心?中國腫瘤登記年報2022?：軍事醫(yī)學科學出版社，2022.6第三頁，共五十六頁。2022年CSCO年會前列腺癌篩查有無生存獲益 腹腔鏡技術在前列腺外科治療中迅速開展 前列腺癌根治術切緣陽性的診斷及治療間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療 激素難治性前列腺癌的治療進展 前列腺癌診治中的幾個熱點問題第四頁

3、，共五十六頁。2022年CSCO年會前列腺癌篩查有無生存獲益 第五頁，共五十六頁。2022年CSCO年會美國重要腫瘤發(fā)病率及死亡率變化趨勢Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 2022;59;225.第六頁，共五十六頁。2022年CSCO年會美國重要腫瘤發(fā)病率及死亡率變化趨勢American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2022. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2022;60;70第七頁

4、，共五十六頁。2022年CSCO年會篩查方法 血清前列腺特異抗原PSA 直腸指診DRE) 各個學會對前列腺癌的篩查態(tài)度不一致Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)DRE and PSA tests not recommended for General populationAmerican Academy of Family Physicians (AAFP)No published guidelines American College of Physicians-American Society of Internal

5、Medicine (ACP-ASIM)Physicians describe potential benefits andharms of screening, listen to patients concerns, then individualize decision AAmerican UrologicalAssociation (AUA)Offer annual DRE and PSA screening,at age 50, to men who have 10-y ife中華醫(yī)學會泌尿外科分會50歲以上有下尿路癥狀的男性應篩查前列腺癌篩查現(xiàn)狀第八頁，共五十六頁。2022年CSCO

6、年會前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究-PLCO試驗方法：76693名男性,篩查組38343例，對照組38350例 篩查組每年一次PSA(6年)及DRE(4年),對照組隨診 隨診第7-10年結(jié)果：篩查組PCa發(fā)生率116/10萬人年,對照組95/10萬人年 篩查組PCa確診例數(shù)比對照組多22% 兩組PCa死亡率都很低，無顯著差異PLCO：Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian 腫瘤篩查-NCI Mortality results froma randomizedprostate-cancer screening trial Andriole GL, et

7、al. N Engl J Med. 2022; 360:1310-1319第九頁，共五十六頁。2022年CSCO年會前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究-PLCO試驗結(jié)論：PSA聯(lián)合DRE篩查并未降低Pca死亡率第十頁，共五十六頁。2022年CSCO年會前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究-ERSPC試驗方法：182000名男性，分為篩查組和對照組 篩查組每年檢查1次PSA，隨訪8.8年結(jié)果：篩查組PCa累積發(fā)病率為8.2%，對照組為4.8% 篩查組214人死于PCa ，對照組為326人 PSA篩查可使PCa死亡風險降低20% 篩查1410人、治療48個患者才減少一個 PCa患者死亡 Screenin

8、g and prostatecancer mortality in a randomized European study Schrder FH,et al. N Engl J Med.2022;360:1320-1328. 第十一頁，共五十六頁。2022年CSCO年會結(jié)論：PSA篩查可使Pca死亡率降低20%，但增加了過度診療。前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究-ERSPC試驗第十二頁，共五十六頁。2022年CSCO年會方法：20000名男，篩查組每2年查1次PSA、對照組隨訪結(jié)果：14年時篩查組PCa累積發(fā)病率12.7%，對照組8.2% 篩查組死亡風險為0.5%， 對照組0.9%，降低0.4

9、%結(jié)論：篩查降低Pca死亡率約50，但增加了過度診療及 社會醫(yī)療本錢前列腺癌篩查的前瞻性流行病學研究-瑞典Gteborg試驗Mortality results from the Gteborg randomised populationbased prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol.2022.7第十三頁，共五十六頁。2022年CSCO年會American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2022. CA: A Cancer

10、 Journal for Clinicians 2022;60;70.2022年ACS?前列腺癌早期篩查指南?建議：要讓患者了解前列腺癌篩查的風險和潛在益處，自己決定是否接受篩查 應用PSA聯(lián)合或不聯(lián)合DRE進行篩查 PSA2.5ng/ml時，應每年進行1次篩查 PSA2.5ng/ml時，篩查的時間間隔可延長到每2年一次 PSA4ng/ml時，建議患者接受進一步評估或前列腺穿刺活檢 2.5ng/mlPSA4ng/ml，個體化的風險評估，是否應行穿刺活檢第十四頁，共五十六頁。2022年CSCO年會三項研究的結(jié)論不同 各研究的設計、入組人群不同，難以簡單比較 PLCO試驗對照組篩查率較高，結(jié)果可能

11、產(chǎn)生偏差 ERSPC試驗各中心標準不統(tǒng)一，統(tǒng)計學顯示篩查 組的死亡風險僅輕度降低RR=0.8,P=0.04需要長期隨訪以確定篩查是否可使患者生存獲益理想的篩查方法應能夠有效區(qū)分低風險和高風險病變，減少對低風險病變的治療，并能對高危患者采取積極應探索符合我國國情的篩查方式小 結(jié)第十五頁，共五十六頁。2022年CSCO年會腹腔鏡技術在前列腺外科治療中的迅速開展 第十六頁，共五十六頁。2022年CSCO年會腹腔鏡技術是20世紀醫(yī)學史上的里程碑過去十余年中在外科各個領域迅速開展切口小美觀、恢復快、術野放大、操作精細主要設備包括氣腹設備、內(nèi)鏡系統(tǒng)和電外科系統(tǒng)腹腔鏡技術簡介第十七頁，共五十六頁。2022年

12、CSCO年會腹腔鏡在前列腺癌手術中的應用1992年Schuessler開展第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(LRP)2000年Binder完成了第一例機器人輔助LRP歐美國家LRP已廣泛使用，國內(nèi)大的醫(yī)療機構也相繼開展LRP隨著外科醫(yī)生技藝的提高，LRP的手術時間、合并癥發(fā)生率及腫瘤控制率與開放手術已無顯著差異LRP對前列腺尖部的切除、 性神經(jīng)保存及尿道吻合 等更具有優(yōu)勢LRP：laparoscopic radical prostatectomyBove P, et al. J Urol J. 2022，35(2):125-137第十八頁，共五十六頁。2022年CSCO年會適應癥與開放性手術相同：

13、腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)T1T2期 PSA20ng/ml Gleason評分7 前列腺重量7，PSA20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者無明顯受益輔助內(nèi)分泌治療Lancet Oncol,2006,7:472.Cancer Prostatic is,2007,10,87第三十頁，共五十六頁。2022年CSCO年會高危前列腺癌可能存在微轉(zhuǎn)移灶，根治術后輔助放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，理論上能使生化和臨床復發(fā)危險降低局部研究顯示聯(lián)合治療能降低PSA復發(fā)率，延長生存時間，但缺乏多中心前瞻性研究的資料，尚無法證實聯(lián)合治療較其他方式更好輔助放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療Long term results of adjuva

14、nt hormonal therapy plus radiotherapy following radical prostatectomy for patients with pT3N0 or pT3N1 prostate cancer .Int J Urol,2004,11:397.第三十一頁，共五十六頁。2022年CSCO年會 外科醫(yī)生應努力降低切緣陽性的發(fā)生率 正確診斷和評價切緣陽性 切緣陽性患者生化復發(fā)、臨床進展可能性增加，影響預后 切緣陽性的輔助治療模式需要進一步探索小 結(jié)第三十二頁，共五十六頁。2022年CSCO年會間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療第三十三頁，共五十六頁。2022年C

15、SCO年會 內(nèi)分泌治療一段時間睪酮降至去勢水平、PSA降至一定水平停止治療，根據(jù)腫瘤開展行下一周期治療，循環(huán)往復。 間斷內(nèi)分泌治療的概念第三十四頁，共五十六頁。2022年CSCO年會主要目的： 延緩前列腺癌細胞由激素依賴性進展到非激 素依賴性的時間，希望延長患者生存期次要目的： 減少內(nèi)分泌治療的副作用 減少治療費用為什么進行間斷性內(nèi)分泌治療第三十五頁，共五十六頁。2022年CSCO年會LUCaP23.12腫瘤模型 1 人前列腺癌細胞移植小鼠 閹割后小鼠的生存期 IHT 組 239天 CHT組 185天Dunning R3327腫瘤模型2 雄激素非依賴前列腺癌細胞移植于大鼠 乙烯雌酚治療大鼠生存

16、期 IHT 組 359天 CHT組 331天1、Russo P, et al. Cancer Res. 1987;47:5967-5971 2、 Buhler KR, et al. Prostate, 2000,43;63-68 IHT: 間歇內(nèi)分泌治療 CHT: 持續(xù)內(nèi)分泌治療間斷內(nèi)分泌治療的動物模型研究第三十六頁，共五十六頁。間歇與持續(xù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機對照研究研究對象：766例局部晚期或轉(zhuǎn)移前列腺癌患者治療方法： 所有患者均接受3個月的誘導治療 626例PSA下降4ng/ml或低于初始水平80% 的患者被隨機分為ITH和CTH組 兩組患者繼續(xù)使用最大雄激素阻斷治療Fernando E,

17、 et al. Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group Eur Urol. 2022，55(6):1269-1277. 第三十七頁，共五十六頁。間歇與持續(xù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機對照研究研究結(jié)果：IHT組與CHT組分別有127及107例進展，分別有170及169例死亡，兩組的進展率及生存率統(tǒng)計學無顯著差異

18、(p=0.11及p=0.21)IHT組因腫瘤死亡的患者多于CHT組分別為106及84例) CHT組因心血管死亡患者多于IHT組分別為52及41例)IHT組患者的性功能障礙低于CHT組研究結(jié)論： 間斷內(nèi)分泌治療不降低患者的生存率，但患者的生活質(zhì)量相對較高，節(jié)約治療費用，應作為常規(guī)治療Fernando E, et al. Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study of the South

19、European Uroncological Group Eur Urol. 2022，55(6):1269-1277. 第三十八頁，共五十六頁。2022年CSCO年會停止治療的標準不統(tǒng)一 PSA0.2ng/ml、PSA4ng/ml、PSA升至10-20ng/ml、PSA20ng/ml、PSA升至治療前的1/2高危前列腺癌患者治療間歇期腫瘤是否會進展與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比是否可延長患者生存期間斷內(nèi)分泌治療治療存在的問題第三十九頁，共五十六頁。2022年CSCO年會間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比： 患者的生存率無顯著差異 生活質(zhì)量更好 治療費用更低 停藥及重新治療的標準尚待研究 高?；颊呤欠窨?/p>

20、接受間斷內(nèi)分泌治療小 結(jié)第四十頁，共五十六頁。2022年CSCO年會激素難治性前列腺癌的治療進展第四十一頁，共五十六頁。2022年CSCO年會AIPC ：androgen-independent prostate cancerHRPC ：hormone refractory prostate cancer前列腺癌細胞最終幾乎都喪失對激素治療的敏感性 激素非依賴性前列腺癌(AIPC)激素難治性前列腺癌(HRPC)激素非依賴性前列腺癌平均16個月一線激素治療二線激素治療前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸第四十二頁，共五十六頁。2022年CSCO年會HRPC的診斷須具備以下幾個方面： 血清睪酮值為去勢水平 間

21、隔2周連續(xù)3次PSA升高 抗雄激素撤退治療4周以上 二線內(nèi)分泌治療期間PSA進展 骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變進展激素難治性前列腺癌的診斷標準第四十三頁，共五十六頁。2022年CSCO年會以內(nèi)分泌治療為根底的綜合治療內(nèi)分泌治療應用LHRH或睪丸切除，確保血睪酮維持于去勢水平化療泰索帝、米托蒽醌生物學治療及其它治療生物靶向治療、腫瘤疫苗激素難治性前列腺癌的治療第四十四頁，共五十六頁。2022年CSCO年會激素難治性前列腺癌的化療1、Tannock et al. N Engl J Med. 2004. 2、Petrylak et al. N Engl J Med. 2004. 一線化療方案：以泰索帝為基礎的

22、聯(lián)合化療方案TAX327 臨床試驗1SWOG99-16 臨床試驗2二線化療方案：米托蒽醌三線化療方案：吉西他濱 延長患者生存期2-2.5個月第四十五頁，共五十六頁。腫瘤疫苗治療激素難治性前列腺癌 PAP具有高度的前列腺組織特異性 將PAP基因與GM-CSF基因融合 轉(zhuǎn)錄出高免疫原性融合蛋白PAP2024 自體樹突細胞負載PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015) 將腫瘤疫苗接種于患者PAP: 前列腺酸性磷酸酶GM-CSF: 粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子第四十六頁，共五十六頁。2022年CSCO年會Small. Presented at 2006 ASCO MeetingPro

23、vengeTMAPC8015的作用機理第四十七頁，共五十六頁。2022年CSCO年會APC8015治療HRPC的期臨床試驗(D9910與撫慰劑相比，APC8015延長患者生存期3.9個月Small. Presented at 2006 ASCO Meeting第四十八頁，共五十六頁。2022年CSCO年會APC8015治療HRPC的期臨床試驗(D9910毒副反響較輕，所有患者均可良好耐受治療第四十九頁，共五十六頁。2022年CSCO年會2022年5月美國FDA批準了Provenge用于激素難治性前列腺癌的臨床治療為HRPC提供了一種新的治療方法，療效較傳統(tǒng)的療法有所提高，副作用明顯降低成為人類第一個用于臨床治療的腫瘤疫苗APC8015治療激素難治性前列腺癌第五十頁，共五十六頁。2022年CSCO年會治療靶點靶向藥物臨床試驗療效評價內(nèi)皮素受體ABT-627(AtrasentanTM)-降低臨床進展率生長因子受體Trastuzumab(HerceptinTM)2C4（PertuzumabTM）/無顯