如何提高ERCP器械應(yīng)用的安全性

1、如何進步ERCP器械應(yīng)用的平安性【關(guān)鍵詞】erp;平安性內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(erp)是一種針對胰膽管病變及其相關(guān)病變的影像學(xué)診斷手段。隨著該項技術(shù)的日益成熟，并附著塑料支架、乳頭括約肌切開術(shù)(est)與取石術(shù)、碎石術(shù)、鼻膽管引流術(shù)(enbd)以及金屬支架等相關(guān)治療技術(shù)的應(yīng)用，使得erp已由原來狹義的診斷概念開展成為包含十二指腸鏡下對膽胰管及其相關(guān)疾病進展治療的廣義的erp概念，并隨著治療技術(shù)的不斷完善和其他診斷手段，如t、rp、內(nèi)鏡超聲檢查(eus)及超聲造影等技術(shù)的開展，治療性erp已成為其主要的含義，單純診斷性erp的比例越來越少，而由其他影像學(xué)診斷手段所替代。經(jīng)過35年的開展，erp技

2、術(shù)已經(jīng)成熟，并已成為許多醫(yī)療單位常用的診斷與治療手段。但是其技術(shù)難度仍然較大，與操作者的理論與操作技術(shù)程度親密相關(guān)。其操作的精細(xì)度要求很高，與其他內(nèi)鏡操作相比erp仍是較難的內(nèi)鏡技術(shù)，同時并發(fā)癥發(fā)生率也較高，雖然并發(fā)癥的發(fā)生并非完全由醫(yī)生控制，但在操作中進步器械應(yīng)用的平安性，就可大大降低并發(fā)癥1，2。1導(dǎo)絲導(dǎo)絲自導(dǎo)管頭端伸出很短的時候，導(dǎo)絲頭較硬，也會造成組織損傷，導(dǎo)絲插入有阻力時，不要過分用力。在膽道胰管中，導(dǎo)絲拉出有阻力時，不能大力回拉，防止造成黃斑馬導(dǎo)絲頭脫落，應(yīng)稍回退導(dǎo)管后再拔出導(dǎo)絲3,4。2細(xì)胞刷細(xì)胞刷自導(dǎo)管內(nèi)推出的方向和導(dǎo)絲的方向不一致，導(dǎo)管沿導(dǎo)絲越過狹窄段將刷子推出后回拉導(dǎo)管，細(xì)

3、胞刷到狹窄段再進出導(dǎo)管，刷檢完成后把細(xì)胞刷回拉至導(dǎo)管內(nèi)退出。制止在狹窄遠(yuǎn)端或狹窄段內(nèi)推出細(xì)胞刷，易造成膽管損傷，甚至穿孔。3十二指腸乳頭切開刀行est時，刀絲與組織接觸長度一定要適當(dāng)，要有效接觸，太短易產(chǎn)生電弧，對周圍組織損傷較大;太長，電阻值大，電凝電切時間長，也對組織損傷大。膽管切開十二指腸乳頭11點至12點位置，胰管切開十二指腸乳頭12點至1點位置。切開大小以十二指腸乳頭開口至隆起根部為標(biāo)記。切開刀刀絲材質(zhì)不同，所需電凝電切電流大小不同;十二指腸乳頭纖維化程度、炎癥及水腫程度不同，電阻值也不同，所以也應(yīng)根據(jù)切開效果，調(diào)整電凝電切指數(shù)，防止無效切開5,6。4取石網(wǎng)籃不同的結(jié)石出網(wǎng)籃的位置不

4、同，防止結(jié)石嵌頓于十二指腸乳頭壺腹部，或?qū)⒔Y(jié)石頂入肝內(nèi)膽管。膽總管下段的結(jié)石，在結(jié)石下方出網(wǎng)籃，目的是讓結(jié)石向上挪動，為網(wǎng)籃翻開提供足夠的空間;膽總管中上段結(jié)石，在結(jié)石旁出網(wǎng)籃，結(jié)石在原位套入網(wǎng)籃;肝總管結(jié)石，取石網(wǎng)籃越過結(jié)石后，在結(jié)石上放出網(wǎng)籃，防止出網(wǎng)籃時將結(jié)石頂入肝內(nèi)膽管;肝外膽管多發(fā)結(jié)石，從膽總管遠(yuǎn)端至近端，分別取石，防止套入多塊結(jié)石使取石困難或造成結(jié)石嵌頓。一旦結(jié)石嵌頓不能取出時，可及時碎石6。5碎石網(wǎng)籃碎石網(wǎng)籃套入結(jié)石后，應(yīng)在肝外膽管中上段碎石，因為這樣位于膽管內(nèi)碎石導(dǎo)管較長，可以彎曲，力量的傳遞是向下的，比擬平安。假設(shè)在肝外膽管下段碎石，碎石網(wǎng)籃外套管隨著碎石會逐漸變直，易引發(fā)膽

5、管損傷甚至穿孔。6應(yīng)急碎石器將取石網(wǎng)籃于近手柄處剪斷后退出內(nèi)鏡，將碎石金屬套管沿網(wǎng)籃推入時，防止損傷胃腸道黏膜;防止類似于短鏡身狀態(tài)下碎石，推進碎石金屬套管至“長鏡身，套管頭端與十二指腸壁垂直對著十二指腸乳頭開口并進入膽道內(nèi)再進展碎石，這樣可防止碎石時造成牽拉引起開口部位損傷，甚至穿孔。7塑料支架要選擇長度適宜的支架(支架外包裝標(biāo)記的長度是雙側(cè)翼之間的長度。常用測量放置支架長度方法是自狹窄近端至十二指腸乳頭開口長度加12為所需支架長度)。塑料支架近端側(cè)翼要超過狹窄近端，以防止支架向膽管外移位、脫落，或是尾端頂在十二指腸壁造成損傷甚至穿孔;支架置入過程中，操作者要注意觀察內(nèi)鏡下列圖像，防止將支架

6、尾段頂入膽管內(nèi)，助手注意觀察x線透視圖像，在操作者推進支架時，同步回拉內(nèi)套管，防止內(nèi)套管頂入肝內(nèi)膽管近端使支架置入困難，或因內(nèi)套管拉出過快，造成支架置入失敗;支架置入后，先回退內(nèi)套管，觀察支架位置及長短無誤后再撤出導(dǎo)絲，如有異?？山?jīng)導(dǎo)絲取出支架并保存導(dǎo)絲，可防止再次選擇性插管。8金屬支架梗阻段長度+近端2+遠(yuǎn)端2=金屬支架長度。假如支架尾端距十二指腸乳頭部開口小于2那么應(yīng)將支架尾端放置于十二指腸乳頭外，金屬支架長度應(yīng)為梗阻近端2至十二指腸乳頭開口外17。注意可回縮支架的回縮經(jīng)，不同的金屬支架在輸送導(dǎo)管內(nèi)的長度與支架釋放后的長度不同。支架釋放前要定位準(zhǔn)確;釋放支架時助手回拉外套管時，操作者同步回

7、退外套管，否那么會將支架推入異常位置;網(wǎng)狀編織金屬支架局部釋放后可回退，膽管不擴張時很難推進，回退時助手要同時固定輸送內(nèi)外套管，否那么易使外套管滑脫釋放支架;支架釋放后觀察支架置入滿意后再將內(nèi)套管及導(dǎo)絲撤出，如不滿意那么留下置導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲做下一步處理。支架后期再阻塞時要換或再置入支架。9鼻膽管enbd可對膽管進展有效的引流，預(yù)防和治療一些erp診療后并發(fā)癥，應(yīng)注意以下問題：鼻膽管可導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血，重度食管靜脈曲張制止行enbd;鼻膽管脫落，退鏡時鼻膽管順應(yīng)胃腸道路走行，尤其是防止十二指腸內(nèi)導(dǎo)管過長，鼻外固定時應(yīng)盤于耳部，防止直接牽拉出導(dǎo)管;放置豬尾型鼻膽管時外部牽拉導(dǎo)管壓迫易致十二指

8、腸上角潰瘍;鼻膽管于鼻外固定不當(dāng)可致鼻黏膜潰瘍;enbd管于咽部打折時致引流不暢，將導(dǎo)管自鼻腔導(dǎo)出后，可順利自導(dǎo)管內(nèi)抽出膽汁，或順利注入造影劑(注意當(dāng)不需再次膽管顯影時，注入少量造影劑)?？傊谶M展erp診斷及治療前應(yīng)做好患者術(shù)前準(zhǔn)備，全面理解患者全身情況，在erp操作前預(yù)先設(shè)計好診斷治療方案，做好器械準(zhǔn)備，操作過程中對每一步驟精心操作，嚴(yán)格遵守操作標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生8,10，并及時發(fā)現(xiàn)和正確處理并發(fā)癥，使erp術(shù)后并發(fā)癥降低至最低，并使出現(xiàn)的并發(fā)癥得到及時有效治療，防止嚴(yán)重后果發(fā)生，使廣闊膽胰疾病患者更多地受益于erp診治?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1henyk,hkb,atkinxjl,etal.

9、effiayfdilfenainthepreventinfpst-erppanreatitisinpredinantlyhighriskpatients:arandizedduble-bindprspetivetrial.gastrintestends,2022,66:1126-1132.2ahnked,henyk,antillnr,etal.aprspetivestudyfpliatinsfendspiretrgradehlangipanreatgraphyandendspiultrasundinanabulatryendspyenter.lingastrenterlhepatl,2022,

10、4:924-930.3王書智，胡冰.導(dǎo)絲在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管操作中應(yīng)用技巧的討論.中華消化內(nèi)鏡雜志，2022，21：39-40.4唐采白，胡兵，郭召君.導(dǎo)絲技術(shù)在erp操作中的應(yīng)用技巧.世界華人消化雜志，2022，14：1027-1029.5陳幼祥，呂農(nóng)華，徐萍，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)的早期并發(fā)癥分析.中華消化內(nèi)鏡雜志，2022，23：297-298.6張澍田，冀明，于中麟.erp技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化要領(lǐng).中華消化內(nèi)鏡雜志，2022，26：337-338.7李文.如何進步erp操作的平安性.中華消化內(nèi)鏡雜志，2022，26：393-396.8freeanl.adverseutesfendspiretrgra