第九次課-腹部

1、腹部評估 1學(xué)習(xí)目標(biāo) learning objectives 掌握腹部視診、聽診、叩診、觸診的檢查項目及各項目的檢查方法、正常表現(xiàn)、常見體征及其臨床意義 熟悉腹部的體表標(biāo)志、分區(qū)及各區(qū)與腹腔臟器的對應(yīng)關(guān)系 2學(xué)習(xí)內(nèi)容 Contents一、腹部的體表標(biāo)志和內(nèi)容二、腹部評估的方法 （一）視診 （二）聽診 （三）叩診 （四）觸診3一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)體表標(biāo)志髂前上棘恥骨聯(lián)合上緣腹直肌外緣腹上角肋弓下緣臍4一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)腹部四區(qū)分法左上腹左下腹右上腹右下腹5一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)腹部九區(qū)分法左上腹部 (左季肋部)左側(cè)腹部 (左腰部)右上腹部 (右季肋部)左下腹部 (左髂部)上腹部右側(cè)腹

2、部 (右腰部)右下腹部 (右髂部)中腹部(臍部)下腹部6二、腹部評估方法 注意點(diǎn) 腹部檢查按 順序進(jìn)行。 腹部檢查以觸診最為重要。視聽叩觸7（一） 腹 部 視 診2、評 估 內(nèi) 容 腹部外形 腹部呼吸運(yùn)動 腹壁靜脈 胃腸型和蠕動波 腹壁其他情況1、視 診 方 法 腹部視診時，被檢查者應(yīng)采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，護(hù)士站立于患者右側(cè)，按一定順序自上而下全面觀察。有時為了查出細(xì)小隆起或蠕動波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。8腹部外形正 常：1、平坦正常成人 平臥時2、飽滿肥胖者、 小兒3、低平消瘦者、 老年人 9腹部外形-異常1.全腹膨隆彌漫性全腹膨隆 腹部呈球形或扁

3、圓形（1）腹腔積液腹水（ascites）大量積液蛙腹（frog belly）肝硬化門脈高壓心力衰竭縮窄性心包炎腹膜轉(zhuǎn)移癌（肝癌、卵巢癌）腎病綜合征胰源性腹水結(jié)核性腹膜炎10（2）腹內(nèi)積氣大量積氣腹部呈球形胃腸道內(nèi)積氣腸梗阻或腸麻痹腹腔內(nèi)積氣氣腹（pneumoperitoneum） 胃腸穿孔 治療性人工氣腹（3）腹內(nèi)巨大包塊 足月妊娠 巨大卵巢囊腫 畸胎瘤腹圍測量：皮尺經(jīng)臍繞腹一周112.局部膨隆局限性膨隆多見于：臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、 炎性包塊、腹壁腫物、疝上腹部：肝左葉腫大、胃癌、胰腺腫瘤右上腹；肝腫大、膽囊腫大、結(jié)腸腫瘤左上腹：脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤腰部膨?。憾嗄夷I、腎積水、腎上腺瘤臍部膨隆：

4、臍疝、腹部炎癥性包塊下腹部：增大子宮（妊娠、肌瘤）、膀胱右下腹：闌尾周圍膿腫左下腹：降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤，糞塊。12 有時局部膨隆是由于腹壁上的腫塊（如皮下脂肪瘤、結(jié)核性膿腫）而非腹內(nèi)原因鑒別方法：囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。13局部膨隆近圓形者 多為囊腫，腫瘤 炎性包塊呈長形者 多為腸管病變?nèi)缒c梗阻、 腸套疊、巨結(jié)腸癥膨隆有波動 可能是動脈瘤，亦可能是動脈瘤上面的臟器或腫塊傳導(dǎo)波動。膨隆隨體位變動明顯移位 可能為游走的臟器（腎 脾）、帶蒂腫物（卵巢囊腫）、腸系膜上的腫塊。14（二）腹部凹陷 仰臥位時前腹壁明顯低于

5、肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷（abdominal retraction）凹陷亦分全腹和局部，1.全腹凹陷：見于消瘦和脫水者， 舟狀腹（scaphoid abdomen）見于惡病質(zhì)，如消耗性疾病晚期結(jié)核病、惡性腫瘤、神經(jīng)性厭食、腺垂體功能減退及晚期甲狀腺功能亢進(jìn)患者。2.局部凹陷 較少見。多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致，患者立位或加大腹壓時凹陷更明顯。152. 呼吸運(yùn)動正常： 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主腹式呼吸減弱：腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔 內(nèi)巨大腫物、妊娠腹式呼吸消失：見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增強(qiáng)：癔癥性呼吸或大量胸腔積液。163. 腹壁靜脈 （1

6、）評估內(nèi)容 是否明顯可見 有無擴(kuò)張及迂曲（3）腹壁靜脈曲張（abdominal wall varicosis) 腹部靜脈血流方向：臍水平以上自下而上 臍水平以下自上而下（2）正常腹壁靜脈門靜脈高壓下腔靜脈回流受阻上腔靜脈回流受阻鑒別方法： 腹壁靜脈曲張分布 血流方向：如何判斷？ 水母頭狀(caput emdusea):門靜脈高壓 病因 1718194、胃腸型蠕動波 胃型腸型 蠕動波：正蠕動波 逆蠕動波 腸蠕動波 小腸梗阻 遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻 205、腹壁其他情況1. 皮疹 充血性或出血性皮疹常出現(xiàn)在發(fā)疹性高熱疾病或某些傳染性疾病如：麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、藥物過敏 紫癜 、蕁麻疹可能是過敏性疾病全身

7、表現(xiàn)得一部分。2. 色素 皮膚皺褶處有褐色色素沉著，可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退。 左腰部皮膚呈藍(lán)色，為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下所致，稱Grey-Turner征 （見于急性出血壞死型胰腺炎） 臍周圍或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)，為腹腔內(nèi)大出血的征象，稱Cullen征（見于宮外孕破裂或急性出血性壞死型胰腺炎）213. 腹紋 多分布在下腹部或左右下腹部 白紋 ：為腹部真皮結(jié)締組織因張力增高斷裂所致，呈銀白色。見于肥胖或經(jīng)產(chǎn)婦。 紫紋：糖皮質(zhì)激素增多，蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，皮下脂肪膨脹，導(dǎo)致皮膚變薄，真皮層結(jié)締組織斷裂，皮下毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，紅細(xì)胞增多，顧條紋呈紫色。4. 瘢痕 多為外傷、手術(shù)、皮膚感染的痕跡。 5

8、. 疝 腹部疝分為（腹內(nèi)疝 、腹外疝 ），為腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。 臍疝 、 白線疝 （腹直肌兩側(cè)閉合不全） 、切口疝、 股疝、 腹股溝疝6. 臍部 分泌物呈漿液性或膿性，有臭味，多為炎癥所致 呈水樣，有尿味，為臍尿管閉合不全的征象 臍部潰爛，如呈堅硬，固定而突出多為癌腫所致。7. 上腹部波動 右心室增大、腹主動脈波動22（二） 腹 部 聽 診2、評估內(nèi)容 腸鳴音 振水音 血管雜音 摩擦音（補(bǔ)充）1、全腹均聽診 特別是上腹部、臍周、右下腹等 妊娠5個月以上婦女可在臍下方聽到胎心音231、腸鳴音 腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動, 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（

9、氣過水聲）稱為腸鳴音（gurgling sound）。正常腸鳴音每分鐘45次。腸鳴音活躍 腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上如急性胃腸炎等腸鳴音亢進(jìn) 腸鳴音響亮、亢進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱 腸鳴音次數(shù)減少或35分鐘一次如低血鉀腸鳴音消失 聽不到腸鳴音如麻痹性腸梗阻2425振水音(succussion splash)（1）概念（2）聽診方法（3）正常現(xiàn)象（4）異?，F(xiàn)象及臨床意義空腹或餐后6-8小時仍聞及振水音(幽門梗阻、胃擴(kuò)張)263、血管雜音分動脈性和靜脈性雜音動脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)，腹中部收縮期吹風(fēng)樣雜音，見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。左右上腹部收縮期吹風(fēng)樣雜音，見于腎動脈狹窄。靜脈性雜

10、音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)建立。27284、摩擦音（補(bǔ)充） 在脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜等情況下，可于深吸氣時聽到摩擦音（friction sound)，嚴(yán)重時觸診亦有摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時，亦可在腹壁聽到摩擦音。29（三） 腹 部 叩 診2、評 估 內(nèi) 容 腹腔臟器大小、位置及有無叩擊痛 胃腸道充氣情況 腹腔內(nèi)有無積氣、積液和異常腫塊1、評 估 方 法 * 直接叩診法 * 間接叩診法 3031321、腹部叩診音 正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位， 增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位及兩側(cè)腹部近

11、腰肌處叩診為濁音。332、肝及膽囊叩診 用叩診法定肝上界時，一般沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。又稱肝相對濁音界，再向下叩12肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對濁音界。（肺下界）3435 肝下界叩診 36正常肝臟叩診大小 肝上界為右鎖骨中線上第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約911cm；在右腋中線上肝上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上其上界為第10肋間。 37肝濁音界擴(kuò)大 肝癌、肝膿腫、 肝炎、肝淤血、 多囊肝等。肝濁音界縮小 急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等肝濁音界消失 代之鼓音，為急性胃腸穿孔的體征

12、。肝區(qū)叩擊痛 肝炎、肝膿腫。膽囊叩擊痛 膽囊炎38393、胃泡鼓音區(qū) 胃泡鼓音區(qū)（traube區(qū)）位于左前胸下部，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。大小受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。 正常成人胃泡鼓音區(qū)長徑為5-13cm(9.5cm）,寬徑2.7-10cm（6cm） 該區(qū)域明顯縮小或消失：見于中重度脾腫大，左側(cè)胸腔積液，心包積液，急性胃擴(kuò)張或溺水患者。 40414、脾叩診 脾濁音區(qū)叩診采用輕扣法，在左腋中線上進(jìn)行。正常人在左腋中線第911肋間可叩到脾濁音區(qū)，其長度約為47cm前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于各種原因所致脾腫大。

13、脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張等42435、移動性濁音 腹腔內(nèi)有較多的液體存留時，因重力關(guān)系，液體多潴積于腹腔內(nèi)的低處，在此扣診呈濁音移動性濁音是發(fā)現(xiàn)腹腔有無積液的重要檢查方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。44454647濁音區(qū)仰臥位側(cè)臥位 移動性濁音48易誤診為腹水原因及鑒別：巨大卵巢囊腫鑒別要點(diǎn)（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時在腹中部，鼓音 區(qū)在腹部兩側(cè)。（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不呈移動性；49506、肋脊角（腎臟）叩診 用于檢查腎臟病變。檢查時，患者采取坐位或側(cè)臥位，護(hù)士用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎

14、、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。51527、膀胱叩診 膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，膀胱空虛時，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。53（四） 腹 部 觸 診1、體 位： 患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。護(hù)士位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。2、順 序： 從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，由淺入深，仔細(xì)觸診。54（四） 腹 部 觸 診3、方 法： 右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動觸摸。4、注 意

15、： 觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。手掌溫暖，動作輕柔。55（四） 腹 部 觸 診5、評估內(nèi)容全腹觸診 腹壁緊張度 壓痛及反跳痛 腹部包塊臟器觸診 臟器大小 質(zhì)地 表面狀態(tài)及邊緣 有無壓痛6、步 驟： 先行淺觸診（下壓約1cm）用于發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張度、表淺壓痛、腫塊、搏動或腹壁上的腫物等。 然后行深觸診（下壓約 2cm,有時可達(dá)4-5cm）了解腹腔內(nèi)臟器官情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物。561. 腹壁緊張度 腹壁柔軟（2）異常腹壁緊張度增加全腹緊張度增加局部腹壁緊張度增加腹壁緊張度減弱（1）正常板狀腹揉面感腹膜炎癥刺激引起腹肌痙攣572、壓痛及反跳痛壓 痛（

16、tenderness）由淺入深觸壓腹部引起的疼痛病因：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血等）58特殊壓痛點(diǎn)：闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)） 臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處膽囊壓痛點(diǎn) 右鎖骨中線與肋緣交界處59反跳痛（rebound tenderness）檢查者的手指在觸診壓痛處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手指迅速抬起，患者感覺疼痛驟然加劇，并伴有痛苦表情或呻吟。臨床意義：腹膜壁層受炎癥累及的征象腹膜刺激征（peritoneal irritation sign） 腹痛伴腹肌緊張(板狀腹)、壓痛及反跳痛并存603. 肝臟觸診（1）觸診方法（2）評估內(nèi)容 單手觸診法 雙手觸診法大

17、小質(zhì)地表面狀態(tài)邊緣壓痛軟、韌、硬（3）正常肝臟61正常肝臟 右鎖骨中線肋緣下1cm 劍突下1cm，肝上界正?；蛏撸焊未?質(zhì)地韌：見于肝炎、肝淤血、脂肪肝 質(zhì)地硬：見于肝癌、肝硬化 表面光滑、邊緣圓鈍：見于肝淤血、脂肪肝 表面呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不整齊：見于肝癌 有壓痛：見于肝炎、肝淤血、肝膿腫63肝臟觸診644. 膽囊觸診 輕度腫大伴炎癥： 不能觸及，而Murphy征（+）（）正常 明顯腫大： 右肋下腹直肌外緣處觸及（1）觸診方法 單手觸診法 Murphy征檢查法（）異常 65Murphy征檢查方法 Murphy征（+） 膽囊觸診時，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱Murphy征。665、脾臟觸診 仰臥位雙手觸診法67 右側(cè)臥位雙手觸診法68第線（測量）（甲乙線）第線（測量）（甲丙線）第線（測量）（丁戊線）69脾 腫 大分為輕、中、高三度深吸氣時，脾緣不超過肋下3cm為輕度腫大；超過3cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。70左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別：1.增大的左腎 2.腫大的肝左葉3.胰腺尾部