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1、PAGE 2PAGE 5首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院中青年學(xué)科骨干出國(guó)研修申請(qǐng)表姓 名： 科 室： 填表日期： 北京朝陽(yáng)醫(yī)院人才工作領(lǐng)導(dǎo)小組 一、基本情況姓 名性 別出生年月學(xué)歷/學(xué)位 從事專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)掌握何種外語(yǔ)外語(yǔ)水平行政職務(wù)電子信箱聯(lián)系電話申請(qǐng)學(xué)習(xí)期限6個(gè)月 1年 擬研修方向擬前往學(xué)校（院）二、個(gè)人簡(jiǎn)歷個(gè)人簡(jiǎn)歷自何年月至何年月學(xué)習(xí)、工作單位任職三、近五年工作情況1. 醫(yī)療臨 床 工 作 情 況承擔(dān)臨床工作情況病區(qū)組長(zhǎng)治療組長(zhǎng)普通醫(yī)師管理床位數(shù)（張）管理住院病人數(shù)（人次/年）門(mén)診病人數(shù)（人次/年）外科手術(shù)數(shù)（臺(tái)次/年）；內(nèi)科診療操作數(shù)（例次/年）主持例行查房（次/年）近5年來(lái)開(kāi)展/參與

2、的新技術(shù)新業(yè)務(wù)名稱(chēng)是否積極配合醫(yī)院醫(yī)療工作安排有無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、事故2.教學(xué) （各項(xiàng)需按照教育處記錄內(nèi)容填寫(xiě)）教學(xué)情況教學(xué)內(nèi)容教學(xué)方式（課堂講授、帶實(shí)習(xí)、帶見(jiàn)習(xí)）學(xué)時(shí)/人數(shù)起止時(shí)間學(xué)生評(píng)價(jià)3. 科研 3.1課題情況課 題 名 稱(chēng)經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元)起止年月課題組排名課題來(lái)源3.2 論著或?qū)Ｖ蛱?hào)論著或?qū)ＶQ(chēng)出版年月出版社或期刊名稱(chēng)排名論著是否SCI、EI、ISTP收錄；影響因子（IF）4.獲獎(jiǎng)情況（包括工作中獲得的各種獎(jiǎng)勵(lì)或先進(jìn)稱(chēng)號(hào)）序號(hào)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱(chēng)等 級(jí)排名備注四、所在科室推薦意見(jiàn)科室核心小組討論意見(jiàn)：科室是否給予經(jīng)費(fèi)匹配： 是 否匹 配 金 額： 元 科室主任（簽字） 年 月 日五、醫(yī)院審批意

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