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1、 護理文書書寫基本規(guī)范及要求 護理部 梅迎雪主要內(nèi)容一、護理文書的種類二、護理文書書寫的基本要求三、各種護理文書的書寫規(guī)范及常見問題 體溫單 護理記錄單 出入量記錄單 醫(yī)囑單 手術(shù)病人交接記錄單 轉(zhuǎn)科護理交接記錄單 病室交班報告（責任護士交接班記錄） 護理病歷 護理文書的種類應(yīng)當客觀、準確、及時、真實、完整，一律使用藍黑、碳素墨水筆或紅鋼筆書寫；一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。書寫的基本要求應(yīng)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確； 護理文書應(yīng)在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成。書寫的基本要求書寫過程中出

2、現(xiàn)錯誤時，用原色雙橫線 劃在錯字上，當時修改的文字在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫;之后修改的用紅墨水筆在雙橫線上方書寫。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫的基本要求由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢簽署全名，蓋章無效；實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名。簽名方式：帶教老師/被帶教者;進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。 書寫權(quán)限患者有藥物過敏史，應(yīng)標明；擅自外出或拒測監(jiān)測者要標明；出入量、血壓、體重按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄 ；大小便以24小時為單位記錄；數(shù)字不用書寫計量單位；出現(xiàn)錯誤時應(yīng)

3、重新書寫。體溫單書寫基本要求體溫的繪制，腋溫用，相鄰的兩次間的體溫用藍色實線相連；每小格0.2 ；體溫、脈搏、呼吸的測量次數(shù)，除醫(yī)囑要求外，應(yīng)按常規(guī)執(zhí)行；體溫的繪制方法物理或藥物降溫者：半小時后復(fù)測體溫，劃在降溫前同一格內(nèi)，用紅圈“”表示，并用紅色虛線與降溫前的相連。體溫不升者：在線處用藍黑墨水筆劃一藍點“” 并在藍點處劃一箭頭“”表示，長度不超過小格，符號頂端于相鄰溫度相連。體溫的繪制方法新入： 2次/日，連測3天；正常改為1次/日；手術(shù)： 4次/日，連測3天，不包括手術(shù)當天，正常改為1次/日；病危： 6次/日，連測3天，滿3天且正常改為1次/日；一般患者：每天常規(guī)測體溫1次；T37.5 3

4、9 ：4次/日； 39 ：6次/日，直至體溫正常3天后改為1次/日。 體溫的監(jiān)測要求脈搏的繪制方法以紅“”表示，相鄰脈搏之間以紅色實線相連。脈搏和體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃；脈搏短絀時，心率以紅 表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線相連。長期醫(yī)囑單書寫要求是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上內(nèi)容包括日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名護士處理和停止醫(yī)囑，核對并簽名長期醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期給藥、治療后的記錄，楣欄填寫完整，無漏項。需每日兩人以上核對。每項醫(yī)囑執(zhí)行護士和執(zhí)行時間簽名應(yīng)及時、清晰

5、、真實、準確。因特殊情況未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅筆標明醫(yī)囑執(zhí)行單保存完整，無遺漏長期醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)生根據(jù)患者病情需要開立的，有效時間在24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑各項醫(yī)囑處理、執(zhí)行、核對護士簽名清晰、真實執(zhí)行時間記錄準確、及時臨時備用醫(yī)囑處理正確藥物過敏試驗結(jié)果記錄正確因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅筆標明臨時醫(yī)囑單書寫要求 醫(yī)囑單常見問題醫(yī)囑開據(jù)的時間與護士執(zhí)行時間不符執(zhí)行時間記錄不準確，先簽名后執(zhí)行 過敏試驗未填結(jié)果，過敏試驗陽性者未用紅筆顯示 (+)執(zhí)行者簽名不及時、漏簽、代簽、錯簽位置、字跡潦草，簽名者未簽全名患者出院后長期醫(yī)囑未停止 護理記錄書寫要求護理記錄分為：一般患者護理記錄危重患者

6、護理記錄 是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。 內(nèi)容包括： 楣欄、記錄日期和時間、意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、病情觀察及護理措施、簽名等。護理記錄內(nèi)容1. 楣欄項目填寫完整、清晰、無漏項；時間記錄準確；記錄與病情相符，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性；記錄頻次符合要求 、內(nèi)容客觀、真實、完整；記錄體現(xiàn)?？谱o理特點；與醫(yī)生記錄相符。 護理記錄書寫基本要求 護理記錄常見問題1.護理記錄不規(guī)范內(nèi)容不完整：有漏項記錄不準確、與醫(yī)生或者其他記錄不一致：年齡、性別、主訴、診斷（左右）、陽性體征記錄時間不及時：首次8h完成頻次不符合要求：手術(shù)、病危錯別字、漏字、標點符號不

7、規(guī)范代簽名2.缺乏連續(xù)性、及時性、完整性上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。前面未記錄，后面突然出現(xiàn)，如壓瘡。出現(xiàn)病情變化未及時準確記錄。光做事不記錄沒有記錄就等于沒做！3.記錄語言不準確或表述不清楚患者神志不清？使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：引流量多、血壓高、尚可等語言描述；涂改過多。尤其是關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字，給人的印象與可信度？一旦發(fā)生糾紛？4.語言表述不恰當 易引起糾紛的語言 ：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。“患者未訴不適”=“患者訴無不適”患者要求回家，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準假。）5.無重

8、點、無意義，缺乏?？苹Ｖ鼗颊甙喟嘤洠骸吧w征平穩(wěn)，持續(xù)低流量氧氣吸入. ”應(yīng)根據(jù)?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)專科性因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血患者突然出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況6.醫(yī)護記錄不相符，或記錄單互相矛盾與其他護理文書記錄不符，如體溫單 “臥床”，護理記錄中“活動自如”； 前后不一致：肢體運動消失，后面正常；記錄患者吸氧，無此醫(yī)囑；醫(yī)囑禁食，記錄指導(dǎo)患者進食.醫(yī)護記錄不一致：死亡時間；醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間相差大。7.主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱等屬主觀描述，應(yīng)寫血壓等的具體數(shù)值；“患者精神異?！?/p>

9、，這是主觀判斷，應(yīng)記錄病人的異常表現(xiàn)；病人的主觀感受，必須注明“患者主訴”病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明） 客觀資料 主觀資料 患者提出不想輸液 “患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不想輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告醫(yī)生，請病人簽字。7.主觀與客觀混淆不清8.編造記錄內(nèi)容主要是責任心不強，未觀察病人自行記錄。例： （1）一位胸腔閉式引流的患者，護理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。 而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。 （2）小夜已把大夜護理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體

10、征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。9.通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題 :（1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到 的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給 處置”的字樣。舉例： （）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理； （）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。10.告知患者或家屬自己做的操作如何記？ (1)（）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生； （）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時翻身1次； (2)（）囑患者家屬給患者進食.飲食； （）指導(dǎo)患者家屬為患者進食.飲食；11.健康教育如何記錄?對常規(guī)的宣教

11、，如入院介紹，環(huán)境介紹，可簡單記錄；對有不安全因素的患者進行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥要執(zhí)行告知程序并記錄；特殊告知項目需讓患者、家屬或法定代理人簽字。12.當搶救記錄未記完，患者家屬 要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦? 立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時之內(nèi)據(jù)實補記，現(xiàn)補記如下：”的字樣，應(yīng)詳細、真實、客觀、準確反應(yīng)搶救過程記錄時間怎么寫？寫實際記錄的時間還是搶救時間？13.與患者發(fā)生糾紛，病歷被強行拿走應(yīng)如何處理 ?及時與醫(yī)院有關(guān)部門聯(lián)系，由醫(yī)院解決或報警，說明情況，由公安部門解決；患者返還病歷時，應(yīng)在有關(guān)管理部門人員審閱無缺損并

12、記錄簽字后接收。50記錄總原則：切記！記錄客觀存在的，不要主觀的記你所做的，做你所記的記錄患者陳述的，寫你觀察到的維持最原始、最新的資料護理交班報告書寫要求眉欄填寫清楚、準確、完整、不得空項備注欄文字精練，交待事項恰當書寫患者動態(tài)項目順序如下：出院 轉(zhuǎn)出 死亡 入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 分娩 病危 病重 其它1、白班除“交班類別”用紅墨水筆書寫外，其它均用藍黑墨水筆書寫。夜班用紅墨水筆書寫。2、每日第一頁楣欄部分須填寫完整，所填寫的數(shù)字不得涂改，也不可用加減號形式表示。當天沒有項目用“0”表示。不得空項。護理交班報告書寫基本要求各班在填寫病人姓名欄時均先用藍黑墨水筆書寫床號，空一格后寫姓名，姓名的下一

13、行用紅墨水筆寫交班類別（如出院、新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重等）。每班交班結(jié)束均需簽全名，對實習(xí)護士書寫的交班報告認真審簽。簽名格式：老師/學(xué)生。護理交班報告書寫基本要求手術(shù)病人交接記錄書寫要求手術(shù)護理記錄用于巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束時完成；楣欄項目填寫完整、清晰，無漏項； 滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識要粘貼；4. 手術(shù)開始前，核對用物及數(shù)量并填寫；手術(shù)中的追加應(yīng)及時清點、核對記錄；術(shù)后，記錄患者的一般情況，如麻醉是否清醒、各種管道等情況；巡回護士和手術(shù)器械護士、接班護士在手術(shù)記錄上簽全名；手術(shù)護理記錄及時歸入患者住院病歷中。手術(shù)病人交接記錄書寫要求出入量記錄內(nèi)容和要求楣欄填寫齊全日間7時至19時用藍筆記錄，19：00小結(jié)1次