胎膜早破時抗菌藥物的合理應用

1、胎膜早破時抗菌藥物的合理應用胎膜早破 (premature rupture of membranes, PROM)是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂 , 胎膜早破在足月前發(fā)生稱為早產(chǎn)胎膜早破(preterm premature rupture ofmembranes, PPROM)。 PPROM是妊娠期常見的并發(fā)癥, 常不可避免地發(fā)展為早產(chǎn)。早產(chǎn)兒由于器官功能發(fā)育尚不成熟, 死亡率較高 , 目前尚不能完全確定胎膜早破的原因,也沒有更確切的方法預測胎膜早破, 因此胎膜早破的治療如預防性抗菌藥物應用、宮縮抑制、皮質類固醇激素應用等的指征及價值是臨床關注的問題, 目的是減少胎膜早破引起的母兒并發(fā)癥。PROM時

2、抗菌藥物應用的必要性PROM 的病因很多 , 感染是引起胎膜早破的一個重要原因。感染的因素包括陰道分泌物感染 , 孕婦全身其他系統(tǒng)感染 , 較常見如呼吸道感染、泌尿道感染等。與生殖道感染有關的病原體種類較多 , 包括 G-桿菌、厭氧菌、蒼白螺旋體、淋菌、衣原體、支原體、陰道外陰的 B 族鏈球菌、陰道毛滴蟲等。泌尿系統(tǒng)感染如伴有菌尿癥或腎盂腎炎 , 研究證實常存在細菌性陰道病 , 衣原體、擬桿菌、陰道毛滴蟲的感染的孕婦發(fā)生胎膜早破的可能性大。破膜后這些病原體的上行感染增加了母兒感染的機會。足月胎膜早破常常是臨產(chǎn)的先兆,90%的孕婦在 24h 內(nèi)臨產(chǎn)。破膜12h 后給予抗菌藥物預防治療 , 其短期

3、目標是治療亞臨床的宮內(nèi)感染并阻止破膜后陰道菌的上行感染。如宮頸未成熟, 應予促宮頸成熟治療, 未能誘發(fā)臨產(chǎn)者 , 可用催產(chǎn)素引產(chǎn) , 以減少產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染及新生兒感染。PPROM 對母兒影響較大 , 約 80%在 1 周內(nèi)分娩 , 是早產(chǎn)的主要原因。 破膜后胎兒發(fā)育不良、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、肺炎、肺發(fā)育不良及慢性肺部疾病發(fā)生率增高 , 使圍生兒病率及病死率增高。 PPROM發(fā)生時存在的亞臨床感染使孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎及產(chǎn)褥病率增加。絨毛膜羊膜感染后致病菌的代謝產(chǎn)物激活巨噬細胞、絨毛細胞產(chǎn)生的 IL-6 、 TNF-等細胞因子 , 刺激子宮內(nèi)膜促進前列腺素

4、合成 , 又可誘發(fā)宮縮發(fā)生早產(chǎn)。 這些因素使多數(shù)學者認為預防性抗菌藥物應用是必要的?？咕幬镏委煹膬r值疑為 PPROM時臨床醫(yī)師應首先確定是否胎膜早破 , 然后根據(jù)孕齡、 是否臨產(chǎn)、 有無引起感染的危險因素等給予初步評估 , 以便給予相應處理。 與感染有關的體征常常有孕婦體溫升高、脈搏增快、羊水異味、子宮壓痛、胎心增快等。實驗室檢查孕婦WBC升高 , 多核白細胞分類增高 ,C 反應蛋白 0?02g/L, 羊水細菌培養(yǎng)陽性等。評估的目的是確定治療措施。對于 PPROM預防性應用抗生素的研究仍有爭議。一些對照研究結果顯示, 預防性應用抗菌藥物配合宮縮抑制劑盡管延長了妊娠天數(shù), 但圍生兒病率和產(chǎn)婦感

5、染率與對照組比較 , 無明顯改善。 McGregor 等 1 對 55 例 PPROM孕婦以隨機雙盲法研究應用紅霉素治療結果 , 孕周 2334 周治療組孕期有明顯延長 , 孕期延長至少 10 天者與對照組比較差別有顯著性意義 (48.2%vs18.5%,P=0.04),50% 孕 28 32 周用紅霉素產(chǎn)婦在繼續(xù)妊娠 13 天后分娩 , 而 50%安慰劑組在 4 天內(nèi)分娩 , 但產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、新生兒感染率兩組差別沒有顯著性意義。Locksmith2對14 個有關PPROM預防性抗菌藥物治療的臨床研究進行評估, 其中有10 個研究結果顯示孕期得到延長,但新生兒病率和產(chǎn)婦感染率分

6、別有7 個和 6 個研究結果與對照組比較, 差別無顯著性意義。有學者認為尚無統(tǒng)計學資料證明使用抗菌藥物可改善圍生兒病死率 , 也無充分資料推薦 PPROM常規(guī)采用抗生素治療。目前 , 更多的研究支持PPROM預防性抗菌藥物治療, 認為可有效延長妊娠時間,減少孕婦和新生兒病率, 從而改善母兒預后。 Ovalle等 3 采用前瞻隨機對照方法研究PPROM給予抗生素治療與絨毛膜羊膜炎、臍炎發(fā)生的關系。對100 例 24 34 孕周未臨產(chǎn)孕婦給予林可霉素7 日治療至 35 孕周。觀察有胎盤病理學資料的71 例產(chǎn)婦,其中 35 例接受了抗生素治療 ,36 例接受安慰劑 , 結果治療組絨毛膜羊膜炎比安慰劑

7、組顯著減少 (46%vs69%,P0.05), 這個結果在羊水細菌培養(yǎng)陽性或宮頸陰道感染的病例更為顯著 (58%vs89%,P0.01) 。臍炎發(fā)生率兩組間差異沒有顯著性意義。證明抗生素應用顯著減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。 Kenyon 等 4 分析了 13 個關于 PPROM應用抗生素預防治療的研究報告 , 包括 6000 例產(chǎn)婦和她們的圍生兒 , 結果應用抗生素產(chǎn)婦分娩后至出院期間產(chǎn)褥感染顯著減少 (RR0.85,95%CI0.76,0.96), 圍生兒在 48h 內(nèi)出生顯著減少 (RR0.77,95%CI0.72,0.83) 。治療組新生兒肺炎、血培養(yǎng)陽性率、需氧治療及顱內(nèi)出血等與對照組比較

8、都有顯著減少。因而大多數(shù)學者主張 PPROM如未立即臨產(chǎn) , 給予預防性抗菌藥物應用 , 抑制宮縮 , 延長月齡 , 為促胎肺成熟爭取時間 , 減少了圍生兒并發(fā)癥及產(chǎn)婦感染。PPROM抗菌藥物的選擇應用抗菌藥物時應選擇對母嬰安全、有效的廣譜抗生素。目前國內(nèi)外常選擇的抗生素為青霉素類、頭孢菌素類( 第一、二代 ) 、 - 內(nèi)酰胺類抗生素。對青霉素過敏者選用紅霉素或克林霉素等。臨床證明上述抗生素對陰道、宮頸存在的需氧菌、厭氧菌、衣原體、支原體及B 族鏈球菌都有較好的效果。Kenyon 等4 在評價抗菌藥物選擇時 , 注意到兩個研究資料應用 - 內(nèi)酰胺類抗生素明顯減少了圍生兒在48 小時內(nèi)的出生率

9、, 延長了孕周 , 但新生兒壞死性小腸炎發(fā)生率有明顯增加。而應用紅霉素預防治療的 4 個研究顯示同樣在 48 小時內(nèi)出生率顯著減少 , 新生兒窒息、血培養(yǎng)陽性率顯著降低。作者建議 PPROM選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ( 紅霉素 ), 認為 - 內(nèi)酰胺類抗生素可能與新生兒壞死性小腸炎發(fā)生增加有關。有關羊水、宮頸細菌培養(yǎng)陽性結果顯示 , 盡管藥物敏感實驗顯示對青霉素耐藥性增高 , 實踐應用中對 G+和 G-菌仍有較強的抗菌作用 , 對厭氧菌、部分擬桿菌有較強的活性 , 是臨床常選擇的抗生素。抗菌藥物治療的時機及方案PPROM 抗菌藥物的應用應權衡母兒感染的危險、胎兒成熟情況及圍生兒出生后的生存能力。對

10、于34 36+6 孕周的 PPROM,圍生兒的生存率與足月胎兒已無明顯差別 , 此時感染的危險比早產(chǎn)兒并發(fā)癥風險大 , 破膜后 12h 即可開始預防性抗生素應用。大部分孕婦在 48h 內(nèi)臨產(chǎn) , 如在短期內(nèi)未臨產(chǎn) , 即應引產(chǎn) , 對母兒均有利。對于2834 孕周的 PPROM,約 50%孕婦在 24h 內(nèi)臨產(chǎn) , 早產(chǎn)兒出生后生存能力低, 發(fā)生并發(fā)癥的危險大于孕婦感染的危險, 如未臨產(chǎn) , 無宮內(nèi)感染征象 , 抗生素應用是期待療法的措施之一。預防或控制潛在感染、抑制宮縮, 推遲分娩 , 可提高圍生兒成活率。Mercer 5 通過對多中心614 例 PPROM抗菌治療結果評估, 建議的治療方案

11、可供參考:首先選用氨芐西林 +紅霉素 , 靜脈滴注 2 天后 , 改為口服廣譜抗生素 , 如阿莫西林 +紅霉素 , 用藥時間 3 7 天。對于 PPROM下生殖道 B 族鏈球菌感染 , 美國疾病控制中心(CDC)建議 , 治療時開始用青霉素 500 萬單位靜脈注射 , 以后每 4h 靜脈注射 250 萬單位直到分娩 ; 或氨芐西林 2g 靜脈注射 , 以后每 4h1g 直到分娩。對青霉素過敏者選用紅霉素或林可霉素靜脈滴注治療 , 直到分娩?？傊?,PPROM抗菌藥物治療利大于弊 , 應用藥物同時 , 應嚴密觀察孕產(chǎn)婦有無感染征象 , 注意胎心變化、羊水量及藥物副反應 , 視臨床具體情況 , 適

12、時調(diào)整治療方案 , 提高圍生兒生存率 , 減少產(chǎn)婦感染。參考文獻1.McGregorJA,FrenchJI,SeoK.Antimicrobialtherapyinpretermprema-tureruptureofmembranes:resultsofaprospective,double-blind,placebo-controlledtrialoferythromycin.AmJObstetGynecol,1991,165:6323.OvalleA,MartinezMA,KakariekaE,etal.Antibioticadministrationipatientswithpretermprematureruptureofmembranesreducestherateohistologicalchorioamnionitis:aprospective,randomized,controllestudy.JMaternFetalNeonatalMed,2002,12(1):354.KenyonS,BoulvainM,NeilsonJ.Antibioticsforpretermprematurerup-tureofme