腫瘤科院內感染制度

1、 （九）外科手消毒注意事項（1）不應戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。（2）在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（3）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。（4）術后摘除外科手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。（5）用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。五、手衛(wèi)生與手套應用（一）手套使用指征1、處理被血液、體液嚴重污染的物品時；應戴清潔手套。2、處理傳染病人與可疑傳染病人污物；應戴清潔手套。3、護理以接觸傳播為主的不同種傳染病人、有明確耐藥菌產生的病人時，戴

2、無菌手套。4、護理免疫力低下的病人時，戴無菌手套。5、在進行手術操作、進入體腔的侵入性操作時，戴無菌手套。（二）手套使用注意事項1、脫手套或更換手套時應洗手；一次性無菌手套不得重復使用。2、手套只能作為洗手的附屬品而不能代替洗手。3、當一次活動結束時，或懷疑手套破損時，以及不同的病人之間應取下手套并洗手。4、嚴禁戴著手套觸摸污染物品后再接觸清潔物品，其間不換手套，不洗手，不進行手消毒。六、手衛(wèi)生監(jiān)測（一）監(jiān)測要求每月對重點部門工作的醫(yī)務人員手進行手消毒效果的監(jiān)測，當懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，必須及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測。監(jiān)測的重點部門包括手術室、產房、新生兒沐浴室室、母

3、嬰室、等部門。（二）監(jiān)測方法被檢人手消毒后五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2）。并隨涂擦同時轉動棉拭子，然后，用滅菌剪刀剪去操作者手接觸部位（或用酒精燈火焰燒烤），將棉拭子一端投入10ml相應中和劑的無菌洗脫液試管中，送檢。（三）手消毒效果應達到如下要求1、衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應W10cfu/cm2。2、外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應W5cfu/cm2。3、各區(qū)域工作的醫(yī)務人員手，均不得檢出致病微生物九、腫瘤科消毒隔離管理細則1、腫瘤科醫(yī)護人員上班時應著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒指、耳環(huán)、手鐲、

4、不留長指甲，工作場所不得進食和堆放食物。2、接觸病人前后要以洗手液流動水洗手，手部無明顯污染時可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手，使用一次性紙巾或消毒毛巾擦手。接觸特殊感染和隔離病人前必須洗手戴手套、穿隔離衣、嚴禁將污染手套、隔離衣接觸其他物品，并及時更換；退出隔離區(qū)域應使用手消毒劑。3、無菌操作前注意周圍環(huán)境應該清潔無塵、洗手、戴口罩、要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。4、抽血、注射做到一人一針一筒一帶一洗手（或消毒）。5、無菌物品按滅菌日期依次放入無菌物品保存專柜，科室人員定期檢查無菌物品是否過期，無菌物品與非無菌物品應嚴格分開，并有明顯標志。6、無菌容器、敷料鉗、持物鉗單包裝使用一用一換一滅菌、干燥

5、使用每4小時更換一次。碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開需注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒需注明開啟時間，超過24小時不得使用，最好采用小包裝。8、治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車、病歷推車應配有快速手消毒劑。9、體溫表使用后用1000mg的含氯消毒劑浸泡30分鐘二道法，冷開水沖凈后用無菌紗布擦干放入消毒容器內備用，每天更換消毒液，監(jiān)測

6、其有效濃度，消毒容器必須保持清潔。下發(fā)病人個人腋下使用的，每次用后即時用75%酒精棉球擦拭消毒。使用電子體溫表的，按產品說明要求進行消毒處理。特殊感染病人用后，先消毒，后清洗，再消毒。10、倡導標準預防：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面罩以及安全注射；標準預防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則。11、發(fā)現(xiàn)有烈性傳染病應立即隔離就診、報卡，并按傳染病管理相關制度執(zhí)行，一切手續(xù)由家屬或工作人員辦理，用物必須嚴格消毒處理。12、病房、診室、治療室等應定時通風換氣（2-3次/日），重點科室可執(zhí)行動態(tài)空氣消毒

7、；地面、床單位保持清潔，遇污染時隨時消毒。13、病房、診室、治療室抹布、拖把等潔具應分室專用，標記明確，懸掛晾干，定期消毒。14、對出院、轉科、死亡的傳染病患者，必須及時做好終末消毒處理（病人的物品、空氣、地面、物表、床單位等的消毒清潔）。15、各科室按需（每月、每季、隨時）進行醫(yī)療器械、使用中消毒液、空氣、物表、醫(yī)務人員手、污水等進行監(jiān)測，各科室監(jiān)控員自查，院感科抽查。監(jiān)測不合格，及時分析原因、整改至合格。16、建立各種登記制度：（1）消毒液更換、濃度監(jiān)測登記（2）紫外線消毒、強度監(jiān)測登記（科室使用等離子體空氣消毒的則進行消毒時間登記）（3）終末消毒登記（4）血壓計、聽診器等清潔消毒登記。1

8、7、一次性使用醫(yī)療用品嚴格按一次性醫(yī)療用品管理制度執(zhí)行：入口：索取證件及驗收管理；出口：一次性醫(yī)療用品使用后由指定單位回收無害化處理，各類登記資料歸檔保存3-5年。18、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行：嚴格分類收集（按分類圖譜要求執(zhí)行），無害化處理。被體液、血液污染的一切物品必須放入黃色污物袋，廢棄的銳利器械放入耐刺容器中。19、病人的排泄物、分泌物需經污水處理系統(tǒng)對癥處理凈化后排去，監(jiān)測污水余氯量每天二次（專職人員執(zhí)行），監(jiān)測糞大腸菌群數(shù)每月一次，監(jiān)測致病菌每半年一次（委托區(qū)疾控中心監(jiān)測）。20、保證醫(yī)院通風設備暢通，新風機濾網要定期清洗消毒。十、醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護管理制度為維護醫(yī)務人員的

9、職業(yè)安全，有效預防醫(yī)務人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染傳染性疾病，特制定本管理制度。（一）醫(yī)務人員血（體）液職業(yè)性暴露是指醫(yī)務人員在從事診療、實驗、護理工作中意外被可能具有傳染性的物質污染了皮膚、眼睛、粘膜或者被含有可能具有傳染性的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被傳染性疾病感染的情況。（二）醫(yī)院內所有區(qū)域醫(yī)務人員的防護措施應當采取標準預防。標準預防的核心內容包括：1、所有的病人均被視為具有潛在感染性病人，即認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。2、既防止經血傳播性疾病的傳

10、播，又要防止非血源性傳播疾病的傳播。強調雙向防護，既要預防疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又要防止疾病從醫(yī)務人員傳給病人。（三）任何醫(yī)護人員發(fā)生血液、體液職業(yè)暴露（刺傷、割傷、粘膜接觸等），應迅速報告預防保健科。預防保健科及院感科應迅速了解患者的情況、發(fā)生職業(yè)暴露的經過，指導醫(yī)護人員填好血（體）液職業(yè)暴露個案登記表。對發(fā)生職業(yè)暴露風險較大的情況，在診治前對患者進行相關檢測。（四）輸血科發(fā)現(xiàn)HIV初篩陽性患者，應立即通知臨床科室，與省疾病控制中心聯(lián)系進行確診檢測，并負責及時得到確診報告。（五）標準預防的具體措施包括：1、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液或診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套

11、后應立即洗手，必要時進行手消毒。2、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。3、一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品后應當立即洗手和或手消毒。4、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。5、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。6、處理所有的銳器時應當特別注意，以防刺

12、傷，使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒；禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽；禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器；手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務人員。7、處理污物時，嚴禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到醫(yī)療垃圾袋中向下壓擠廢物，以免被銳器刺傷。8、所有被血液、體液污染的廢棄物均焚燒處理。（六）定期組織職業(yè)銳器傷的培訓教育。（七）定期進行體格檢查，有條件的可接種乙肝疫苗。（八）醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應立即實施局部處理措施：1、保持鎮(zhèn)靜，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，用肥皂液和流動水清冼污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應當在傷

13、口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。3、濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗。十一、銳器傷職業(yè)暴露后各種血源性傳染病的預防處理措施：1、乙肝（1）立即檢測HbsAg、抗-Hbs、ALT等，并在3和6個月內復查2）如已接種過乙肝疫苗，且已知抗-HbsN10mIU/ml者，可不進行特殊處理。（3）如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，但抗-Hbs10mIU/ml或抗-Hbs水平不詳，應立即注射乙肝高

14、價免疫球蛋白200-400IU（間隔時間不宜超過24小時），并同時在不同部位接種一針乙肝疫苗（20%）,于1和6個月后分別接種第2和第3針乙肝疫苗（各20%）2、HIV（1）有艾滋病職業(yè)暴露情況時，由防保科立即向區(qū)疾控中心報告，節(jié)假日由總值班報告。（2）醫(yī)務人員暴露于HIV陽性病人后的局部處理措施同乙肝職業(yè)暴露方法；預防治療措施由疾控專家指導執(zhí)行。3、性?。范荆?）醫(yī)務人員暴露于梅毒抗體陽性病人后的局部處理措施同乙肝職業(yè)暴露方法。（2）暴露于梅毒抗體陽性者應立即注射長效青霉素，每周一次，連續(xù)三次。暴露后當天檢查RPR、1月后查TPHA、RPR。（十）醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露時，應及時報告

15、院感科/防保科；遵照銳器傷處理流程，及時填報醫(yī)務人員職業(yè)銳器傷登記表。（十一）如患者為乙肝、丙肝、用丫陽性或發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護人員無乙肝、丙肝、出丫檢測結果，預防保健科應立即給發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護人員開具乙肝、丙肝、HIV檢查單；如患者無乙肝、丙肝、HIV檢測結果，患者的主管醫(yī)生應立即給患者進行乙肝、丙肝、HIV檢測。（十二）如為艾滋病病毒職業(yè)暴露，應注意保密。預防保健科應立即向蕭山區(qū)疾控中心報告，由疾病預防控制中心進行調查與治療指導。（十三）院感科定期分析匯總銳器傷職業(yè)暴露情況，并及時提出改進措施。（十四）醫(yī)務人員職業(yè)暴露后局部處理流程圖Ca）奉節(jié)縣人艮醫(yī)院FENGJIECOUNTYPEtJP

16、LESHOSPITAL醫(yī)務人員銳器損傷職業(yè)暴露后處理操作流程圖發(fā)生銳器傷傷口局部處理報告部門負責人針刺傷員工抽血填寫醫(yī)務人員職業(yè)銳器傷登記表粘月+職業(yè)暴露部位不報告防?？啤⒃焊锌仆暾つw污染鎮(zhèn)靜，迅速敏捷地脫手套先用皂液,用清水、自報告部門負責人針刺傷員工抽血填寫醫(yī)務人員職業(yè)銳器傷登記表粘月+職業(yè)暴露部位不報告防保科、院感科完整皮膚污染鎮(zhèn)靜，迅速敏捷地脫手套先用皂液,用清水、自肥皂和清水沖洗用皂液和流動水清冼污染用皂液和流動水清冼污染的再用生理鹽來水或生理銳器無詢乙口肝HIV輕輕擠壓，水反復沖器污染或可能污長時間乙肝、HIV乙肝、HIV病毒徹底沖洗一般性消毒密切觀察隨訪密切觀察隨訪口75%口7

17、5%酒精或暴露源HIV陽性碘伏消毒0.5%碘伏沖洗或涂抹1露源hBsAM暴露源梅毒抗體陽性A、A、立即檢測bsAg,抗-Hb&ALT等，在3和6個月內防?？茍蟾婕部刂行?，由疾控專家負責后續(xù)治療及復查。B、如已接種過乙肝疫苗，且已知抗21044/1!者，可不進行特殊處理。C、如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫.防保科報告疾控中心，由疾控專家負責后續(xù)治療及復查。B、如已接種過乙肝疫苗，且已知抗21044/1!者，可不進行特殊處理。C、如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫.抗-Hbs10mIU/m或抗-Hbs水平不詳應立即注射肝高價免疫球蛋白00-400IU并同時在不同部位接種一針乙肝疫120ug

18、）,于1和6個月后分別接種第1_和篥針乙肝疫苗（各0ug）。立即注射長效青霉素，每調一次，連續(xù)三次暴露后當天檢查PR、1月后查TPHARPR第3月、6月隨訪和咨詢1月隨訪和咨詢院感科定期分析匯總并提出改進措施.十二、抗感染藥物合理應用的原則：一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指證；三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。五、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。十三、抗感染藥物合理應用的建議：一、已明

19、確的病毒感染一般不使用價菌藥物。二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不有使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。三、正確掌握圍手術期項防應用抗感染藥物的適應癥和療程。四、應用機感染藥物前及時正確留取臨床標本。五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。十四、治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染制度：1、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。2、醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。3、無菌物品必須一人一用

20、一滅菌。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。棉球、紗布等，使用時間最長不得超過24小時，使用小包裝。6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性外疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換約室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。8、堅持每日清潔

21、、消毒制度，地面濕式清掃。十五、地面的清潔與消毒管理制度1、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見醫(yī)院消毒技術規(guī)范2、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。十六、消毒隔離管理細則1、醫(yī)務人員上班時應著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒指、耳環(huán)、手鐲、不留長指甲，工作場所不得進食和堆放食物。2、接觸病人前后要以洗手液流動水洗手，手部無明顯污染時可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手，使用一次性紙巾或消毒毛巾擦手。接觸特殊感染和隔離病人前必須洗手戴手套、穿隔離衣、嚴禁將污染手套、隔離衣接觸其他物品，并及時更換；退出隔離區(qū)域應使用手消毒劑。3、無

22、菌操作前注意周圍環(huán)境應該清潔無塵、洗手、戴口罩、要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。4、抽血、注射做到一人一針一筒一帶一洗手（或消毒）。5、無菌物品按滅菌日期依次放入無菌物品保存專柜，科室人員定期檢查無菌物品是否過期，無菌物品與非無菌物品應嚴格分開，并有明顯標志。6、無菌容器、敷料鉗、持物鉗單包裝使用一用一換一滅菌、干燥使用每4小時更換一次。碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開需注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒需注明開啟時間，超過24小時不得使用，最好采用小包裝。8、治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車、病歷推車應配有快速手消毒劑。9、體溫表使用后用1000mg的含氯消毒劑浸泡30分鐘二道法，冷開水沖凈后用無菌紗布擦干放入消毒容器內備用，每天更換消毒液，監(jiān)測其有效濃度，消毒容器必須保持清潔。下發(fā)病人個人腋下使用的，每次用后即時用75%酒精棉球擦拭消毒。使用電子體溫表的，按產品說明要求進行消毒處理。特殊感染病人用后，先消毒，后清洗，再消毒。10、倡導標準預防：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，根