美國(guó)肝病學(xué)會(huì)慢性乙型肝炎最新建議課件

1、美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)臨床實(shí)踐指導(dǎo) 慢性乙型肝炎：最新建議 解放軍302醫(yī)院 羅生強(qiáng)2001年 最初的乙肝指導(dǎo)。2003年9月更新指導(dǎo)。2004年3月發(fā)表。建議依據(jù)的循證質(zhì)量分級(jí) 級(jí)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)） 1級(jí)（非隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)） 2級(jí)（隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究） 3級(jí)（多系列結(jié)果明顯的非對(duì)照試驗(yàn)） 級(jí)（知名專家意見，記述性流行病學(xué)研究） 內(nèi)容包括： 簡(jiǎn)介 乙型肝炎的流行病學(xué) 慢性HBV感染的術(shù)語(yǔ)和自然史 慢性HBV感染者的評(píng)估和處理 乙型肝炎的預(yù)防和指導(dǎo) HCC的定期篩查 慢性乙型肝炎的治療重點(diǎn)介紹： 最新的文獻(xiàn)綜述 更新指導(dǎo)建議（治療部分）慢性乙型肝炎治療 的近期文獻(xiàn)摘要拉米夫定 批準(zhǔn)用于兒童

2、 286例217歲兒童隨機(jī)分為拉米夫定（3mg/kg/d 至100mg）或空白對(duì)照組。HBeAg血清轉(zhuǎn)換率，拉米夫定組及對(duì)照組分別為22和13（P=0.06），而HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為26和15 （P= 0.03）。治療一年時(shí)，拉米夫定變異為19。 HBeAg血清轉(zhuǎn)換的持久性 拉米夫定治療期間HBeAg血清轉(zhuǎn)換的患者，在停止治療后，3877持久應(yīng)答。三年總反跳率為3654，大部分在停藥后第一年出現(xiàn)。 拉米夫定耐藥 療程延長(zhǎng)，發(fā)生拉米夫定耐藥的危險(xiǎn)隨之增加。在亞洲的一項(xiàng)研究中，治療后1年、2年、3年、4年和5年基因型耐藥的發(fā)生率分別為14、38、49、66和69。 針對(duì)拉米夫定耐藥 選擇： 繼續(xù)

3、拉米夫定治療； 停止治療監(jiān)測(cè)肝炎復(fù)發(fā)與否； 加或改用其他抗病毒藥，如阿德福韋。 無(wú)肝硬化，免疫功能正常的患者，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 下停用拉米夫定； 肝硬化或免疫抑制的患者在停用拉米夫定前，應(yīng) 改用阿德福韋。 分組例數(shù) 組織學(xué)改善(%)DNALog c/ml DNA4102 ALT正常% （1） 10mg 123643.195172（2）安慰劑 61331.35029P 0.0010.0010.0010.001ADV治療HBeAg (-)慢乙肝184例48周ADV治療拉米夫定耐藥的慢乙肝把拉米夫定耐藥的病人分成三組（LAM，LAMADV，ADV）治療。ADV兩組均出現(xiàn)明顯的DNA下降(p0.001)，

4、ALT復(fù)常率明顯高于單用拉米夫定組(p0.005)。在48周時(shí)，拉米夫定組未出現(xiàn)eAg和eAb的轉(zhuǎn)換，而合用組和單用ADV組eAg陰轉(zhuǎn)率分別為17%和16%，eAb陽(yáng)性者為6%和11%。安全性 10mg/d治療1年無(wú)腎毒性（血Cr0.5 mg/dl基礎(chǔ)水平） 30mg/d為8 每天10mg/d出現(xiàn)腎毒性見于： 代償期CHB治療2年 2.5% 肝移植治療1年 12% 失代償期肝硬化治療1年28% 慢性HBV感染監(jiān)測(cè)建議： HBeAg陽(yáng)性，ALT升高的代償性肝病患者，在開始治療 前，應(yīng)觀察36月以發(fā)現(xiàn)HBeAg到抗 HBe的血清自然 轉(zhuǎn)換（ ）。 2. 符合慢性乙肝標(biāo)準(zhǔn)的患者（血清HBVDNA10

5、5cp/mL， 和轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或間斷升高）應(yīng)行肝活檢，進(jìn)一步評(píng)估 （）。3. 非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)的患者應(yīng)每隔612個(gè)月定期監(jiān) 測(cè)肝功。因?yàn)楦尾≡诙嗄甑撵o止期后可能出現(xiàn)活動(dòng)。慢性乙型肝炎治療建議 治療對(duì)象及治療方法見（表1和表2）。表1. 三個(gè)獲準(zhǔn)治療慢性乙肝藥物的比較 -干擾素 拉米夫定 阿德福韋適應(yīng)癥HBeAg+、ALT正常 不適合 不適合 不適合HBeAg+、慢性肝炎 適合 適合 適合HBeAg-、慢性肝炎 適合 適合 適合療程HBeAg+、慢性肝炎 4-6月 1年 1年HBeAg-、慢性肝炎 1年 1年 1年用法 皮下注射 口服 口服副作用 較多 可忽略 潛在腎毒性耐藥 1年、20

6、% 1年、無(wú) 5年、70% 2年、3%費(fèi)用* 高 低 中*根據(jù)一年的治療表2 . 慢性乙型肝炎治療建議 表4 治療HBeAg(-)慢性乙型肝炎的應(yīng)答比較- 干擾素- 拉米夫定 阿德福韋 6-12月 對(duì)照 52周 對(duì)照 48周 對(duì)照-HBV DNA轉(zhuǎn)陰 60-70%10-20% 60-70% 無(wú)數(shù)據(jù) 51%* 0 (40-60%)*ALT復(fù)常 60-70%10-20% 60-70% 無(wú)數(shù)據(jù) 72% 29% 組織學(xué)改善 無(wú)數(shù)據(jù) 無(wú)數(shù)據(jù) 60% 無(wú)數(shù)據(jù) 64% 33% 應(yīng)答持久性 20-25% 10% 10% -* PCR法4. HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者A: ALT升高超過正常2倍以上或肝活檢中/

7、重度肝炎 這些患者應(yīng)該考慮治療。代償性肝病患者治療前先觀察3 6個(gè)月，以明確HBeAg血清轉(zhuǎn)換是否是自然產(chǎn)生。治療能使 病毒學(xué)、生化及組織學(xué)應(yīng)答（），也能改善臨床結(jié)果（ 3）。初始治療可用-干擾素、拉米夫定或阿德福韋，其 療效相似。B: ALT持續(xù)正?；蜉p度升高（正常2倍） 這些患者不予治療（）。ALT有波動(dòng)或輕度升高者，應(yīng) 行肝活檢，中/重度壞死炎癥者應(yīng)開始治療。C: ALT升高超過正常2倍以上的患兒 如ALT持續(xù)升高在此水平6個(gè)月以上，應(yīng)考慮治療（），-干擾素和拉米夫定均被批準(zhǔn)用于兒童慢性乙肝的治療。5. HBeAg陰性慢性乙肝患者 （血清HBVDNA105cp/ml,ALT升高超過正常2

8、倍或肝活檢 中/重度肝炎），應(yīng)考慮治療（）。初始治療可用-干擾 素，拉米夫定或阿德福韋（阿德福韋，-干擾素和拉米 夫定1）。如需要長(zhǎng)期治療，-干擾素或阿德福韋更 適合。6. 既往對(duì)-干擾素?zé)o應(yīng)答的患者 如果符合上述標(biāo)準(zhǔn)，可予拉米夫定或阿德福韋再治療。7. 拉米夫定治療期間出現(xiàn) HBVDNA“突破”(Breakthrough infection)，或肝病惡化,或失代償肝硬化或肝移植后復(fù)發(fā)性 乙肝，或需要同時(shí)應(yīng)用免疫抑制治療，可加阿德福韋治療 （2）。8. 代償期肝硬化患者 最好用拉米夫定或阿德福韋治療。-干擾素相關(guān)的肝炎 病情反復(fù)有導(dǎo)致肝功失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)。9. 失代償期肝硬化患者 可考慮拉米夫定治

9、療（3），盡管目前尚未評(píng)估阿德 福韋對(duì)這類患者的治療情況，但可作為拉米夫定的一種候 選藥，服用阿德福韋，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能，每13月檢 查血尿素氮及肌酐。治療應(yīng)與移植中心協(xié)調(diào)。-干擾素 不能用于失代償期肝硬化（3）。10. 非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)的患者 不需抗病毒治療。用法及劑量11. -干擾素用于皮下注射A: -干擾素:成人推薦劑量是5百萬(wàn)（MU），每日一次或 10MU每周三次（）。B: -干擾素:兒童推薦劑量是6MU/m2,每周三次（）。C: HBeAg(+)慢性乙肝患者的推薦療程是16周（）。D: HBeAg()慢性乙肝患者的推薦療程是12月（ 3）。12. 拉米夫定用于口服A: 成人

10、腎功能正常，無(wú)重疊HIV感染者，拉米夫定的推薦劑量是100mg,每 日一次（）。B: 兒童拉米夫定的推薦劑量是3mg/kg/d，最大量100mg/d（）。C: HBeAg(+)慢性乙肝患者的推薦療程至少為1年（）。當(dāng)出現(xiàn)HBeAg 血清轉(zhuǎn)換后（2個(gè)月內(nèi)至少兩次結(jié)果），維持治療36個(gè)月，以減少停 藥后反跳；未出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換者，需要繼續(xù)治療。拉米夫定耐藥變 異后出現(xiàn)病情反復(fù)者，只要對(duì)患者仍有效（根據(jù)臨床判斷，ALT水平， HBVDNA），仍需繼續(xù)治療。D: HBeAg()慢性乙肝患者的推薦療程是1年以上，但尚未明確最佳的療 程（3）。E: 同時(shí)感染HIV患者，拉米夫定的推薦劑量是150mg每日二次，與其他抗 逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物一起使用（）。13. 阿德福韋用于口服A: 成人腎功能正常者，阿德福韋的推薦劑量是10mg每日一 次（）。B: HBeAg(+)慢性乙肝患者的推薦療程至少為1年。長(zhǎng)療程治 療的益處及危害尚不明（）。C: HBeAg()慢性乙肝患者的推薦療程是1年以上。持久應(yīng) 答可能需要長(zhǎng)療程，但最佳療程及長(zhǎng)療程治療的益處及危 害尚不明（）。D: 拉米夫定耐藥變異株的推薦療程尚不清。需要長(zhǎng)期治療， 尤其是失代償期肝硬化或移植后感染。對(duì)代償性肝病，不 需在改用阿德福韋后繼續(xù)拉米夫定治療，但建議兩藥同 時(shí)應(yīng)用23月