支氣管哮喘相關(guān)(1)課件

1、 支 氣 管 哮 喘 羅芳（轉(zhuǎn)科）概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827 支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)。定 義發(fā)病特點1.通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限；2.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性的呼吸困難、胸悶、咳嗽（干咳或咳大量泡沫痰）3.常于清晨和（或）夜間加?。?.多數(shù)可經(jīng)治療緩解或自行緩解病因哮喘發(fā)作多基因遺傳環(huán)境因素遺傳因素：哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境因素：吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、

2、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 其他氣候變化、運動 病因一、癥狀 1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性的呼吸困難 2.發(fā)作性的胸悶和咳嗽 3.可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天 4.干咳或咳大量白色泡沫痰 5.在夜間或凌晨發(fā)作或加重 6.可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人臨床表現(xiàn) 二、體征 1.發(fā)作時胸部呈過度充氣狀 2.廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 3.重癥哮喘發(fā)作時：紫紺、心率加快、奇 脈、胸腹反常呼吸哮喘急性發(fā)作時病情的程度程度臨床表現(xiàn)血氣分析血氧飽和度支氣管舒張劑輕度對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短。脈率100次/分，可有焦慮基本正常

3、95%能被控制中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO245mmHg 90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運動。脈率120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO245mmHg90%無效 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥一、心

4、源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤鑒別診斷鑒別診斷1有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大、心率增快、奔馬律等體征。X線心臟擴大、肺淤血。心源性哮喘鑒別診斷2多見于中老年人。有多年吸煙史或接觸有害氣體史?？?、痰、喘常年存在。有肺氣腫體征。1.發(fā)病年齡較輕2.過敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無任何癥狀支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率207

5、PEF正常或接近正常8最少或沒有藥物不良反應(yīng)三、治療原則 脫離變應(yīng)原 藥物治療哮喘的藥物治療長期控制用藥1.吸入型糖皮質(zhì)激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP)2.吸入長效2激動劑 沙美特羅(Salmeterol) 福莫特羅(Formoterol)3.其他 口服長效2激動劑 抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤 色甘酸鈉/尼多克羅米 全身激素減量療法快速緩解用藥1.速效吸入型2受體激動劑2.短效口服2受體激動劑3.抗膽堿能藥物4.甲基黃嘌呤5.全身性皮質(zhì)激素哮喘藥物各種吸入劑型平喘藥之一-2受體激動劑短效類 特布他林喘康速 沙丁胺醇喘樂寧、舒喘靈、萬托林長效類 福莫特羅奧克

6、斯都保 沙美特羅舒利迭 班布特羅邦備片 平喘藥之二茶堿類治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降呼吸中樞興奮嚴(yán)重者抽搐、死亡注 意 事 項使 用 方 法主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂輝口服劑量：6-10mg/kg/d有效血濃度：10-20ug/ml平喘藥之三抗膽堿能藥短效類 - 異丙托溴胺 （愛全樂）長效類 - 噻托溴銨（思力華）氣霧劑霧化溶液糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。平喘藥之四糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。

7、作用機制控制發(fā)作抗炎藥糖皮質(zhì)激素酮替酚白三烯調(diào)節(jié)劑H1受體拮抗劑色甘酸鈉及尼多酸鈉其它抗炎藥物 哮喘長期管理的途徑Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治療并達到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制評估哮喘控制水平 護理評估（一）健康史吸入特異性和非特異性變應(yīng)原 感染史進食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物 服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物 氣候變化、劇烈運動、妊娠、精神因素哮喘家族史 （二）身體狀況 一般狀態(tài)：評估病人的生命體征和精神狀態(tài) 皮膚黏膜：觀察口唇、面頰、耳廓等皮膚有

8、無發(fā)紺 胸部體征：胸部有無過度膨脹、有無三凹征出現(xiàn)，聽診有無哮鳴音。（三）心理-社會狀況發(fā)作時精神緊張 、煩躁、恐懼連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理 緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作者情緒悲觀（四）輔助檢查1.痰液檢查 2.呼吸功能檢查 3.血氣分析4.胸部X線檢查5.特異性變應(yīng)原的檢測【護理診斷及合作性問題】1.氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)3.知識缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識4.潛在并發(fā)癥：氣胸、肺不張、肺氣腫、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病 其他護理診斷1.活動無耐力：與缺氧、呼吸困難有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體

9、需要量 與呼吸困難，疲乏引起食欲下降有關(guān)3.焦慮：與哮喘的反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)【護理目標(biāo)】1.病人呼吸困難緩解，能進行有效呼吸2.能夠進行有效的咳嗽，排出痰液3.能夠正確使用霧化吸入器【護理措施】 （一）一般護理 1.環(huán)境與體位 脫離過敏原 提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境 根據(jù)病情提供舒適的體位2.飲食護理 提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食 避免硬、冷、油煎食物 不宜食用魚、蝦、蟹等3.皮膚護理 保持身體清潔舒適（二）病情觀察 觀察癥狀 監(jiān)測血氣分析和肺功能 加強對急性期病人的監(jiān)護 夜間清晨加強巡視和觀察，及時發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀。 重癥患者，每隔10-20min監(jiān)測生命體征一次，監(jiān)測血氣分析和肺功能（三）對

10、癥護理 1.氧療護理：遵醫(yī)囑吸氧 氧流量13L/min 氧濃度 40% 監(jiān)測動脈血氣 2.促進排痰，保持呼吸道通暢 霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰 每日飲水25003000ml（四）用藥護理 1.觀察藥物療效和不良反應(yīng) 2受體激動劑-按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用 宜與吸入激素等抗炎藥配伍用 -注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生 糖皮質(zhì)激素正確掌握藥物吸入方法吸入藥物后立即用清水充分漱口口服用藥宜在飯后服用嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥觀察藥物不良反應(yīng)：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等 茶堿類稀釋后緩慢靜脈注射，注射時間10min 緩（控）釋片必須整片吞服，不能

11、嚼服 發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者慎用與西咪替?。浊杳纂遥⑧Z酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用應(yīng)減少用量 其他藥物色苷酸鈉及尼多酸鈉 用藥后咽喉不適、胸悶、偶見皮疹。 不能突然停藥，以防哮喘復(fù)發(fā)。 孕婦慎用。 酮替芬 用藥期間不宜駕駛車輛或高空作業(yè)。 ？慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林、心得安 2.指導(dǎo)使用吸入器：是治療成功的關(guān)鍵（1）定量霧化吸入器（MDI） 開蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣（五）并發(fā)癥的護理 發(fā)現(xiàn)氣胸征象，立即報告醫(yī)生，協(xié)助做好排氣治療的準(zhǔn)備和配合工作 （六）心理護理 發(fā)作期 加強巡視，陪伴、安慰病人，減輕緊張

12、、恐懼心理。 緩解期 鼓勵病人參加體育鍛煉和社會活動，提高社會適應(yīng)能力（七）健康指導(dǎo) 1.疾病知識指導(dǎo)：提高治療依從性避免接觸過敏原及非特異性刺激物過敏體質(zhì)的兒童可應(yīng)用色甘酸鈉預(yù)防發(fā)作使用哮喘菌疫苗2.生活指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素 居室禁放花、草、地毯，不養(yǎng)寵物避免攝入過敏的食物避免精神刺激和劇烈運動避免過度換氣動作避免接觸刺激性氣體3.自我監(jiān)測病情 識別哮喘發(fā)作先兆和加重征象 緊急自我處理 做好哮喘日記4.用藥指導(dǎo) 了解所用藥物的用法與不良反應(yīng) 指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)5.心理社會指導(dǎo) 為哮喘病人提供身心健康的支持 家人或朋友參與對哮喘病人的管理【護理評價】病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)能選擇

13、合適的排痰方法，排出痰液能正確使用霧化吸入器病例分析患者女性,18歲,因氣急不能平臥30多小時而急診入院.患者于昨日先感鼻癢、打噴嚏和流清涕，隨即胸悶、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困難，氣急不能平臥。曾自服氨茶堿片，未見好轉(zhuǎn)。今天上午起氣急轉(zhuǎn)劇，出現(xiàn)張口呼吸，嚴(yán)重喘鳴，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。雖去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室打針服藥治療（藥名不詳），仍未見好轉(zhuǎn)。以往有類似發(fā)作史，但均比這次輕。體檢：T37，P124次/分，R32次/分，BP13.3/8KPa。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈怒張。胸廓較膨隆，雙側(cè)語顫減弱，扣診呈過清音。心律齊，心臟無明顯雜音。肝、脾未觸及。輔助檢查：WBC8x109/L，NEU70%，LYM22%，嗜酸性粒細(xì)胞8%；X線透視見肺氣腫征象，兩肺紋理粗亂。請結(jié)合病例解答：（1）本病例應(yīng)診斷為什么疾病？診斷依據(jù)有什么？（2）該患者的臨床表現(xiàn)程度如何？若得不到及時有效的處理，該患者可能會發(fā)生什么情況？（3）如何對該患者進行急救護理。急救護理體位:端坐臥位或半臥位監(jiān)護:BP