一例進(jìn)行性延髓麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭病人的護(hù)理查房課件

1、進(jìn)行性延髓麻痹/呼吸衰竭的護(hù)理查房ICU 李麗9/13/2022ICU護(hù)理查房流程相關(guān)知識病史匯報護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育進(jìn)行性延髓（球）麻痹（progressivebulbarpalsy） 是延髓和橋腦顱神經(jīng)運(yùn)動核的變性疾病，為運(yùn)動神經(jīng)元病的一種類型，呈進(jìn)行性吞咽、構(gòu)音困難及面肌和咀嚼肌的無力。9/13/2022 延髓麻痹？ 運(yùn)動神經(jīng)元疾?。棵曰?/13/2022他們都是漸凍人 英國劍橋大學(xué)教授斯蒂芬.霍金(1942-) 當(dāng)代著名理論物理學(xué)家,時間簡史作者 曾提出著名的宇宙“黑洞”理論 21歲罹患ALS 迄今已奇跡般地生活了44個春秋9/13/2022他們都是漸凍人9/13/2022運(yùn)動神經(jīng)

2、元病motor neuron disease特點(diǎn)：病因未明、選擇性侵犯上、下運(yùn)動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病。臨床表現(xiàn)為錐體束征、肌無力和肌萎縮、延髓麻痹，無感覺障礙。9/13/2022臨床表現(xiàn)肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis,ALS）最常見的類型進(jìn)行性脊肌萎縮（progressive spinal muscular atrophy，PSMA）進(jìn)行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy）原發(fā)性側(cè)索硬化（primary lateral sclerosis）9/13/2022進(jìn)行性延髓麻痹Progressive bulbar palsy病變

3、累及腦橋和延髓運(yùn)動神經(jīng)核多中年以后起病，主要表現(xiàn)構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無力，舌肌萎縮明顯伴肌束震顫，咽反射消失；假性延髓麻痹和真性延髓麻痹并存；進(jìn)展較快，預(yù)后不良，多在1-3年死于呼吸肌麻痹和肺部感染；9/13/2022神經(jīng)電生理 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度：減慢 肌電圖：失神經(jīng)支配改變輔助檢查4、腦脊液常規(guī)正常3、肌肉活檢：神經(jīng)源性肌萎縮2、MRI：脊髓變細(xì)9/13/20221、鼓勵早期病人堅持工作，并進(jìn)行簡單鍛煉及日?；顒?。過于劇烈的活動，高強(qiáng)度的鍛煉、用力以及過于積極的物理療法反而會使病情加重。2、中期講話不清，吞咽稍難者，宜進(jìn)食半固體食物，因?yàn)榱髻|(zhì)食物易致咳嗆，固體食物難以下咽，更應(yīng)

4、注意口腔衛(wèi)生，防止口腔中有食物殘渣留存。護(hù)理9/13/2022 3、晚期患者吞咽無力，講話費(fèi)力，甚至呼吸困難，應(yīng)予鼻飼以保證營養(yǎng)，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸。一旦發(fā)生呼吸道感染，必要時立即進(jìn)行氣管切開，便于清除氣管內(nèi)分泌物，借助器械以維持呼吸功能 。4、因肌肉萎縮影響日?；顒拥幕颊撸瑧?yīng)盡早使用保護(hù)及輔助器械，防止受傷并保持適當(dāng)?shù)幕顒恿?，給病變組織以適當(dāng)?shù)拇碳?，促使其對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，盡可能地延緩病情進(jìn)展，延長生命。護(hù)理9/13/20225、平時注意調(diào)暢情志，保持心情愉快。飲食宜富含蛋白質(zhì)及維生素，足量的碳水化合物及微量元素，以保證神經(jīng)肌肉所需營養(yǎng)，有益于延緩病情進(jìn)展，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生。6

5、、如染上感冒要及時治療，避免運(yùn)動神經(jīng)元病的發(fā)生，尤其在流感泛濫的季節(jié)，要遠(yuǎn)離公共場所，以 防傳染，對日常穿衣、飲食、起居、勞逸等都應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)陌才?，注意保暖。護(hù)理9/13/2022病史回顧 XXX，女，60歲，住院號 xxxxxx，因“頭暈4天，意識障礙半天”于2013.1.21晚間20：18收住我院神經(jīng)內(nèi)科，CT提示無明顯病灶。既往有“高血壓、進(jìn)行性延髓麻痹”病史。 20：20瞳孔散大，心率下降，心音診聽不到，立即行CPR,經(jīng)口氣管插管，球囊輔助呼吸。9/13/2022護(hù)理診斷、措施、評價P1:I:O:低效型呼吸形態(tài)-與延髓麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭有關(guān)密切觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律，SPO2，面色、口

6、唇、 指（趾）甲顏色，及早發(fā)現(xiàn)缺氧癥狀。氧療，必要時行機(jī)械通氣。應(yīng)用呼吸機(jī)期間，按“機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)”。定時復(fù)查動脈血?dú)?。病情平穩(wěn)，逐步脫機(jī)鍛煉。 預(yù)期目標(biāo)：改善病人的氧合，糾正低氧血癥評價：帶機(jī)期間,呼吸尚平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。9/13/2022護(hù)理診斷、措施、評價P2:I:O:清理呼吸道無效-與氣管切開、咳痰無力以及疾病所致 流涎過多有關(guān)密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果胸部物理治療，按需吸痰病情允許時抬高床頭30-45適宜的氣道濕化給予霧化吸入Bid，以及化痰藥物氨溴索q8h運(yùn)用鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生堵管危險評價：患者機(jī)械通氣至今，前后經(jīng)歷氣管插管、氣管切開，無堵

7、管9/13/2022護(hù)理診斷、措施、評價P3:I:O:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與延髓麻痹導(dǎo)致吞咽困難，長期營養(yǎng)不良有關(guān)評估病人營養(yǎng)需求，監(jiān)測各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)留置鼻胃管，鼻腸管，保證腸內(nèi)營養(yǎng)的供給循序漸進(jìn)，少量多次靜脈輸入氨基酸，脂肪乳，白蛋白，血漿等。預(yù)期目標(biāo)：改善病人營養(yǎng)狀況評價：改善不明顯9/13/2022護(hù)理診斷、措施、評價P4:I:O:有誤吸的風(fēng)險-與長期鼻飼飲食，人工氣道建立、 機(jī)械通氣有關(guān)。鼻飼時注意氣囊充氣情況，避免貿(mào)然放松氣囊。及時清理病人口腔內(nèi)分泌物。抬高床頭30-45鼻飼后1小時內(nèi)，盡量避免吸痰及大幅度翻動病人。預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生吸入性肺炎評價：未發(fā)生，（但不排除隱性誤吸）9/

8、13/2022護(hù)理診斷、措施、評價P5:I:O:呼吸機(jī)依賴-與延髓麻痹導(dǎo)致的呼吸肌無力有關(guān)鼓勵病人，建立信心脫機(jī)鍛煉，循序漸進(jìn)調(diào)整通氣參數(shù)及模式，降低支持水平營養(yǎng)支持預(yù)期目標(biāo)：早日脫機(jī)成功，轉(zhuǎn)出ICU評價：多次脫機(jī)未成功9/13/2022護(hù)理診斷、措施、評價P6:I:O:悲觀/抑郁加強(qiáng)人文關(guān)懷，心理疏導(dǎo)音樂療法鼓勵親屬探視，人性化的探視制度有力的情感支持維護(hù)患者的自尊預(yù)期目標(biāo)：情緒平穩(wěn)，正視疾病，配合治療。評價：患者情緒仍時有波動，萎靡不振。9/13/2022護(hù)理診斷、措施、評價P7:I:O:壓瘡的危險-與消瘦、常期臥床有關(guān)。保持床單位清潔干燥，平整無渣氣墊床，翻身Q2H床上擦浴bid,注意骨

9、突部位的護(hù)理預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生壓瘡評價：未發(fā)生9/13/2022護(hù)理診斷、措施、評價P8:I:O:有感染的危險與留置各種管道、有創(chuàng)通氣 有關(guān)加強(qiáng)各種留置管路的護(hù)理手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作監(jiān)測體溫、血象，正確及時留取各種標(biāo)本送檢病原學(xué)。預(yù)期目標(biāo)：最大程度降低感染風(fēng)險。評價：無明顯感染征象。9/13/2022護(hù)理診斷、措施、評價P9:I:O:腹脹、便秘與長期臥床有關(guān)觀察胃腸功能，關(guān)注腹脹及排泄情況臍周按摩胃腸動力藥物：莫沙必利、四磨湯。必要時行胃腸減壓，觀察胃液的量色，每次鼻飼前注意觀察胃 內(nèi)潴留情況，150ml暫停鼻飼，通知醫(yī)生處理。 開塞露納肛，灌腸。預(yù)期目標(biāo)：胃腸功能正常評價：偶有腹脹，有便秘現(xiàn)象，已處理。9/13/2022護(hù)理診斷、措施、評價P12:I:O:其他：吞咽困難、有窒息的危險均與原發(fā) 病有關(guān)。 如病情好轉(zhuǎn)，可以拔除胃管，過渡到經(jīng)口進(jìn)食