心血管疾病的介入治療培訓(xùn)教學(xué)課件

1、心血管疾病的介入治療心血管疾病介入治療指采用心導(dǎo)管技術(shù)將各種治療器械送入心臟或血管等部位來施行治療.心臟起搏心律失常的射頻消融治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)經(jīng)皮心臟瓣膜成形術(shù)其他介入治療技術(shù)的臨床應(yīng)用先天性心血管病的介入治療經(jīng)導(dǎo)管心肌化學(xué)消融術(shù)周圍血管疾病的介入治療1.心臟起搏和心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器心臟起搏器的定義是一種醫(yī)用電子儀器，通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)?？剐膭?dòng)過緩起搏抗心動(dòng)過速起搏心 臟 起 搏 的 現(xiàn) 狀1984年美國(guó)職業(yè)工程師協(xié)會(huì)將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀(jì)最杰出的十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國(guó)國(guó)立工程院最高獎(jiǎng)

2、經(jīng)半個(gè)世紀(jì)不斷完善手術(shù)死亡率幾乎為 0全球共有三百多萬(wàn)患者接受心臟起搏治療每年約有四十多萬(wàn)患者新置入起搏器起搏的種類1.臨時(shí)性心臟起搏：是臨時(shí)性或暫時(shí)性植入起搏電極的心臟起搏技術(shù)，僅用于短暫心律失常。2.永久性心臟起搏:適用于持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作心律失常。電源 脈沖發(fā)生器 導(dǎo)線、電極 供應(yīng)電能 電脈沖（起搏脈沖） 刺激心肌 心臟興奮和收縮 心臟起搏器植入體內(nèi)，內(nèi)有電池和電路電極導(dǎo)線連接心臟和起搏器，將起搏器電脈沖傳送到心臟1.組成2. 電源： 鋰碘電池系列供電，一般為6-8年，有可能達(dá)14-15年。3. 電極、導(dǎo)線 ： 包括 心內(nèi)膜電極、心外膜電極、心肌電極）電極導(dǎo)線頭端固定方式倒叉電極 螺旋電極

3、 被動(dòng)固定式 主動(dòng)固定式螺旋釋放內(nèi)收倒叉(一)永久性心臟起搏適應(yīng)證1.公認(rèn)的適應(yīng)證:癥狀性心動(dòng)過緩病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)束支-分支水平阻滯頸動(dòng)脈竇過敏緩慢心律失常必須用有影響的藥物周身供血不足: 疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量降低、充血性心力衰竭等。腦供血不足:近似暈厥、暈厥、頭暈、黑朦等；緩慢心律失常 + 與之有關(guān)的癥狀A(yù)CC/AHA/NASPE/CSPE竇性靜止2.8秒1）心動(dòng)過緩導(dǎo)致新輸出量下降,引起如頭暈、黑朦、心力衰竭和暈厥等癥狀2 ）心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征而必須用藥物控制心動(dòng)過速發(fā)作者。P PQRS(2)房室傳導(dǎo)阻滯(AVB):主要取決于有無癥狀及阻滯部位1）有癥狀的I

4、I度以上的AVB，不論阻滯部位和類型(I型或II型)2）無癥狀的II度以上AVB，但心室率3s 3）由高度AVB誘發(fā)的快速異位心律失常而需藥物治療者4）三分支傳導(dǎo)阻滯2.有爭(zhēng)議的起搏適應(yīng)證1.SSS患者心率40次/分。3.非起搏適應(yīng)證(禁忌證)1.SSS患者證實(shí)其癥狀與心動(dòng)過緩無關(guān)2.I度AVB3.無癥狀的II度I型AVB,阻滯部位在希氏束以上。4.單純分支阻滯或無癥狀的分支阻滯伴I度AVBCHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB(三) 起搏器編碼和分類1.起搏器代碼 (NBG) I起搏心腔II感知心腔III感知后反應(yīng)IV 程控特點(diǎn)V抗快速心律 失常功能V: 心室V: 心室T: 觸

5、發(fā)P: 頻率和/或 輸出程控P: 起搏A: 心房A:心房I: 抑制M: 頻率、輸出、 靈敏度、方式 等多項(xiàng)程控S: 休克 電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D: 雙 (A+V)D: 雙 (A+V)D: 雙 (T+I)C: 通訊遙測(cè)D: 雙 (P+S)O:無O: 無O: 無R: 頻率調(diào)節(jié)O: 無S: 單 (A 或 V)S: 單 (A 或 V)O: 無例: DDDR: 頻率適應(yīng)性房室全自動(dòng)型起搏器VVI: 心室(按需)抑制型起搏器2.起搏器分類(1)根據(jù)起搏心腔分為：?jiǎn)吻黄鸩?VVI(R), AAI(R) 雙腔起搏:VAT, DDD(R)；多腔起搏:三腔起搏或四腔起搏(2)根據(jù)起搏生理效應(yīng)分為:生理性起搏:AAI

6、(R) DDD(R) 非生理性起搏: VVI、VVT(四)起搏器植入方法目前常用心內(nèi)膜電極導(dǎo)線起搏隨訪與起搏器程控術(shù)后每1、3、6月一次，穩(wěn)定后每半年一次。目的：調(diào)整起搏器參數(shù)，充分發(fā)揮起搏器最大生理功能，使病人獲益達(dá)到最大程度，節(jié)省起搏器能源術(shù)后常見并發(fā)癥主要有三方面并發(fā)癥：1. 靜脈穿刺并發(fā)癥2. 導(dǎo)管放置和皮囊制作3. 起搏器功能障礙局部感染血栓起搏器感知障礙電極或?qū)Ь€斷裂心臟穿孔心律失常起搏器綜合癥植入起搏器后注意事項(xiàng)(1)通常建議患者植入起搏器的一側(cè)肢體避免舉重物或劇烈的活動(dòng)(2)避免醫(yī)院內(nèi)電磁干擾MRI 放射線心臟復(fù)律或除顫電烙射頻體外電波碎石術(shù)(3)醫(yī)院外電磁干擾:移動(dòng)電話微波爐

7、及其他家用電器金屬探測(cè)器電子監(jiān)視裝置電焊機(jī)高壓線和變電所【植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator ICD)】是一種能終止危及生命心律失常的多功能、多程控參數(shù)的電子裝置，通過置于心內(nèi)膜的電極感知VT或Vf，發(fā)放抗心動(dòng)過速起搏(ATP)或20-30J的除顫能量以終止快速室性心律失常。ICD的功能抗心動(dòng)過緩起搏抗心動(dòng)過速起搏低能電轉(zhuǎn)復(fù)高能電除顫可有效降低猝死高危患者的病死率ICD的適應(yīng)癥 ：I 類 非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性VT原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血液動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)

8、性室速或室顫，而藥物治療無效，不能耐受或不可取。伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速，而不能被I類抗心律失常藥物所抑制。無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性VT,對(duì)其他治療無效ICD除顫過程2.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融 Radio-frequency Catheter Ablation導(dǎo)管消融心律失常是所有心臟病學(xué)中唯一真正的“根治性”技術(shù)射頻電能 是一種低壓高頻電流，其頻率界于可聽聲音和超聲波之間。作用效用是電手術(shù)干燥（熱效應(yīng)）導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達(dá)到一定溫度，使特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死，

9、自律性和傳導(dǎo)性均發(fā)生改變。射頻導(dǎo)管消融術(shù) 是通過心臟電生理技術(shù)在心內(nèi)標(biāo)測(cè)定位后，將電極導(dǎo)管置于引起心律失常最關(guān)鍵部位，應(yīng)用射頻電流，使該區(qū)域心肌壞死或損壞，達(dá)到治療頑固性心律失常的目的。優(yōu)點(diǎn)成功率高（95%以上）成本效益比較合理，創(chuàng)傷相對(duì)較小，并發(fā)癥少 避免長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物以及外科治療的痛苦。適應(yīng)證預(yù)激綜合征（房室旁路）房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)室性心動(dòng)過速射頻消融的基本技術(shù)RFCA是一門綜合性技術(shù)。包括：血管穿刺技術(shù)血管和心腔內(nèi)導(dǎo)管操作心內(nèi)電生理檢查標(biāo)測(cè)定位射頻放電消融心臟內(nèi)電生理檢查并確立診斷特發(fā)性室速(IVT)RVOT-VTILVT射頻消融并發(fā)癥完全性房室傳導(dǎo)

10、阻滯血栓形成與栓塞血管并發(fā)癥:血?dú)庑?、出?主動(dòng)脈穿孔、肺靜脈狹窄心肌損害和血清酶升高急性心臟壓塞死亡（0.1%)3.冠心病的介入治療他們?cè)趺戳?？AB患者A心電圖患者B心電圖冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥：只要操作醫(yī)生稱職合格，設(shè)備完善，患者可以接受其危險(xiǎn)性，只有顯示冠狀動(dòng)脈才能解決臨床問題，都是冠脈造影的指征。導(dǎo)管室心臟結(jié)構(gòu)及冠狀動(dòng)脈解剖復(fù)習(xí)血管解剖左冠狀動(dòng)脈（左主干）前降支 回旋支右冠狀動(dòng)脈血管解剖心臟結(jié)構(gòu)及冠狀動(dòng)脈解剖復(fù)習(xí)右冠狀動(dòng)脈后降支 回旋支左室后支碘制劑過敏者。不能控制的嚴(yán)重心衰。嚴(yán)重肝，腎功能障礙。發(fā)熱及感染性疾病。凝血功能障礙者。低血鉀癥。預(yù)后不好的心理或軀體疾病。 禁忌癥：冠狀動(dòng)脈造影的

11、操作血管入路和方法1.冠造多以四肢動(dòng)脈為入路，尤以取右側(cè)股動(dòng)脈為主。近年來有些學(xué)者取肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺為入路。2. a. 常規(guī)用強(qiáng)力碘消毒手術(shù)野。b.用1%的利多卡因610毫升局部麻醉。c.穿刺股或橈動(dòng)脈置入導(dǎo)引鋼絲置入動(dòng)脈鞘管撤出鞘管芯和鋼絲從動(dòng)脈鞘注入肝素3000單位插入造影導(dǎo)管進(jìn)行造影。冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)定向旋切術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)抽吸術(shù)激光血管成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA) 采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至帶擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下送至欲擴(kuò)張的病變處，然后加壓將狹

12、窄擴(kuò)張開來的一種治療手段。PTCA ProcedurePre-PTCA: Guidewire in LesionDuring PTCA: Balloon InflatedPost-PTCA: Balloon DeflatedPTCA的機(jī)制1 斑塊被壓回管壁2 局灶性斑塊物質(zhì)破裂，即在球囊擴(kuò)張后在粥樣斑塊處立即形成裂隙，允許血液通過3 無明顯斑塊形成的血管壁向外牽拉和膨出血管內(nèi)再狹窄血管再狹窄需要再次作血管再通手術(shù)是PTCA最常見的不良結(jié)局。目前很少單獨(dú)使用。選擇病人做PTCA時(shí)要仔細(xì)考慮癥狀的輕重程度和缺血心肌范圍，藥物治療的效果，血管突然閉塞的危險(xiǎn)，發(fā)生冠狀動(dòng)脈突然閉塞時(shí)的致死性和致殘性結(jié)局

13、的可能性，完全或功能上完全再通的前景，預(yù)期再狹窄發(fā)生率。冠狀動(dòng)脈支架術(shù)與PTCA不同，血管內(nèi)支架對(duì)血管壁的撐張是持續(xù)性的，能有效地避免血管壁的急性和慢性彈性回縮，持續(xù)擴(kuò)大血管內(nèi)徑。并且通過支架的機(jī)械性支撐作用，可將PTCA后產(chǎn)生的處于漂浮狀態(tài)的內(nèi)膜損傷碎片固定在血管壁中，封閉血管壁的夾層，同時(shí)還可防治PTCA術(shù)后的冠脈痙攣或血管崩塌所致的急性閉塞，使狹窄或阻塞的血管再通后，血管腔內(nèi)壁保持光滑，減少血栓形成和術(shù)后的再狹窄。藥物洗脫支架（DES)藥物洗脫支架利用細(xì)胞毒性藥物，抑制細(xì)胞增值周期的某個(gè)環(huán)節(jié)從而防止平滑肌細(xì)胞增值，臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示其再狹窄率較普通裸金屬支架降低90%。支架STENT圍支架術(shù)期的藥物治療方案術(shù)前1天(至少6h前)服用氯比格雷300mg及阿司匹林300mg,術(shù)中靜脈肝素化100u/kg對(duì)于ACS患者，術(shù)中應(yīng)用IIb/IIIa受體拮抗劑術(shù)后氯比格雷75mg/d，69個(gè)月，阿司匹林100mg/d,長(zhǎng)期服用。支架的遠(yuǎn)期效果及再狹窄支架內(nèi)再狹窄的機(jī)制 ：（1）內(nèi)膜增生 （2）附壁微血栓 （3）彈性回縮 （4）血管重塑植入3.0*15支架三個(gè)月后復(fù)查,再狹窄支架植入術(shù) 先天性心臟病介入治療分類房間隔缺