三級甲等醫(yī)院評審臨床科室資料目錄材料

1、臨床科室的材料準(zhǔn)備（一）臨床科室十大項關(guān)鍵性資料1科室人員構(gòu)成花名冊2工作計劃（各單項性）3工作總結(jié)（各單項性）4人才培訓(xùn)與培養(yǎng)計劃、執(zhí)行過程與培訓(xùn)效果評價5按細(xì)則要求提供的各種制度6、崗位職責(zé)與職務(wù)說明書7、各類崗位授權(quán)與專業(yè)技術(shù)水平8、科室質(zhì)量與安全控制指標(biāo)9、落實科室質(zhì)量與安全控制與持續(xù)改進(jìn)的過程記錄10、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等（二）臨床科室基礎(chǔ)材料1、各類執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院、科室）2、診療指南與疾病診療規(guī)范3、醫(yī)院組織架構(gòu)圖、重要的警示圖和標(biāo)志性標(biāo)識、標(biāo)牌。4、科室前十名疾病的管理，18種重點疾病與重點手術(shù)的管理。5、臨床路徑與單病種核算執(zhí)行情況報告6、單項工作中長期月、季度和年度工作

2、計劃7、單項工作實施方案、工作預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案8、各項實施方案詳細(xì)記錄和排班表、工作進(jìn)度表9、各項工作總結(jié)分析評價報告10、負(fù)性質(zhì)量與安全指標(biāo)分析報告、及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。11、各種改進(jìn)措施的實施效果分析報告（有成效）12、第三方滿意率調(diào)查（體現(xiàn)患者滿意度、員工滿意度和社會滿意度）13、20項條款須達(dá)到100%知曉率（三）臨床科室-通用內(nèi)容1科室概況科室床位、人員、特點火災(zāi)預(yù)案、人員分工、基本技能停電預(yù)案、如何應(yīng)急質(zhì)量管理組織、活動記錄授權(quán)管理臨床路徑、單病種院感知識、指標(biāo)輸血適應(yīng)癥、并發(fā)癥、處理流程疼痛評估與治療醫(yī)療技術(shù)管理會診制度轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出核心制度臨床科室-通用內(nèi)容2患者安全査對、識別手術(shù)核查手

3、衛(wèi)生特殊藥物管理危急值墜床跌倒防范壓瘡預(yù)防糾紛處理患者參與安全活動臨床科室-通用內(nèi)容3住院患者管理：適宜的臨床技術(shù)合理應(yīng)用抗菌藥物激素、血液應(yīng)用規(guī)范特殊化療藥物規(guī)范診療計劃會診制度與管理出院計劃與出院隨訪平均住院日30天管理1手術(shù)授權(quán)：目錄、知曉2病情評估3術(shù)前討論、手術(shù)計劃4知情同意5重大手術(shù)審批6急診手術(shù)管理7手術(shù)核査、標(biāo)記8手術(shù)預(yù)防使用抗生素9手術(shù)記錄、首次病程10手術(shù)離體組織處理11術(shù)后管理12術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估13安全指標(biāo)：死亡率、重返率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用（五）麻醉科內(nèi)容分級授權(quán)管理繼續(xù)教育麻醉風(fēng)險評估、術(shù)前討論麻醉計劃麻醉前同意安全核查麻醉意外處理規(guī)范麻醉效果評定復(fù)蘇室轉(zhuǎn)

4、入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、交接記錄輸血和自輸血術(shù)后疼痛及慢性疼痛、癌痛治療的管理規(guī)范疼痛評估、療效評估、宣教、治療知情同意疼痛治療并發(fā)癥的防范麻醉數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析（六）急診科內(nèi)容資源配置：建筑、設(shè)備、人力專業(yè)訓(xùn)練、技能要求24小時服務(wù)、流程、搶救主持人員資質(zhì)首診負(fù)責(zé)制檢、分診及分區(qū)救治留觀管理（72小時）、優(yōu)先住院重點病種服務(wù)流程、時限會診時間、數(shù)據(jù)支持突發(fā)事件預(yù)案、指揮、總結(jié)I三1=1統(tǒng)計數(shù)據(jù)：死亡數(shù)、分診與就診之比、高危患者停留時間、高?；颊呤兆≡罕壤?、急診創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度評估（七）重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容資源配置：建筑、設(shè)備、人員重癥醫(yī)學(xué)科制度出、入、轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)危重程度評分：病歷記錄、統(tǒng)計多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染措施、導(dǎo)管相

5、關(guān)感染率墜床跌倒束縛政策（八）感染性疾病科專項內(nèi)容資源配置：建筑、設(shè)備、人員崗前培訓(xùn)傳染病技能訓(xùn)練傳染病處置演練預(yù)檢、分診疫情監(jiān)測與報告廢棄物管理個人防護(hù)：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（九）康復(fù)治療專項內(nèi)容以疾病、損傷的康復(fù)治療指南、規(guī)范、功能評估、康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同實施康復(fù)計劃、目的、效果、預(yù)后告知確認(rèn)患者主動參與具有康復(fù)治療師資質(zhì)康復(fù)意外緊急預(yù)案康復(fù)治療記錄效果評定標(biāo)準(zhǔn)效果、舒適度、并發(fā)癥、意見評估治療效果、差錯、功能評定、設(shè)備完好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析（十）介入診療專項內(nèi)容資質(zhì)與授權(quán)專業(yè)技能培訓(xùn)適應(yīng)癥與禁忌癥知情同意書制度與操作常規(guī)消毒隔離介入器材管理職業(yè)防護(hù)科室質(zhì)量改進(jìn)術(shù)后患者隨訪病死率、嚴(yán)重并

6、發(fā)癥發(fā)生率、感染率（十一）血液凈化專項內(nèi)容患者登記與管理緊急意外、并發(fā)癥處理預(yù)案醫(yī)院感染管理透析前的血傳疾病檢測廢棄物處理透析機(jī)與水處理機(jī)的管理、監(jiān)測透析用具復(fù)用管理指標(biāo)統(tǒng)計：總量、并發(fā)癥（十二）檢驗科專項內(nèi)容項目滿足臨床需求急診化驗報告時間危急值報告試劑采購、管理新項目審批化驗室安全生物安全防護(hù)措施消防保證職業(yè)暴露管理消毒措施、管理廢棄物、廢水處理微生物菌種管理化學(xué)危險品管理轉(zhuǎn)移技術(shù)人員資質(zhì)不同實驗室輪崗、授權(quán)校驗、質(zhì)評、室間質(zhì)評報告雙簽字報告時間報告格式試劑與校準(zhǔn)品管理實驗室與臨床的溝通管道標(biāo)準(zhǔn)本采集、運輸、交接指南檢測系統(tǒng)系統(tǒng)性、完整性、有效性POCT項目管理信息管理（十三）臨床藥事管理

7、專項內(nèi)容儲存保管特殊藥品急救車藥品管理藥品不良事件處理、召回制度用藥醫(yī)囑的核對、轉(zhuǎn)抄、口頭醫(yī)囑優(yōu)先使用國家基本藥物抗菌藥物使用、監(jiān)管、分級管理各類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物臨床藥師會診制度高危藥品管理制度、使用注意事項看似、聽似、易混藥品管理藥物試驗管理、審批、記錄、隨訪（十四）病理科專項內(nèi)容服務(wù)項目工作場所專業(yè)技術(shù)設(shè)備人員配備、崗位設(shè)置人員資質(zhì)、復(fù)核、會診制分級管理與授權(quán)醫(yī)院感染措施報告時限：C2日、P5日補(bǔ)充、遲發(fā)報告管理院際會診下級支持病理標(biāo)本采集運送固定規(guī)范標(biāo)本取材、制片、規(guī)范、質(zhì)控快速病理診斷管理：30分、90%尸檢管理：規(guī)定與程序、檔案、50日室間質(zhì)評:（十五）影像科專項內(nèi)容資質(zhì)許可意外

8、搶救制度落實機(jī)器校正圖像質(zhì)量評價報告規(guī)范病人隨訪設(shè)備、防護(hù)檢測報告防護(hù)措施放射安全事件預(yù)案（十六）輸血管理專項內(nèi)容用血計劃分級管理、輸血病程記錄輸血標(biāo)本采集、輸血執(zhí)行前的核對制度儀器、設(shè)備、血液管理監(jiān)測與反饋輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控控制輸血嚴(yán)重危害的方案（SHOT）IIIIIIIIIIII輸血教育輸血前后效果評估知情同意書（十七）醫(yī)院感染管理專項內(nèi)容培訓(xùn)與教育全員性監(jiān)測指標(biāo)科室檢測指標(biāo)重點科室檢測指標(biāo)重點環(huán)節(jié)、重點人群監(jiān)測手衛(wèi)生多重耐藥菌監(jiān)測與管理抗菌藥物應(yīng)用管理消毒供應(yīng)（十八）臨床科室重點培訓(xùn)的內(nèi)容11、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)：每個科室都必須知道的指標(biāo)，前五位病種名稱、平均住院日、縮短平均住院日措

9、施、單病種名稱、臨床路徑名稱、入徑率是多少？2日、7日病歷歸檔率是多少？2、科室TQM（質(zhì)量與安全管理小組）小組多長時間開一次會議，最近的一次質(zhì)控活動什么時間召開?什么內(nèi)容？參加人員有哪些?3、科主任屬于哪個應(yīng)急分隊？屬于哪個質(zhì)量管理委員會？最近召開過哪些會議?4、本科室病歷質(zhì)量存在的主要問題是什么?5、十大安全目標(biāo)是什么?6、平安醫(yī)院九點要求?7、核心制度有哪些？8、介入和高質(zhì)耗材的使用與管理9、危急值報告及處理程序，有哪些信息提醒程序?近期的危急值應(yīng)全部篩查一遍，防止漏報、樓記錄。10、綠色急救通道和本科室涉及的疾病救治流程1=I（復(fù)合傷、急性顱腦損傷、急性心肌梗死、急性心衰、急性呼吸衰竭

10、、腦血管意外等），二線梯隊人員聯(lián)系電話。11、抗菌藥物分級和分級授權(quán)制度12、本科室預(yù)防使用抗生素情況（時機(jī)、種類、時限、醫(yī)師權(quán)限，品種，比例，使用情況，達(dá)標(biāo)情況）。13、輸血的指征、如何記錄、輸血前檢查、開具輸血醫(yī)囑的資質(zhì)、大量輸血逇規(guī)定。14、不良事件上報分類，如何上報？科室上報不良事件每件都有分析。15、醫(yī)療糾紛處理的程序及預(yù)防。16、手術(shù)分級授權(quán)和再授權(quán)的程序。17、高危操作診療目錄（與科室相關(guān)的內(nèi)容），授權(quán)一定要全面，人人知曉自己的權(quán)限。18、第一季度醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)前五位？多重耐藥的前五位？19、洗手法和接觸病人前后手消毒如何進(jìn)行?（十九）訪談科主任的主要內(nèi)容1、如何對科室質(zhì)量與安全指

11、標(biāo)進(jìn)行管控與分析？2、如何推行臨床路徑、管理單病種？3、如何進(jìn)行醫(yī)療不良安全事件的上報？4、科主任如何進(jìn)行質(zhì)量與安全管理活動？5、科室對平均住院日采取了哪些管理措施？6、住院超過30天如何管理？7、介入診療技術(shù)如何進(jìn)行資質(zhì)授權(quán)與動態(tài)管理。8、單病種和臨床路徑管理如何進(jìn)行？如何改進(jìn)？9、科室醫(yī)務(wù)人員年度內(nèi)進(jìn)行了那些培訓(xùn)？效果如何？10、醫(yī)療糾紛處理的防范和處理，如何改進(jìn)?11、訪談1名患者家屬：醫(yī)師交代了集中診療（替【代）方案？是否知曉介入手術(shù)相關(guān)費用，高質(zhì)耗材的費用？12、科室如何進(jìn)行手衛(wèi)生管理（洗手法和手快速消毒）13、多學(xué)科會診的概念理解（尤其是腫瘤或復(fù)雜病例）14、醫(yī)院有無限制病歷復(fù)制拷

12、貝的具體規(guī)定？（涉及病歷書寫規(guī)范）三級甲等醫(yī)院評審資料目錄及要求臨床科室部分市中心醫(yī)院二O二O年九月六日一、人員技術(shù)檔案資料11、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術(shù)檔案（新進(jìn)人員及時更新），內(nèi)容包括：畢業(yè)證；學(xué)位證；醫(yī)師資格證；教師資格證；執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職稱證書（初、中、髙級）；身份證；各類獲獎證書等復(fù)印件；教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料。2、學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹，主要內(nèi)容：帶頭人的教育及履職經(jīng)歷；主持課題名稱及基金編號；近5年來發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊、著作；在相關(guān)專業(yè)委員會、期刊、編委會任職情況；學(xué)科團(tuán)隊介紹；學(xué)科特色以及在國際、國家、省內(nèi)或地區(qū)的影響力；近年來主辦或承辦的國家級、省級或市級

13、學(xué)術(shù)會議或活動等。表格舉例：附表1：市中心醫(yī)院心內(nèi)科學(xué)科帶頭人情況介紹1esuL*shFi*f*,.na*旦昨、bllfc.fb*+才*占技洽擠r1豪上*Jt甫華人窄剛屬審一扳騎2.唯、和f、議工觸lUtl囲，鉗“便評車求期慎$件Lift附表2：市中心醫(yī)院心內(nèi)科學(xué)科骨干情況介紹姓名A出生年月1977.09照片性別男政治面貌中共黨員民族漢族學(xué)歷學(xué)位碩士研究生籍貫竹溪工作年限14年婚否已婚行政職務(wù)科主任單位省市中心醫(yī)院（醫(yī)藥學(xué)院第五臨床學(xué)院）職稱副主任醫(yī)師、醫(yī)藥學(xué)院副教授專業(yè)心血管內(nèi)科專業(yè)特長心血管疾病介入診治、抗栓治療郵編聯(lián)系地址手機(jī)電子郵箱概述一、教育、培訓(xùn)、工作背景2012.04-2012.

14、10,北京安貞醫(yī)院心臟電生理中心進(jìn)修三維標(biāo)測指導(dǎo)下的復(fù)雜心律失常射頻消融2014.07-2015.07,武漢大學(xué)人民醫(yī)院（省人民醫(yī)院）心內(nèi)介入科進(jìn)修冠脈介入診療二、學(xué)術(shù)任職12014.05至今，醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，編委三、科研課題22014，市衛(wèi)計委科研項目1項，維甲酸X受體對心肌細(xì)胞凋亡的影響及機(jī)制研究，項目編號2014SZ011四、出版專著2014,診斷準(zhǔn)確性試驗Meta分析軟件一本通，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，編委2五、發(fā)表論文1SCI(第三作者).Telmisartanpromotesproliferationanddifferentiationofendothelialprogenitorcel

15、lsviaactivationofAkt.ChinMedJ(Engl),2014,127(1):109-113.2第一作者.腫瘤壞死因子-a基因G-238A多態(tài)性與冠狀動脈疾病相關(guān)性的Meta分析.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015,01(7)：23-26.33、人員梯隊結(jié)構(gòu)（及時更新名單）人員梯從結(jié)構(gòu)及時更新名單二紅職稱）i姓知rI-銭線線（職鞠）I姓名）姓名、.線（職稱）（職禰（姓名4、人員花名冊（見參考附表）市中心醫(yī)院心內(nèi)二病區(qū)人員花名冊手聯(lián)術(shù)系分方級式TOC o 1-5 h z出畢來學(xué)生業(yè)院位年學(xué)工月校作時間職職注抗稱務(wù)冊生否素級別制作：A2015年9月二、科室設(shè)施設(shè)備管理一資料21、設(shè)

16、施設(shè)備清單（見參考附表）及時更新設(shè)備名稱、臺次、購置時間、產(chǎn)地、價格、型號、功能等。（按購入時間排序）附：設(shè)備清單設(shè)施設(shè)備清單使用部門設(shè)備名稱型號臺次金額（萬元）購入日期心內(nèi)科二病區(qū)胰島素泵PH3001248002013-01-042、設(shè)施設(shè)備使用保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（按統(tǒng)一格式登記）。三、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、醫(yī)療文件管理（培訓(xùn)、執(zhí)行）一資料3（一）科室規(guī)章制度（電子匯編、裝訂成冊）。（二）科室崗位職責(zé)（電子匯編、裝訂成冊）。（三）科室特殊區(qū)域管理要求（如：治療室、功能室、換藥室、產(chǎn)檢室、談話間等），建議統(tǒng)一制作后上墻。（四）各級衛(wèi)計委下發(fā)的與科室相關(guān)的管理文件。（五）各項醫(yī)療法律、法規(guī)（及

17、時更新）。（六）醫(yī)院下發(fā)各項文件、通知四、診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一資料4（一）診療指南：各科室更新、修訂常見病種的指南，并作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。統(tǒng)一裝訂成冊，統(tǒng)一封面，命名為XX科診療指南。臨床診療指I対關(guān)外科分冊（二）技術(shù)操作規(guī)范：主要體現(xiàn)本科室常用、開展廣泛的技術(shù)、操作。統(tǒng)一裝訂成冊，統(tǒng)一封面，命名為XX科技術(shù)操作規(guī)范。品二1e.IT.五、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、督導(dǎo)監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)資料5（一）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員名單，框架及分工。組長（第一責(zé)任人）：科主任副組長：科室副主任（醫(yī)療質(zhì)量直接責(zé)任人）*科室醫(yī)療質(zhì)童安全與管理小組成員名單.框架及分工人員姓名人員姓名人員姓名人股奸名k員姓

18、名（二）醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（17項）（三）醫(yī)療安全風(fēng)險防范：制度、流程、規(guī)范、預(yù)案（四）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作制度、工作計劃：參照醫(yī)院相關(guān)要求，制定本科室工作年度計劃。（五）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會議記錄（每月至少一次），將科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析、整改情況，記錄在醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄本中。注：將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)容進(jìn)行記錄、分析整理。分析內(nèi)容如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、手術(shù)安全管理等。各種醫(yī)療差錯、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。必須對事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，提

19、出改進(jìn)意見。以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行登記。每個科室應(yīng)保證至少登記2-3個可核實的案例（評審周期1年內(nèi)）。核頂日；骨満芬輛術(shù)*刁幀立：疋若F蟲亍i門-.：丄去m（六）病歷質(zhì)量（包括合理檢查、合理治療、合理用藥）1、病歷管理制度、電子病歷管理制度。2、病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，以本院正使用的版本為準(zhǔn)。3、自查情況（每例出院患者均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療組內(nèi)自控）（科室質(zhì)控員每周一次，抽取每個醫(yī)療小組的3份在架運行病歷檢查。4、檢查結(jié)果反饋、整改措施、效果評價。（七）醫(yī)療督導(dǎo)監(jiān)管記錄1、職能部門督導(dǎo)、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)科、門診部護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥學(xué)部等部門進(jìn)行督導(dǎo)時下發(fā)的相關(guān)整改

20、通知文書。2、各科室針對督查結(jié)果，制定整改措施、記錄效果改進(jìn)。六、不良事件（包括醫(yī)療投訴、糾紛）上報管理-資料6（一）醫(yī)療安全不良事件（醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)等）管理制度、文件。（二）醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程（每百張床位年報告$10件）。（三）科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)。（四）醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記（詳細(xì)記錄在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本上）。（五）上報不良事件討論分析、自查、總結(jié)評價、整改記錄。（六）藥物不良反應(yīng)事件登記本（各科室落實責(zé)任人）。五、上報不良事件討論分析、1*1!*-Ifl-Q-VI-A.申iL*J-Ji*ji4蟲山r4-toE.陽弋申u*y|里.!fia

21、n7;kIn-tERT8*1!41-j*i|Tm,勺昶世Ai-lj.=tpM*.!|!門.、匚二.1-tvmiKA+ftJt1iiM也“理林務(wù)獨口出占方|,.KJ*2也口ili嗔抵hZ:*l.工*4軋*口|f靳醫(yī)帕*AUA豪口卜匾利*-IVO1Zv*idlIn14穢卅i.,年M日四.檢查情況反饋與分析.和氫已古空戶量隹可牙廠応莖譏二：圭巨金|9PMr；:-yrc叫亠-_-T2t:54a9弓7：fb!改進(jìn)（參考表）歹盎這記N+丄5*LM帚咤.ih-M.=7|-.LXLlIiLXTr*5*=1-ft*.-i*-；=*1二已二K0星=-i-S=-二(E_E-三=*衛(wèi)稱;*1自體輸血登記衷liw-L曇

22、JIP-9W)fen?1ADOS!Pil*s#rHttarj.str十三、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)、考核-資料13（一）科室培訓(xùn)計劃、考核要求、工作總結(jié)1、培訓(xùn)計劃院外、院級培訓(xùn)：按年度制定整體計劃，包含進(jìn)修學(xué)習(xí)計劃、業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃、學(xué)術(shù)會議活動等?？剖遗嘤?xùn)：每月至少一次，需要包括：醫(yī)療法律法規(guī)科室規(guī)章制度消防知識三基三嚴(yán)及專業(yè)知識：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療培訓(xùn)；科室危重患者警示癥狀、體征的識別與處理，如頭痛、胸痛等；醫(yī)院相關(guān)制度包括麻醉藥物、限制級抗菌藥物、腸道營養(yǎng)、手術(shù)分級等授權(quán)文件，落實及時有效的培訓(xùn)，培訓(xùn)后需進(jìn)行培訓(xùn)考核、效果評價、效果比較圖；臨床基本技術(shù)與?？撇僮骷夹g(shù)培訓(xùn)、考核、評

23、價，如：心肺復(fù)蘇術(shù)、四大常規(guī)穿刺術(shù)、心胸大血管外科的胸腔閉式引流術(shù)、麻醉科的中心靜脈穿刺術(shù)院感輸血制度合理用藥核心醫(yī)療制度科室業(yè)務(wù)拓展新技術(shù)新項目重點病種搶救流程應(yīng)急預(yù)案流程等2、培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或PPT、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)人員簽名、考試試卷（理論及操作）、分析評價。3、至少每半年度對科內(nèi)培訓(xùn)、考核情況作出工作總結(jié)，定期評價科室培訓(xùn)工作開展的效果。（二）培訓(xùn)課件：培訓(xùn)老師按要求制作培訓(xùn)課件，在科內(nèi)統(tǒng)一存檔，PPT或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊。2015年的培訓(xùn)ppt、培訓(xùn)現(xiàn)場照片（含時間水?。┩ㄟ^網(wǎng)絡(luò)傳至醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科予以質(zhì)控考核。（三）學(xué)習(xí)記錄本。重點體現(xiàn)：內(nèi)容（大綱形式即可）；參

24、加人員的簽名；參加時間及地點；主持人；主講者。（四）培訓(xùn)內(nèi)容：1、院級三基理論與技能考核：需要到醫(yī)務(wù)科復(fù)印成績存檔；2、科內(nèi)應(yīng)自行組織三基理論與技能考核：每季度一次，主要對象：住院醫(yī)師、住院規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。3、專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的重點技能培訓(xùn)及考核。（五）繼續(xù)教育登記：包括院內(nèi)繼續(xù)教育登記和院外繼續(xù)教育登記。院外的繼續(xù)教育登記表，可以按年度制表登記，可附錄參加繼續(xù)教育的邀請函。（六）學(xué)術(shù)學(xué)分證：根據(jù)上述登記的情況，如有學(xué)分，學(xué)分復(fù)印件和院外的繼續(xù)教育登記表整理。十四、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與全科醫(yī)師、進(jìn)修生培訓(xùn)-資料14（一）醫(yī)院的規(guī)章、制度。（二）課程設(shè)計

25、與培訓(xùn)內(nèi)容、課件每名醫(yī)師入科前應(yīng)進(jìn)行科室常見疾病診治流程培訓(xùn)，危重患者警示癥狀、體征的識別培訓(xùn)，住院醫(yī)師的出科考核、評價。（三）住培醫(yī)師包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外院住院規(guī)培醫(yī)師。住培醫(yī)師名冊內(nèi)容包括：住培醫(yī)師一般情況；指導(dǎo)老師；培訓(xùn)時間；效果評價；考核成績（出科量化考核表、理論及技能考核成績）。進(jìn)修醫(yī)師名冊內(nèi)容包括：一般情況（進(jìn)修安排函）、指導(dǎo)老師、培訓(xùn)時間、效果評價、考核成績（理論及技能考核）。附：參考表年科住培醫(yī)師成績登記表年科進(jìn)修醫(yī)師成績登記表（四）住培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)年度總結(jié)。十五、應(yīng)急預(yù)案與處理一一資料15（一）常見應(yīng)急事件預(yù)案，如：醫(yī)療技術(shù)損害與處臵、過敏性休克、心跳驟停、輸血輸液

26、反應(yīng)、院感暴發(fā)、職業(yè)暴露、壓瘡、跌倒等。（二）公共應(yīng)急事件預(yù)案：如停水、停電、火災(zāi)等。（三）應(yīng)急演練記錄、培訓(xùn)記錄（科室培訓(xùn)記錄在資料14中包含）。（四）科室年度應(yīng)急事件登記，主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件發(fā)生經(jīng)過；事件的處理措施；分析記錄（分析事件處理中的不足及改進(jìn)措施）。（五）提供案例說明，主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件上報、反饋表；存在的問題；整改措施；措施落實情況；效果評價。十六、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)管理、重點病種、特殊病人管理-資料16（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計（每月一次，應(yīng)進(jìn)行分析），按三級綜合醫(yī)院評審評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則第七章內(nèi)容實施。（二）住院重點疾?。?8種）1、監(jiān)測指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：

27、（1）總例數(shù)（2）死亡例數(shù)（3）2周內(nèi)與1月內(nèi)再住院例數(shù)（4）平均住院日（5）平均住院費用。按每季度、每年度統(tǒng)計，要求分析現(xiàn)狀、制定整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。數(shù)據(jù)可以到醫(yī)院信息統(tǒng)計科調(diào)取。2、住院重點疾?。?8種：急性心梗、充血性心力衰竭、腦出血、腦梗塞、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血（無并發(fā)癥）、累及身體多部位損傷、細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）、COPD、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓?。ǔ扇耍?、急性胰腺炎、惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療）（三）住院重點手術(shù)（18種）1、監(jiān)測指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：(1)手

28、術(shù)總例數(shù)(2)死亡率術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)率2、住院重點手術(shù)(18種：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、椎板切除相關(guān)手術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)、胰腺切除手術(shù)、食管切除手術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、顱腦手術(shù)、子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩、乳房切除術(shù)、肺切除術(shù)、胃切除術(shù)、直腸切除術(shù)、腎相關(guān)手術(shù)、前列腺相關(guān)手術(shù)、血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù))重點病種管理(急診科)1、重點病種登記包含以下：累計身體多個部位的急性損傷急性腦出血和腦梗死急性心肌梗死急性心力衰竭創(chuàng)傷性顱腦損傷急性上消化道出血急性呼吸衰竭2、科室成立重點病種專項管理小組及相關(guān)職責(zé)3、重點病種登記本4、(按月度)統(tǒng)計

29、報表：統(tǒng)計指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自動出院例數(shù)、搶救成功率、平均住院日與平均住院費用、1月內(nèi)再住院例數(shù)。5、總結(jié)分析、自查整改報告（按季度及年度）6、案例分析說明（按年度）說明內(nèi)容：通過一個實例，說明科室通過專項管理，以上統(tǒng)計指標(biāo)改善，患者搶救成功率提髙。二、科室成立重點病種專項管理小組及相關(guān)職責(zé)事TOC o 1-5 h z：坤I尹口也甲懼厝卜ITe.*.Ll4-3r1-fr3h.fe-+3=HmiTiI-PFXSt-7h|*n.-：IF*I7=1-.JEd|歸HiU產(chǎn)HIIHi-HIfh*-T4.具H吃醫(yī)日嚴(yán)(.I-十十導(dǎo)F-Jdbj4bh4*h-TffMS丄SFl.a事“LiM壇禪A=kJ

30、LrV*列絆卜沖44GQ53I.1lrJ?.*.M-H-TTlWI-LW-s-s：j-i-IM-4-1：-?rt?ikilnk3XT：1U匸*1如占:1確-W1匕亂就芷鳥，”：！*!.虹任匕祥-FIk1*!.鄒J匚危暑：4三重點病種登記本（參考附表.t-K.|褲r啡工！.呷|nxfnFl-rhr-Ts-1Ff：4fMMfc案*40癢童I4WIfi卜TH:44ft鼻Hl（五）特殊病人管理（急診科）1、“綠色通道”2、“三無人員”十七、雙向轉(zhuǎn)診與對口支援管理資料17（一）制度、實施方案、服務(wù)流程。（二）雙向轉(zhuǎn)診登記本。（三）對口支援人員記錄、圖片。附表：市中心醫(yī)院科對口支援人員登記（四）雙向轉(zhuǎn)診工作總結(jié)（至少每季度一次）：內(nèi)容包含：主要總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)上及轉(zhuǎn)下）的原因、雙向轉(zhuǎn)診病人的來源及去向、病種的特點。（五）雙向轉(zhuǎn)診自查記錄（至少