醫(yī)學(xué)保健妊娠合并 心臟病 永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院

1、精品PPT課件 瀏覽免費(fèi) 下載后可以編輯修改。/jn-lxh/lianer2012/http:/醫(yī)學(xué)精品課件 最權(quán)威的課件資料，免費(fèi)在線閱 妊娠合并心臟病永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院教學(xué)內(nèi)容1妊娠、分娩、產(chǎn)褥期與心臟病的相互影響。 2妊娠期心臟病的診斷，重點(diǎn)是心力衰竭的早 期診斷。 3妊娠合并心臟病防治: 妊娠前、妊娠期與分 娩期的處理原則。 1了解妊娠、分娩及產(chǎn)褥期與心臟病的 相互影響。 2熟悉妊娠期心臟病的診斷。 3掌握妊娠合并心臟病的處理。 1能對(duì)心臟病進(jìn)行診斷和護(hù)理。 知識(shí)目標(biāo)技能目標(biāo) 教學(xué)目標(biāo)概 述妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。心臟病居孕產(chǎn)婦死因第二位。 風(fēng)濕性心臟病 最多見 先天

2、性心臟病 妊高征性心臟病 妊娠合并心臟病 貧血性心臟病 高血壓性心臟病 肺源性心臟病 圍生期心肌病等妊娠對(duì)心臟病的影響 1妊娠期 (1)孕婦的血容量 （30-45） (2)心率加快10次/分 (3)每分心輸出量 （增加30左右） (4)妊娠后期子宮增大 膈肌上升，心臟移 位，大血管扭曲。 心臟的負(fù)擔(dān)加重 2分娩期 (1)第一產(chǎn)程 1)每次子宮收縮回心血量 增加250ml500ml 2)每次心排血量增加24 3)宮縮使右心房壓力增高 （平均動(dòng)脈壓增高10） 心臟的負(fù)擔(dān)加重 (2)第二產(chǎn)程 1)宮縮強(qiáng)度加大 2)周圍循環(huán)阻力加大 3)肺循環(huán)壓力升高 4)腹壓增加 心臟的負(fù)擔(dān)加重 (3)第三產(chǎn)程 1

3、) 一方面，胎兒娩出，子宮迅速縮小，腹壓驟降， 大量血液流向內(nèi)臟，回心血量明顯減 少，可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭; 2)另一方面，胎盤血循環(huán)停止，子宮血 大量血液回流進(jìn)入循環(huán)，回心血量急 劇增加。 3產(chǎn)褥期 產(chǎn)后2448小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦身體組 織中潴留的 大量水分短期內(nèi)回到循 環(huán)中血容量再度增加。 心臟的負(fù)擔(dān)加重心臟的負(fù)擔(dān)加重易發(fā)生心力衰竭時(shí)期2.分娩期3.產(chǎn)后24-48小時(shí)1.妊娠3234周妊娠合并心臟病的種類和對(duì)妊娠的影響1先天性心臟病 (1)左向右分流型先天性心臟病 1) 房間隔缺損：最常見（20%）。缺損面積1cm2 多無癥狀；缺損面積較大，由于妊娠分娩肺循環(huán) 阻力，體循環(huán)阻力，分娩失血等導(dǎo)致右左

4、 分流，易發(fā)生心衰。宜早期人流。 2) 室間隔缺損：缺損面積1cm2 /m2體表面積，無其 他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大， 常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。 3) 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉大量動(dòng) 脈血流向肺動(dòng)脈肺高壓出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早 期人流。(2)右向左分流型先天性心臟?。喊l(fā)四、艾森曼格綜合征。 妊娠期母兒死亡率30%50%，這類婦女不宜妊娠。(3)無分流型先天性心臟病1) 肺動(dòng)脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣 口面積60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。 2) 主動(dòng)脈狹窄：妊娠合并主動(dòng)脈狹窄者較少見，預(yù)后較 差。輕度者可嚴(yán)密觀察下妊娠，重度

5、者不宜妊娠。 3)馬方綜合征：又稱夾層動(dòng)脈瘤，死亡原因多為動(dòng)脈血管 瘤破裂，不宜妊娠。 2風(fēng)濕性心臟病 (1) 二尖瓣狹窄：占風(fēng)濕性心臟病2/33/4。妊娠血容量心 左室充盈時(shí)間左房左室受阻肺淤血肺水腫。輕度 者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠 (2) 二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度 一般可耐受妊娠 (3) 主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全反流程度一般可耐受妊娠。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者需 手術(shù)矯治后再妊娠。3妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡?婦，既往 無心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰 為主的全心衰。病因：妊娠期高血壓疾病時(shí)冠脈痙攣、 心肌缺

6、血、周圍小動(dòng) 脈阻力、水鈉潴留、血黏度 預(yù)后：診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，常能度過妊娠分娩，產(chǎn)后 病因 消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。4圍生期心肌?。褐赴l(fā)生于最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的 心肌病. 特征：無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙。 病因不清，缺乏特異性診斷手段。 治療：休息、低鹽飲食、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。5心肌炎：可發(fā)生于妊娠任何階段，是心肌本身局灶性 或彌漫性炎性改變。主要認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，臨床 表現(xiàn)缺乏特異性。 心功能嚴(yán)重受累者妊娠期心衰的危險(xiǎn)性很大。妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響 不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率

7、均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的23倍。 一部分先心病與遺傳有關(guān)，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發(fā)生率較對(duì)照組增加5倍診 斷 1。妊娠合并心臟病的診斷 (1)心臟病(心悸,氣短,心力衰竭)及風(fēng)濕病歷史； (2)檢查可發(fā)現(xiàn)： 心臟擴(kuò)大； 有舒張期雜音； 粗糙響亮的收縮期雜音； 嚴(yán)重心律不齊； 心電圖檢查： 可有心律失?；蛐膿p害； X線檢查： 心界擴(kuò)大。 心臟代償功能分級(jí) 1、 患者主觀功能量評(píng)估 I級(jí)： 一般體力活動(dòng)不受限。級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕 度氣短，休息時(shí)無癥狀。級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限,休息時(shí)無不適， 輕微日常工作即感不適，心悸、呼 吸困難或既往有心力衰竭

8、史。 級(jí)： 不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，即使在休息時(shí) 仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。2、客觀檢查手段（心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)X線、 超聲心動(dòng)圖等），來評(píng)估心臟病的嚴(yán)重程度。 分級(jí)方法如下：A、無心血管病的客觀依據(jù)B、客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者C、屬于中度心血管病患者D、屬于重度心血管病患者 其中輕、中、重沒有做出規(guī)定，由醫(yī)生根據(jù) 檢查進(jìn)行判斷，可以患者的兩種分級(jí)并列，如心 功能II級(jí)C、I級(jí)B等。心力衰竭的診斷(1) 早期心力衰竭： A、輕微活動(dòng)后即感胸悶、心悸、氣短。 B、休息時(shí)心率超過110次分，呼吸頻率超過20次 分 C、夜間常感胸悶，須坐起呼吸，或到窗口呼吸 新鮮空氣. D、肺底出現(xiàn)少量

9、持續(xù)性濕鑼音咳嗽后鑼音不消失。 (2) 心力衰竭： 1) 有氣急、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽 或痰中帶血; 2) 檢查發(fā)現(xiàn)肺底有持續(xù)性濕鑼音; 3) 頸靜脈充盈; 4) 肝腫大伴有壓痛. 一、妊娠期： 1.妊娠期能否繼續(xù)妊娠 取決于孕婦的心臟 代償功能情況、心臟病的類型. (1)心功能級(jí)I級(jí)者可妊娠 . (2) 心功能級(jí)以上者不宜妊娠 .防 治2、終止妊娠： 1) 孕12周前行人工流產(chǎn)；孕12-24周后行引產(chǎn) 術(shù)； 2) 孕24周后密切監(jiān)護(hù)，繼續(xù)妊娠 3) 頑固性心力衰竭的病例，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下， 行剖宮取胎術(shù)3、定期產(chǎn)檢：妊娠20周以前，應(yīng)2周產(chǎn)檢1次。 1) 妊娠20周后，尤其32周后應(yīng)每周檢1次。

10、 2)在妊娠36-38周提前住院待產(chǎn)。 4、防止心力衰竭：(1) 避免過勞及情緒激動(dòng)(2) 給高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食， 孕16周后，日鹽量控制在4-5g。(3) 預(yù)防及治療各種誘因：預(yù)防上呼吸道感染、 糾正貧血治療心律失常、防治并發(fā)癥。(4) 動(dòng)態(tài)觀察心臟功能。(5) 心力衰竭的治療：早期心衰者給予作用和 排泄較快的制劑，地高辛0.25mg，每日2次 口服，2-3日后改為每日1次，病情好轉(zhuǎn)即停 藥，如晚期心衰者，嚴(yán)重心衰者，邊控 制心衰，邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒。3、防治心衰：（1）避免過勞及情緒激動(dòng)。每日至少10h 睡眠。（2）高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重 10kg

11、，16周后鹽入量45g/日。（3）防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失 常等。（4）動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動(dòng)圖、心臟射血分?jǐn)?shù)、 每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運(yùn)動(dòng)等。（5）心衰治療：與未孕者基本相同，但孕婦血液稀釋腎小 球?yàn)V過率，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰 者原則上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴(yán)重心衰內(nèi)科無 效，也可 邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。二、 分娩期：(1) 陰分娩：心功能級(jí)，胎兒不大，胎兒 正，宮頸條件良好。 第一產(chǎn)程：給抗生素，鎮(zhèn)靜，吸氧，有心衰者， 給西地蘭0.4mg+25%GS20ml靜推。 第二產(chǎn)程：宮口開全避免用力，行助產(chǎn)術(shù)或會(huì)陰 側(cè)切開術(shù)。 第三產(chǎn)程：

12、胎兒娩出腹部放置沙袋（2kg），防 止產(chǎn)后出血，注射縮宮素10u，禁用 麥角新鹼，必要時(shí)輸血、輸液，速度 應(yīng)緩慢。 (2) 剖宮產(chǎn)：胎兒過大，心功能級(jí)者 注意：應(yīng)連續(xù)硬膜外麻為好，麻醉劑中不 加腎上腺素，麻醉平面不宜過高，防仰臥 位低血壓綜合征，應(yīng)采取左側(cè)臥位15， 上半身抬高30，嚴(yán)限輸液量。三、產(chǎn)褥期：防心衰，防感染，級(jí)心功能不 宜哺乳。 四、心臟手術(shù)指征：一般不主張?jiān)衅谑中g(shù)，盡可能在 幼年、孕前或分娩后再行心臟手術(shù)。小 結(jié) 1.妊娠 合并心臟病: 要注意防止心衰和胎兒窘迫. 2.心臟功能、 者可以妊娠, 、 者不宜妊 娠. 3.妊娠期: 要加強(qiáng)產(chǎn)檢,預(yù)防感染,防止疲勞,提 前住院.4.分

13、娩期: 產(chǎn)程一開始常規(guī)給抗生素,鎮(zhèn)靜,吸氧 宮口開全立即助產(chǎn),胎肩娩出時(shí)立即腹部放置 砂袋,必要時(shí)強(qiáng)心、給縮宮素。5.產(chǎn)褥期要防心衰，防感染.練習(xí)題A1型題1、心臟病孕婦妊娠期間，最危險(xiǎn)的時(shí)期是：A 、妊娠3534周B 、妊娠3234周C、妊娠2427周D、妊娠2831周E、產(chǎn)褥期7天之后2、關(guān)于妊娠合并心臟病心功能1級(jí)，孕婦的分娩期處理是：A、剖宮產(chǎn)B、忌用嗎啡C、縮短第二產(chǎn)程D、無感染者不需用抗生素E、為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)肌注麥角新堿3、妊娠合并心臟病孕婦，分娩時(shí)應(yīng)做到：A、第二產(chǎn)程中應(yīng)肌注嗎啡B、產(chǎn)前達(dá)到洋地黃飽和量C、宮口開全后，鼓勵(lì)孕婦 屏氣用力心盡快結(jié)束分娩D、胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放

14、置沙袋E、急性心力衰竭時(shí)應(yīng)即刻剖宮產(chǎn)4、關(guān)于妊娠合并心臟病，正確的是：A、心功能級(jí)可繼續(xù)妊娠B、聽診聞及舒張期雜音，不應(yīng)確診為心臟病C、心臟病孕婦的主要死亡原因是產(chǎn)后出血D、對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的孕婦，可確診為器質(zhì) 性心臟病E、心臟病孕婦的胎兒預(yù)后比正常孕婦的胎兒差5、關(guān)于妊娠合并心臟病的處理不適宜的是：A、患者無癥狀時(shí)，亦應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前一周入院待產(chǎn)B、產(chǎn)后24小時(shí)應(yīng)行輸卵管結(jié)扎術(shù)C、心功能級(jí)或以上者均應(yīng)住院治療D、積極治療各種合并癥，以減少心衰的發(fā)生E、心功能級(jí)以上者不宜母乳喂養(yǎng)6、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響，哪項(xiàng)是正確的？A、心臟代償功能良好，也易引起死胎B、心功能以上的孕婦，胎兒窘迫的發(fā)

15、生率高C、心功能級(jí)的孕婦，易發(fā)生早產(chǎn)D、預(yù)后均很差E、單純房間隔缺損孕婦，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng) 遲緩7、初產(chǎn)婦，39周妊娠，合并心臟病臨產(chǎn)入院。查：脈搏90次/min,心功能級(jí)，骨盆胎位正常，宮口開大5cm，先露棘下2cm,應(yīng)選擇何種分娩方式為宜？A、自然分娩B、待宮口開全，陰道助產(chǎn)C、剖宮產(chǎn)D、縮宮素引產(chǎn)E、適當(dāng)加腹壓縮短第二產(chǎn)程A2型題8、25歲，初孕婦，35 w，訴孕期常感心 悸、氣促，下肢水腫。出現(xiàn)下列哪個(gè)體 征可診斷為器質(zhì)性心臟?。?A、心率110次/min B、心尖部有級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音 C、有時(shí)可聞及期前收縮 D、心尖部有舒張期雷鳴樣雜音 E、心界稍向左擴(kuò)大9、初孕婦，38歲，孕2

16、月余，從事家務(wù)勞動(dòng)后，感胸悶而需休息，近幾天來半夜常因胸悶而需起床。查體：心率118次/min，呼吸22次/min,心界向左側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)有級(jí)收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，肺底有細(xì)音，下肢浮腫(+)。處理應(yīng)是：A、加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)B、限制食鹽攝入C、立即終止妊娠D、積極控制心衰 ，繼續(xù)妊娠E、控制心衰后行人工流產(chǎn) 10.一風(fēng)濕性心臟病，病情穩(wěn)定，心功能2級(jí)產(chǎn)婦產(chǎn)入待產(chǎn)室，醫(yī)生在考慮對(duì)她的處理時(shí)，下列何項(xiàng)應(yīng)不列考慮之列A臨產(chǎn)即用抗生至少，至少維持至產(chǎn)后一周 B可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑C若非病變需要，不主張常規(guī)用洋地黃預(yù)防心衰 D產(chǎn)程進(jìn)展慢，估計(jì)有頭盆不稱時(shí)，早作剖宮產(chǎn) E產(chǎn)后流血較多時(shí)，盡量避免輸血B1 型題(11

17、-12題）A輕微活動(dòng)即有胸悶，氣急，靜息心率114次/分，呼吸22次/分B心悸，氣促，心界稍擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及2級(jí)收縮期雜音C氣急，發(fā)紺，不能平臥，肺底部持續(xù)濕羅音，頸靜脈充盈D心悸，氣急，心尖區(qū)可聞及3級(jí)收縮期雜音及舒張期雜音E心悸，氣短，自幼即發(fā)紺，從未參加體力勞動(dòng)，能平臥，肺無羅音11.妊娠心力衰竭 12.妊娠并早期心力衰竭 共用題（13-14題）A嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠 B立即人工流產(chǎn) C手術(shù)助產(chǎn)縮第二產(chǎn)程D等待自然分娩 E剖宮產(chǎn)13.某婦，38歲，風(fēng)心病，孕10周，孕前曾心衰一 次，現(xiàn)心率100次/分，呼吸18次/分 B14.風(fēng)心病初孕婦，孕35周，心衰經(jīng)治療以后心率降 至110次/分，

18、已能平臥，胎心音好 E15.風(fēng)心病，孕38周，無心衰及頭盆不稱宮口開大 10cm,S+3 C謝謝急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤(rùn)的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過率下降，因而對(duì)水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 急性腎小球腎炎治療：本病治療以休息及對(duì)癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細(xì)胞毒素藥物。 一、一般治療 肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時(shí)。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重1g），但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。 二、