臨床麻醉學(xué)課件椎管內(nèi)麻醉

1、臨床麻醉學(xué)課件椎管內(nèi)麻醉第二節(jié) 硬脊膜外麻（EA）一、概述單次法和連續(xù)法EA分類(lèi)1EA C6-T122中位EA T6-T123低位EA L1-L54骶管阻滯*二、EA機(jī)制及生理影響（一）局麻藥作用的部位：椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根、以及局麻藥彌散-“延遲”的脊麻為主要作用方式。*二、EA機(jī)制及生理影響（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散1局麻藥的容量和濃度；2局麻藥的速度 3體位；4身高；5年齡；6妊娠 1/3局麻藥量.原因:足月子宮壓迫下腔V；7動(dòng)脈硬化；8其他脫水、休克及惡液質(zhì)病人減量。（三）硬膜外間隙的壓力 呈現(xiàn)負(fù)壓*（四）EA的影響1對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 頭暈； 驚厥；精神癥狀和幻

2、覺(jué)。2對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 （1）神經(jīng)因素：阻滯交感N；T4以上心臟交感N麻醉痹。（2）藥理性因素：局麻藥；付腎。（3）局部因素：腦脊液壓升高。3對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響（1）阻滯平面的影響；（2）局麻藥種類(lèi)、濃度的影響；（3）老年、體弱、久病或過(guò)度肥胖病人；（4）其他因素：術(shù)前用藥及輔助用藥；手術(shù)操作。4對(duì)內(nèi)臟的影響5對(duì)肌肉張力的影響 反射性松弛；局麻藥。三、EA的臨床應(yīng)用 (一）適應(yīng)證和禁忌證 （二）麻醉前訪視和麻醉前用藥 （三）常有局部麻醉藥（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)局麻藥中加用腎上腺素：萬(wàn)即 藥液中加腎上腺素，高血壓 者應(yīng)免加局麻藥濃度的選擇如利多卡因，頸胸部手術(shù) ；腹部手術(shù)；病人情 況；嬰幼兒

3、局麻藥混合使用注藥方法 順序：注射試驗(yàn)劑量，； 后，每隔注入或一 次注入預(yù)定量；術(shù)中追加維持量，為首次總量的 （五）穿刺術(shù)體位；（五）穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇：體表解剖標(biāo)志：；或（五）穿刺術(shù)穿刺術(shù)：直入法和側(cè)入法（五）穿刺術(shù)硬膜外間隙的確定：阻力突然消失；負(fù)壓現(xiàn)象（六）置管方法插管操作步驟：(1).皮膚到硬膜外間隙的距離(2). 左手背貼于病人背部(3).撥針時(shí)一手退針一手固定好導(dǎo)管(4).調(diào)整好導(dǎo)管在硬膜外的長(zhǎng)度(5).接注射器和固定。（六）置管方法2. 插管注意事項(xiàng)(1)導(dǎo)管芯插入引導(dǎo)不應(yīng)越過(guò)穿刺針斜口;(2)導(dǎo)管遇阻力時(shí);(3)插管時(shí)若病人出現(xiàn)肢體異?；驈椞?(4)導(dǎo)管內(nèi)流出全血;(5)膠布固

4、定注射器心（七）平面與范圍的調(diào)節(jié)最重要的是穿刺部位其他如導(dǎo)管的位置和方向、 藥物容量、注藥速度、體位及全身情況等均起重要作用。導(dǎo)管的位置和方向. 藥物容量和注藥速度體位病人的情況（八）失敗一般有三種情況： (1).阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求（阻滯范圍過(guò)窄或偏于一側(cè)）；(2). 阻滯不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；(3).完全無(wú)效。.阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求的原因：（1)穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不全，牽拉內(nèi)臟出現(xiàn)疼痛;(2)多次致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連，局麻藥擴(kuò)散受阻等。阻滯不全的原因： (1).麻醉藥的濃度和容量不足；(2). 硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，致阻滯范圍有限；(3).導(dǎo)管在硬膜外間隙未能

5、按預(yù)期方向插入。3.完全無(wú)效的原因： (1)導(dǎo)管脫出或誤入靜脈；(2)導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞，無(wú)法注入局麻藥;(3)硬膜外穿刺失敗。4.硬膜外穿刺失敗的原因： (1)病人體位不當(dāng)，脊柱畸形，過(guò)度肥胖，穿刺點(diǎn)定位困難；(2)穿刺針誤入椎旁肌群或其他組織而未被察覺(jué)。 下列情況時(shí)應(yīng)考慮放棄： (1). 多次穿破硬脊膜； (2). 硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔，致阻滯范圍有限； (3). 導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入。（九）術(shù)中病人的管理血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐四、的并發(fā)癥（一）穿破硬膜原因操作因素和病人因素 ）操作因素：(1).肓探性穿刺，初學(xué)者； (2). 自恃操作熟練；(3).用具不合適。 ）病人因

6、素：(1)多次；(2)脊柱畸形 或病變;(3)老年人，穿刺時(shí)用力過(guò)大； (4)先 天性硬膜菲薄； (5)小兒。預(yù)防：思想重視；謹(jǐn)慎從事。處理：最好改換其他麻醉方法。（二）穿刺針或?qū)Ч苷`入血管發(fā)生率為.預(yù)防措施：(1)導(dǎo)管宜從背正中入路置入，導(dǎo)管前端不要過(guò)于尖銳；(2)注局麻藥前應(yīng)輕輕抽吸；(3) 注入試驗(yàn)劑量局麻藥。(4)導(dǎo)管及注射器內(nèi)如有血染, 應(yīng)警惕導(dǎo)管入V的可 能性.（三）空氣栓塞 注氣左右；若或進(jìn)氣量超過(guò)有致死的可能 處理：頭低左側(cè)臥位（四）穿破胸膜（五）導(dǎo)管折斷 發(fā)生率約為導(dǎo)管折斷原因：(1). 導(dǎo)管遇阻撥管時(shí)；(2). 導(dǎo)管質(zhì)地不良或多次使用后易變硬變脆；(3). 骨關(guān)節(jié)炎病人，椎

7、板或脊椎韌帶將導(dǎo)管夾 住，出現(xiàn)撥管因難；(3). 導(dǎo)管折疊、導(dǎo)管在硬膜外間隙圈繞成結(jié)。處理：（六）全脊麻 發(fā)生率平均為（預(yù)防措施：(1). 預(yù)防穿破硬膜；(2). 注射試驗(yàn)量，不應(yīng)超過(guò)；(3). 麻醉維持期,病人躁動(dòng)易使導(dǎo)管移位。（七）異常廣泛阻滯 可能原因：硬膜外間隙廣泛阻滯和硬膜下間隙廣泛阻滯（八）脊神經(jīng)根或脊髓損傷1.神經(jīng)根損傷：臨床表現(xiàn)主要是疼痛.如損傷胸脊神經(jīng)根則呈“束帶樣痛”；四肢呈條形分布，可表現(xiàn)為感覺(jué)減退或消失。典型伴發(fā)現(xiàn)象是腦脊液沖擊征。2.脊髓損傷：脊髓損傷早期與神經(jīng)根損傷的鑒別為：(1)神經(jīng)根損傷當(dāng)時(shí)有“觸電”或痛感，而脊髓損傷時(shí)為劇痛，偶伴一過(guò)性意識(shí)障礙；(2)神經(jīng)根損

8、傷以感覺(jué)障礙為主，有典型“根痛”，很少運(yùn)動(dòng)障礙；(3)神經(jīng)根損傷后感覺(jué)缺失僅限于 1-2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，與穿刺點(diǎn)棘突的平面一致，而脊髓損傷的感覺(jué)障礙與穿刺點(diǎn)不在一個(gè)平面，C 1Seg; 上T2Seg; 下T3Seg。（九）硬膜外血腫 穿刺出血率為2%-6%，但形成血腫出現(xiàn)并發(fā)癥者，其發(fā)生率僅0.0013%-0.006%. (十) 感染1.硬膜外間隙感染 細(xì)菌侵入途徑有: (1)污染的麻醉用具或局麻藥; (2)穿刺針經(jīng)過(guò)感染組織; (3)身體其他部位的急性或亞急性感染灶細(xì)菌 經(jīng)血行播散感染ES.2.蛛網(wǎng)膜下隙感染五、小兒EA（一）解剖生理特點(diǎn)：小兒硬膜盲端終止于S3，成人S2；出生時(shí)小兒脊髓

9、終止于L3，1歲時(shí)達(dá)L1-2. 1-10小兒L皮膚至ES距離平均1.5-2.8cm.小兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定. (二) 適應(yīng)證和禁忌證 禁忌證與成人相同,包括： (1). 凝血功能障礙； (2). 感染； (3). 脊髓、神經(jīng)病變及脊柱裂； (4). 低血容量。（三）穿刺與注藥1.骶管穿刺與注藥： 試驗(yàn)量局麻藥液為0.1ml/kg,內(nèi)含1:20萬(wàn)腎上腺素。用藥量依手術(shù)部位而異, 如睪丸固定術(shù)用藥量為1ml/kg(麻醉平面達(dá)T7-8);腹股溝疝, 0.75ml/kg (平面可達(dá)T12-L1); 下肢及包皮環(huán)切術(shù), 0.5ml/kg (平面可達(dá)L5-S1). 常用局麻藥為或.，最大劑量為，為 2.腰部硬膜外穿刺與注藥： L3-4或L4-5間隙. 新生兒至18M為0.75ml/kg,18M為0.5ml/kg. 術(shù)中再次給藥量為0.25ml/kg. (四) 并發(fā)癥1.殘留的運(yùn)