兒童視力發(fā)育及弱視概念 同仁

1、兒童視力發(fā)育及弱視概念 同仁 弱視是危害兒童視覺健康的重要眼病，是造成單眼視力下降和或雙眼視功能減退的主因 遠(yuǎn)視力多少可診斷為弱視，目前仍困擾著小兒眼科醫(yī)生。我們中間很多習(xí)慣以為正常視力標(biāo)準(zhǔn)。背 景 68歲兒童的視力還在發(fā)育中（Wright KW），按標(biāo)準(zhǔn)衡量幼兒，算作弱視去誤診治，對弱視的診斷有擴(kuò)大化的趨勢。背 景 國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)高于國外標(biāo)準(zhǔn)；雖考慮年齡因素，無具體數(shù)值；缺乏指導(dǎo)性和可操作性。背 景一、弱視的定義1Von Noorden MD(1985)：由于形覺剝奪或雙眼交互作用異常，導(dǎo)致單眼或雙眼視力下降，眼科檢查無器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后視力提高者。2Scheiman OD： 單眼或雙眼視力

2、低于，雙眼視力差兩行以上，眼部無器質(zhì)病變。3美國眼科學(xué)會(huì)PPP（2003）由于視覺中樞異常導(dǎo)致最好矯正視力下降，兒童早期由于光學(xué)、物理/眼位異常，引起視覺發(fā)育異常。4. 美國視光學(xué)會(huì)臨床指南（CPG）單眼或雙眼最佳矯正視力低于，眼部無明顯器質(zhì)性病變；發(fā)病年齡上限是68歲（2004）5中華眼科學(xué)會(huì)斜視弱視學(xué)組： 眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能因素為主引起遠(yuǎn)視力低于，且不能矯正者。強(qiáng)調(diào)診斷時(shí)注意患者年齡因素。2005年中華眼科學(xué)繼續(xù)沿用這一定義，國內(nèi)眼科學(xué)教材也均采用以上定義。二、弱視的患病率 根據(jù)以人群為基礎(chǔ)的研究和應(yīng)用目前的疾病定義，估計(jì)弱視的患病率在1%-5%左右。目前尚無發(fā)病率的數(shù)據(jù)，根據(jù)美

3、國和其他國家的學(xué)齡兒童和選擇性成人（新兵征募）的調(diào)查，保守的估計(jì)發(fā)病率在2%-2.5%。近年來，與年齡相關(guān)的發(fā)育遲滯性因素越來越多的被考慮進(jìn)兒童弱視的診斷與篩查中。視覺發(fā)育關(guān)鍵期2歲前視覺發(fā)育敏感期8歲前在這個(gè)階段，視覺環(huán)境影響視覺系統(tǒng)的發(fā)育，視覺系統(tǒng)對異常刺激表現(xiàn)出超常的敏感。惡劣的視環(huán)境易導(dǎo)致弱視，特別是視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)，但這也是治療弱視的最佳年齡兒童視力發(fā)育過程 瑞典從4歲開始篩查兒童視力（參與率達(dá)99%）。92年前弱視轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)是低于，97年改為4歲低于，5歲低于，歲低于，或雙眼視力相差兩行以上。這樣一來，弱視患病率從2%降到0.2%（Hard，2002）。 天津眼科醫(yī)院以人群為基礎(chǔ)的整

4、群隨機(jī)抽樣315歲兒童9248名的普查結(jié)果，通過計(jì)算正態(tài)分布法矯正視力5%參考值下限： 36歲視力下限均低于0.70 ；78歲低于三、兒童視力篩查中異常視力轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)- 弱視診斷標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不一， 標(biāo)準(zhǔn)高，假陽性高 標(biāo)準(zhǔn)過低或，漏掉部分異常兒童1美國： 兒科學(xué)會(huì)、眼科學(xué)會(huì)、小兒眼科與斜視學(xué)會(huì)推薦35歲兒童是或雙眼視力相差兩行以上，6歲以上兒童為明尼蘇達(dá)州：34歲兒童或雙眼視力相差兩行以上，5歲以上兒童為 俄亥俄州轉(zhuǎn)診視力較高（均為）2、我國目前篩查標(biāo)準(zhǔn)3歲：4歲：5歲： 1985年我國弱視患病率2.8%，弱視1千萬2005年15歲以下兒童億（國家計(jì)生委）保守估計(jì)弱視兒童780萬（億2.8%）現(xiàn)

5、行標(biāo)準(zhǔn)高估患病率1%，高估弱視280萬 。 現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)使弱視擴(kuò)大化數(shù)百萬兒童誤診誤治 2、弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)： 對不同年齡兒童采用不同視力標(biāo)準(zhǔn)；如3歲兒童正常視力參考值下限為，45歲為，67歲為。如果幼兒視力低于同齡兒童正常視力下限，雙眼視力相差不足兩行，又未發(fā)現(xiàn)弱視危險(xiǎn)因素，應(yīng)密切觀察，不宜草率診斷四、弱視的主要體征檢查與診斷要點(diǎn)：弱視有三個(gè)主要原因 形覺剝奪（白內(nèi)障等） 斜視（內(nèi)斜視、微小斜視等） 屈光問題（屈光參差、屈光不正）五、弱視治療中，合理的配鏡原則 在以往的臨床工作中，我們遵循著一個(gè)原則：遠(yuǎn)視眼要配戴視力最好的最高度數(shù)；近視眼要配視力最好的最低度數(shù)。但是對于不會(huì)查視力的嬰幼兒該如何處方配鏡

6、呢？幼兒屈光狀態(tài)發(fā)育曲線狀態(tài)屈光度年齡0-1歲年齡1-2歲年齡2-3歲 近視-4.00-4.00-3.00遠(yuǎn)視（無斜視）+6.00+5.00+4.50 遠(yuǎn)視伴內(nèi)斜視+2.00+2.00+1.50 散光3.002.502.00兒童眼鏡處方 以專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和臨床印象為依據(jù) 年齡Pediatric Ophtal適用方案6月齡加3.00DS加1.50DS12月齡加2.00DS加1.00DS12-48月齡加1.00DS-+1.50DS加0.50DS5歲3-4歲雙光鏡雙光鏡先天性白內(nèi)障術(shù)后六、影響弱視治療效果的重要因素 在過去的幾年，小兒眼病協(xié)作小組（PEDIG）和其他研究小組一些具有里程碑式的研究結(jié)果有助于

7、解除人們治療弱視的困惑 影響弱視治療效果的因素 藥物和遮蓋治療：阿托品滴眼和遮蓋同樣有效，日一次或周一次1%阿托品同樣效果。較大患兒7-12歲聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療家庭相對更接受阿托品壓抑治療兒童遮蓋健眼近距離訓(xùn)練：在早期試驗(yàn)中遮蓋后聯(lián)合近距離訓(xùn)練較遮蓋后不做任何訓(xùn)練的好影響弱視治療效果的因素 弱視的藥物治療：左旋多巴/卡比多巴對弱視的改善優(yōu)于安慰劑 對健眼行阿托品聯(lián)合光學(xué)壓抑較單用阿托品更有效中度弱視兒童遮蓋2小時(shí)和遮蓋6小時(shí)的比較：4月后的結(jié)果顯示兩組無差異：對于重度弱視，6小時(shí)遮蓋與全遮蓋結(jié)果類似影響弱視治療效果的因素 低于4歲患兒治療效果優(yōu)于6歲以上患兒治療終止后弱視復(fù)發(fā)約為25%無論年齡大小，所有弱視兒童均應(yīng)試行弱視治療。對7-12歲患兒，2-6小時(shí)遮蓋聯(lián)合近距離精細(xì)作業(yè)訓(xùn)練可以提高視力，甚至對曾經(jīng)進(jìn)行弱視治療過的患兒同樣有效。在較大患兒（13-18歲），以前