首次病程記錄模板

1、精選文檔XXXXX精神病醫(yī)院首次病程記錄2000 年 12 月 19 日 15:00患者 XXX，男， XX歲， XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言亂語、猜疑被害、生活懶散 20 年，加重 20 天”由門診于 2000 年 12 月 19 日 08：40 收入我科。一、病例特點：1、患者中年男性， 37 歲，未婚。2、臨床表現(xiàn)：患者20 年前無明顯誘因出現(xiàn)少眠、心煩不寧、到處亂跑、胡言亂語，有時不說話，敏感多疑，認(rèn)為別人說話是議論自己、害自己，性格偏執(zhí)，無自知力。第一次在商丘精神病醫(yī)院住院，診斷為“精神分裂癥”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)（用藥不詳）。20 天前因間斷服藥上述癥狀加重，在外地乘車時不愿

2、下車，被當(dāng)?shù)嘏沙鏊杖莶⑼ㄖ覍俳踊?。發(fā)病以來神志清晰，食欲正常，大小便正常。3、既往史：患者有精神病史20 年。無高血壓病史，無糖尿病史，無氣管炎病史，無食物、藥物過敏史。個人史、家族史無特殊。4、查體： T:36.5 C P:86次/ 分 R:22次 / 分 BP:125/80mmHg。心臟聽診心率 86 次/ 分，律齊，心臟聽診未聞及病理性雜音；呼吸均勻，雙肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾區(qū)叩痛（ - ），雙腎無叩痛；腹部平軟，脊柱呈生理彎曲，四肢形態(tài)正常活動自如，顱神經(jīng)檢查未見異常，生理反射存在，病理反射未引出。5、精神檢查：意識清晰，年貌相符，儀容不整齊，精神緊張，情緒不穩(wěn)，接觸交談

3、被動，情感反應(yīng)與周圍不協(xié)調(diào)。思維遲緩，答話不切題，能引出明顯的被害妄想。注意力不能長時間集中。智能無異常遠近記憶力尚可。情感淡漠、意志行為減退，生活懶散，對周圍環(huán)境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。（二）擬診討論：（1）初步診斷：精神分裂癥（2）診斷依據(jù)： 1、總病程標(biāo)準(zhǔn)：總病程20 年，加重 20 天，緩解期存在。 2、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：病史中存在被害妄想、胡言亂語。3、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：生活懶散、社會功能受損，自知力缺失。（3）鑒別診斷： 1、分裂情感性及心境障礙：在急性期沒有出現(xiàn)抑郁或躁狂發(fā)作的表現(xiàn)。 2、精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性疾病所致精神障礙，臨床表現(xiàn)不符合。（三）診療計劃：1 / 4精選文檔、完善入

4、院后的各項檢查及量表評定。、抗精神病藥物治療：利培酮、舒必利等。、嚴(yán)密觀察病情變化及監(jiān)測藥物反應(yīng)。、心理支持治療、行為觀察和治療及綜合治療。住院醫(yī)師： XXX2 / 4精選文檔體格檢查4、入院診斷：精神分裂癥。診斷依據(jù)：1、病程標(biāo)準(zhǔn)：總病程年，加重天。2、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：自言自語、胡言亂語、幻聽、被害妄想、關(guān)系妄想。3、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能活動嚴(yán)重受損，自知力不全。4、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致精神障礙。三、診療計劃：1、完善入院后的各項檢查及量表評定、抗精神病藥物治療：、嚴(yán)密觀察病情變化及監(jiān)測藥物反應(yīng)、心理支持治療、行為觀察和治療及綜合治療。住院醫(yī)師： XXX3 / 4精選文檔