骨髓炎死骨原位再植治療股骨感染性骨不連

1、骨髓炎死骨原位再植治療股骨感染性骨不連【摘要】研究骨髓炎死骨原位再植治療股骨感染性骨不連的技術與方法。方法2022年1月至2022年7月收治2例股骨外傷性骨髓炎，均有大塊游離死骨，多發(fā)瘺孔，沒有骨包殼形成，臨床診斷為“股骨感染性骨不連，大塊死骨存留。2例均行病灶去除，摘除游離死骨，川嶌式持續(xù)沖洗，死骨原位再植及骨牽引術。術后應用敏感抗生素持續(xù)沖洗。結果術后2例切口均甲級愈合。1012個月骨愈合，隨訪時間：病例1術后49個月，病例2術后30個月，都能全負重行走，骨髓炎無復發(fā)。結論股骨外傷后骨髓炎合并大塊死骨形成骨不連，病灶去除后，將摘除的大塊死骨滅菌后原位回植，術后持續(xù)沖洗及綜合治療，可以到達一

2、期治愈炎癥，骨堅強愈合的兩個主要治療目的。其中，有效的持續(xù)沖洗，中西藥并用對治愈骨髓炎、骨愈合最為重要?！娟P鍵詞】骨髓炎股骨感染性骨不連死骨原位移植改進川嶌式持續(xù)洗凈Abstrat:bjetiveTstudythetehqiueandethdfusingin-situreplantatinfdeadbnettreatinfetednnuninffeur.ethdDebrideentandrevalfdeadbneerearriedutin2patientshhadahunkfdeadbneandultiplesinusithutinvlurufratin.Sterilizedsequester

3、asreplantedin-situ,tibiatratinasperfredandntinualKaashiasirrigatinasappliedithsensitiveantibitiaftersurgery.ResultThetiefbnehealingin1aseastennths.Thepatientasflledupfr42nths,thereasnreurrenefsteyelitis.Thetiefbnehealinginantheraseasabut12nths,heasflledupfr30nths,thereasalsnreurreneinthispatient.nlu

4、sinTrauatisteyelitispliatedithaassivesequesterandnnuninuldbeuredbypresshihinludeddebrideent,in-situreplantatinfsterilizeddeathbne,ntinualashingasellasprehesivetreatent.Ituldahivethetpriarypurpses,inflaatinureandbnehealing.Angtheseethds,iprvedKaashiasirrigatinisthestiprtantethdfrinflaatinureandbneuni

5、n.Keyrds：steyelitis;feralinfetivennunin;in-situreplantatinfsequester;iprvedkaashiasirrigatin感染性骨不連，國內外治療的傳統(tǒng)觀念是：首先治療感染，在炎癥徹底消退后擇期進展植骨修復骨不連1。對大塊游離死骨的處理也有一致的觀念，即在骨包殼沒有形成時不能摘除游離死骨。本院自2022年2022年收治2例創(chuàng)傷后股骨骨髓炎，均有大塊游離死骨，沒有骨包殼形成，多發(fā)竇道。在病灶去除后，將摘除的大塊游離死骨滅菌后原位再植，術后應用敏感抗生素，改進川嶌式持續(xù)洗凈，脛骨中下部骨牽引。獲得滿意效果2。1資料與方法1.1病例1男，

6、17歲。2022年8月因交通傷造成創(chuàng)傷性失血性休克；右股骨開放性粉碎性骨折，皮膚、肌肉大面積污染挫滅傷；左股骨閉合性骨折，左坐骨神經損傷。當地搶救后，行左股骨切開復位，帶鎖髓內釘固定，右大腿清創(chuàng)術及右脛骨結節(jié)骨牽引術。受傷2周后行右股骨切開復位，外固定架固定術。術后兩股骨都感染、竇道排膿。右脛骨因為骨牽引感染，成為脛骨骨髓炎。于2022年1月2日入本院。入院檢查：慢性貧血面容，神智明晰。頭、頸、軀干及兩上肢未見異常。右大腿帶外固定架，多發(fā)竇道持續(xù)排出白色膿液，右小腿竇道排膿，右髖關節(jié)屈曲30，內收外展功能喪失，右膝關節(jié)僵硬，維持伸直180，不能屈曲，股四頭肌不能收縮，關節(jié)輕度腫脹，右踝關節(jié)背伸

7、跖屈正常。左大腿外側竇道排膿。大腿外側有一長15切口瘢痕；左髖關節(jié)屈曲30，左股四頭肌肌力4級，左膝關節(jié)僵硬，髕骨能推動，浮髕試驗-；左小腿外觀無異常，左踝關節(jié)跖屈，不能背伸；左小腿外側及足背痛覺減退，有麻木感。右跟腱反射正常。左跟腱反射不能引出。實驗室檢查：HGB6g/L，B11.8109/L，ESR180/h，-RP(+)。竇道膿培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌RSA，藥敏試驗，對萬古霉素敏感。X線檢查：右股骨外固定架術后，股骨中段長12骨密度增高，兩斷端明晰可見，無骨痂及骨包殼。左股骨帶鎖髓內釘存留，骨折對位對線好，斷端無骨痂形成。腹平片可疑右輸尿管結石；B型超聲檢查，右輸尿管中下部有結石

8、。于2022年1月6日手術。手術前2日開場，靜脈注射萬古霉素，每日4支(1.6g)，每10d為一療程，共用3個療程的抗生素。手術在連續(xù)硬外麻醉下進展。首先行右小腿骨髓炎開窗病灶去除術，改進川嶌式持續(xù)洗凈術，開窗的骨塊以備股骨植骨。接著行右股骨手術：撤除外固定架，大腿外側切口，切除原手術的瘢痕及竇道；病灶去除，摘除游離死骨；刮除兩斷端髓腔內的膿液及炎性肉芽組織，去除病灶處的軟組織感染病灶，用生理鹽水、雙氧水，0.1%的碘伏水反復洗凈創(chuàng)面及髓腔；髓腔內放置18號川嶌式洗凈管；死骨和脛骨骨髓炎開窗的骨塊用生理鹽水、雙氧水反復洗凈，用5%的碘伏液浸泡30in，將死骨和脛骨開窗的骨塊原位再植，將萬古霉素

9、粉劑(4支1.6g)灑入創(chuàng)面，軟組織下，植骨外側也放持續(xù)洗凈管。逐層閉合創(chuàng)口；術后脛骨中下部牽引，重6kg。應用萬古霉素術后第1日，骨髓內洗凈管用4000l生理鹽水，每500l生理鹽水參加萬古霉素2支(0.8g)，骨外軟組織下用2000l生理鹽水，每500l生理鹽水加萬古霉素2支(0.8g)，持續(xù)洗凈1周。術后第10d，洗凈液細菌培養(yǎng)無細菌生長。術后第18d，拔除骨外軟組織下洗凈管，僅用骨髓內川嶌式持續(xù)洗凈管用0.1%的碘伏及萬古霉素3d交替進展。到術后40d，流出洗凈液再次細菌培養(yǎng)，仍無細菌生長。持續(xù)用0.1%碘伏每日3000l持續(xù)洗凈，術后第86d，再次用生理鹽水加萬古霉素持續(xù)洗凈1d，再

10、用0.1%碘伏1d；術后第88d，拔動旋轉洗凈管，見管內有鮮血流出，當日用0.1%5000l碘伏水大量洗凈，一邊沖一邊用吸引器吸洗凈管。拔除川嶌式洗凈管，將4支萬古霉素順洗凈管輸入骨髓內。術后1個月，對左側股骨感染性骨不連進展手術。拔除帶鎖髓內釘，徹底去除全部骨髓腔，對骨的斷端行Drtiatin手術，將開窗的皮質骨經同樣方法處理后植入骨斷端，脛骨結節(jié)骨牽引。術后3周撤除縫線，切口均一期愈合，10個月骨愈合，術后26個月時，兩髖關節(jié)功能正常，兩膝關節(jié)部分受限，左膝關節(jié)伸直0，曲屈50，右膝關節(jié)伸直0，曲屈10。骨髓炎無復發(fā)，恢復司機工作。1.2病例2男，31歲，2022年1月17日因事故致左股骨

11、轉子部及轉子下閉合性骨折，當地醫(yī)院用三翼釘固定轉子及股骨頸；轉子下行鋼板內固定。術后5d出現感染征象，體溫高達3839.5。反復切開清創(chuàng)換藥無效，不得已撤除鋼板，部分骨髓外放管洗凈3周，竇道閉合，第二次手術后5周用外固定架固定；因感染的釘孔大量排膿，部分疼痛，持續(xù)傷口內洗凈，感染仍不能控制。于傷后3個月去除外固定架，釘眼仍大量排膿，后又轉當地上級醫(yī)院繼續(xù)治療，無效。2022年7月7日入本院。入院檢查：慢性貧血病容，頭頸、軀干、兩上肢未見異常；右大腿畸形，外側多發(fā)竇道排膿，骨外露5。右髖關節(jié)不能伸也不能屈。右股四頭肌不能收縮，右膝關節(jié)輕度腫脹，浮髕試驗-，右膝關節(jié)僵直在180位，右小腿及踝關節(jié)未

12、見異常。實驗室檢查：HGB7.0g/L，B11.8109/L，ESR66/h,-RP(+)；細菌培養(yǎng)：鮑曼氏不動桿菌Kirby-Bauer法，對慶大霉素輕度敏感。其他抗生素耐藥。肝功能正常。X檢檢查：右股骨轉子下骨不連，骨密度增高，無骨痂及骨包殼，右股骨干中部兩處圓形骨密度減低區(qū)。于2022年7月10日手術。手術在硬腰結合麻醉下進展。切口沿原切口及瘺孔，一并切除原切口的瘢痕及瘺孔軟組織。病灶去除，摘除游離的死骨，死骨長12，死骨的橫徑為骨干的2/3。病灶去除后，用18號川嶌式洗凈管放在骨髓腔內，將摘除長12的死骨原位回植到骨缺損部(圖2g)，肌肉軟組織下與死骨間再放置兩路洗凈管。術后用0.1%

13、的碘伏及500l生理鹽水加慶大霉素24萬U交替洗凈。每3d交替1次，術后洗凈3周時，洗凈液非?；鞚?，停頓使用0.1%的碘伏洗凈，而用慶大霉素繼續(xù)洗凈。洗凈液的濃度為500l生理鹽水加24萬U慶大霉素大量洗凈，每日用4000l，一邊洗凈一邊用吸引器吸出洗凈液。術后持續(xù)洗凈3周，拔除軟組織內的洗凈管，術后洗凈74d，拔除川嶌式持續(xù)洗凈管。術后切口一期閉合，術后90d，拔除脛骨骨牽引針，術后95d髖人字石膏固定，扶雙拐下地行走。帶石膏出院。術后10個月，骨愈合，撤除石膏，扶單拐行走，術后12個月，全負重行走，隨訪2年8個月，髖關節(jié)骨性交融，膝關節(jié)伸直0，屈曲80。骨髓炎無復發(fā)?；謴娃r業(yè)勞動。見圖1、

14、2圖1a右大腿帶外固定架，多發(fā)竇道持續(xù)排出白色膿液圖1b右股骨外固定架術后，股骨中段長12骨密度增高，兩斷端明晰可見，無骨痂及骨包殼圖1右小腿骨髓炎開窗病灶去除術，改進川嶌式持續(xù)洗凈術，開窗的骨塊以備股骨植骨圖1d1、3、4摘除的游離死骨，2脛骨開窗的骨塊圖1e髓腔內放置18號川嶌式洗凈管圖1f死骨和脛骨開窗的骨塊原位再植圖1g右股骨術后26個月骨愈合圖2a右大腿畸形，外側多發(fā)竇道排膿，骨外露5圖2b右股骨轉子下骨不連，骨密度增高，無骨痂及骨包殼，右股骨干中部兩處圓形骨密度減低區(qū)圖2病灶去除，摘除游離的死骨，死骨長12圖2d用18號川嶌式洗凈管放在骨髓腔內圖2e將摘除長12的死骨原位回植到骨缺

15、損部圖2f術后23個月骨愈合圖2g術后23個月大體照2討論2.1關于改進川嶌式持續(xù)洗凈療法川嶌式持續(xù)洗凈療法是日本著名的骨髓炎專家川嶌真人創(chuàng)造的治療骨與關節(jié)感染的方法3。川嶌式持續(xù)洗凈療法的特點是4：術中應用高壓水泵洗凈手術創(chuàng)口；骨髓腔內穿插放入川嶌式持續(xù)洗凈管；進水管及出水管分別從骨開窗部5處骨鉆孔將管引入；應用低壓吸引器持續(xù)吸引，低壓吸引器壓力為1.332.67kPa，使創(chuàng)內保持負壓；每個洗凈管都是雙回路，一個回路閉塞時可用另一個回路持續(xù)洗凈；皮膚切口用腹膜扣將管固定在皮膚上，以防漏水。川嶌式持續(xù)洗凈療法設計合理，解決了洗凈中漏水與管閉塞問題5。筆者20年前引進該療法，按照其技術原理并不斷

16、改進，應用于臨床獲得滿意效果。按照川嶌式持續(xù)洗凈的技術原理，進展改進，應用于中國患者。術中用洗瘡器洗凈手術創(chuàng)口及骨髓腔；用一般的輸液器管或輸血器管代替價格昂貴、尚未進入國內的川嶌式持續(xù)洗凈管；變1路洗凈為多路，各類洗凈管，用重力吸引引流代替低壓吸引器；洗凈管直接縫合在皮膚上，防止腹膜扣下污染與腐敗。本文2例骨髓內用的是川嶌式持續(xù)洗凈管，髓外用輸液器管，川嶌式持續(xù)洗凈管是川嶌先生贈送的禮品。感染性骨不連病灶去除之后，改進川嶌式持續(xù)洗凈術，洗凈的藥物按細菌培養(yǎng)藥敏選擇。如細菌培養(yǎng)陰性，追問病史，分析可能的致病菌，一般用先鋒V。根據感染情況及范圍，常采用髓內、髓外、軟組織內多路分段洗凈，雖然手術費時

17、、術后護理費事，但療效可靠是保證治愈炎癥的關鍵措施之一。引流不通暢，洗凈液在病灶內聚積是治療失敗的根本原因。持續(xù)洗凈療法的優(yōu)點很多。Dbrski(1965年)認為，部分持續(xù)洗凈療法與過去的開放療法相比，骨髓炎的復發(fā)率降低46.5%，入院時間縮短61.7%，瘺口治愈時間短縮68.9%。Dbrski還強調，持續(xù)洗凈療法有效的理由：向病灶內輸送的抗生素濃度高；壞死物能充分排出；洗凈液因為高漲，從周圍組織來的組織液積中，新穎的淋巴球、白血球能搬運到病灶部，對細菌進展圍剿，到達治療的目的；血腫機化，死腔被封閉，不引起原發(fā)性感染。pere(1967年)認為，在洗凈液中每500l生理鹽水參加尿激酶1000個

18、單位，能溶解膿液及壞死組織，使抗生素溶液到達細菌并殺滅細菌。作者認為本療法的優(yōu)點，除了Dbrski強調的優(yōu)點之外，本療法還有適用范圍廣泛，不僅適用于一般骨髓炎、化膿性關節(jié)炎，更適用于一期游離植骨的骨不連患者；不需要特殊設備及技術，我們用輸血管在大多數情況下能代替價格昂貴的川嶌式洗凈管；病灶的切除范圍限定、不擴大組織缺損，即使把缺血而壞死的骨保存，只要治愈炎癥，缺血而壞死的骨可以復活，一期植入的死骨同樣也可以復活；和其它療法可以并用，如外固定，游離皮瓣移植等。近代研究證明，BP的誘導成骨主要是作用于靶細胞。目前認為血管周圍骨膜和骨髓內具有分化潛能的間充質細胞。其細胞外表受體與BP相結合后，即定向分化為成骨細胞，進而轉化為軟骨細胞與骨細胞6。筆者推測：持續(xù)洗凈療法能促進這一轉化過程，但還沒有查到理論根據，也沒有臨床試驗。持續(xù)洗凈療法的最顯著特點是：炎癥消退迅速，創(chuàng)面愈合時間