慢性肺部疾患精品課件

1、慢性肺部疾患第1頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三CLD通常嬰兒由于RDS或其他問題需要?dú)夤軆?nèi)插管通氣，尤其需要較高的通氣壓力和高濃度氧時(shí)，造成在恢復(fù)期持續(xù)氧依賴和肺部X-線有粗糙網(wǎng)狀改變。 第2頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三CLD支氣管肺發(fā)育不良 Bronchopulmonary Dysplasia(BPD)早產(chǎn)兒慢性肺功能不全 Chronic Pulmonary Insufficiency of Prematurity（CPIP）Wilson-Mikity綜合征 Wilson-Mikity Syndrome第3頁，共47頁，2022年，5

2、月20日，12點(diǎn)24分，星期三支氣管肺發(fā)育不良Bronchopulmonary Dysplasia(BPD)第4頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三BPD的定義-1經(jīng)典的BPD 由Northway 在1967 年首次提出,主要是指RDS 的早產(chǎn)兒,機(jī)械通氣后仍需持續(xù)輔助用氧超過28d ,同時(shí)胸片異常。 *Northway-WH;et al. Bronchopulmonary dysplasia. N-Engl-J-Med. 1967 Feb 16; 276(7): 357-68. 第5頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三BPD的定義-2氧需求超過糾正

3、胎齡36 周*. * Shennan-AT; et al. Pediatrics. 1988 Oct; 82(4): 527-32. 糾正胎齡達(dá)到36 周的嬰兒由于持續(xù)氧依賴或機(jī)械通氣需求而不能出院，或雖能出院但仍需吸氧或通氣支持的嬰兒所患的呼吸系統(tǒng)后遺癥。 Averys Disease of Newborn (7ed)第6頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三BPD的發(fā)生率因人群特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床治療不同而不同。與出生體重和孕周成負(fù)相關(guān), 700800g 發(fā)生率為75 12502500g 發(fā)生率為13。由于24-26周齡早產(chǎn)兒的成活率提高,故BPD的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。第

4、7頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三BPD的發(fā)生率與出生體重之間的關(guān)系出生體重（g）總的活產(chǎn)兒需要機(jī)械通氣且生存超過28天伴有CLD（）500750151114 74（62）7511000153123 44（36）1001125016194 6（6）1251150016046 2（4）150017 33278 0 第8頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三BPD的發(fā)生率與孕周之間的關(guān)系發(fā)病率與胎齡的關(guān)系(1988-1997)第9頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三BPD的發(fā)病機(jī)理第10頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)

5、24分，星期三可能機(jī)制早產(chǎn)兒肺結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)及易感性感染和炎性損傷氣壓傷容積傷氧中毒其他第11頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三早產(chǎn)呼吸衰竭機(jī)械通氣容量傷、氣壓傷氧中毒炎癥介導(dǎo)的彈性蛋白酶/蛋白酶抑制物失衡肺血流增加肺水腫急性肺損傷 炎癥反應(yīng)PDA液體攝入過多宮內(nèi)生后感染多形核細(xì)胞被激活吸入高濃度氧缺乏抗氧化系統(tǒng)營養(yǎng)缺乏過度的潮氣量肺順應(yīng)性下降血管損傷：通透性增加平滑肌增生血管床減少間質(zhì)損傷：纖維結(jié)合素彈性蛋白酶肺泡間隔 氣道損傷：上皮化生平滑肌增生粘膜分泌增加肺水腫肺動(dòng)脈高壓纖維化肺泡毛細(xì)血管減少氣道阻塞肺氣腫肺不張Chronic Lung Disease第12頁，共

6、47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三BPD的病理改變第13頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三BPD的病理階段 Stage 1: 與嚴(yán)重 RDS難以區(qū)分 (1-3 d). Stage 2: 雙肺明顯密度增高影 (4-10 d). Stage 3: 進(jìn)入慢性肺病變期，密度增高 影中可見囊性透亮區(qū) (10-20 d). Stage 4: 廣泛條索狀透亮區(qū)、條狀密度增高影 伴用可變性心臟增大 (1 m). New Engl J Med 1967;276:357第14頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三BPD的臨床表現(xiàn)第15頁，共47頁，20

7、22年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒多見，基礎(chǔ)病造成呼吸功能衰竭出現(xiàn)BDP后，雖然原發(fā)病好轉(zhuǎn)，但是患兒仍然不能脫離機(jī)械通氣和需要吸氧，甚至要求更高的參數(shù)，并產(chǎn)生依賴慢性肺功能不全氣促、咳嗽、喘息和青紫經(jīng)常反復(fù)肺部感染、呼吸道分泌物增多而加重呼吸困難、導(dǎo)致肺功能惡化。第16頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三臨床表現(xiàn)喂養(yǎng)困難和誤吸是CLD患兒另外重要表現(xiàn)生長發(fā)育明顯落后，體重增長緩慢易合并骨質(zhì)疏松輕癥可在23月后病情逐漸恢復(fù)重癥常需要數(shù)月、甚至數(shù)年的機(jī)械通氣，部分病人發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓、肺心病、右心功能不全，病死率很高。第17頁，共47頁，2022年，5月2

8、0日，12點(diǎn)24分，星期三診斷有兩個(gè)通常用的標(biāo)準(zhǔn): 氧需求超過28天 伴有異常X線改變, 氧需求超過糾正胎齡36 周用上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在生后2年內(nèi)發(fā)生肺部有異常改變的機(jī)率分別為37和63第18頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三臨床常用標(biāo)準(zhǔn)生后第一周內(nèi)至少用過3天機(jī)械通氣，發(fā)展呈慢性呼吸窘迫，且持續(xù)超過28天，需要吸氧超過28天以維持PaO250mmHg，胸片有持續(xù)存在的兩肺條索狀密度增高影，伴不規(guī)則透亮區(qū)域。第19頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三診斷分期Stage 1: 與嚴(yán)重 RDS難以區(qū)分 (1-3 days)Stage 2: 雙肺明顯密度增

9、高影 (4-10 days)Stage 3: 進(jìn)入慢性肺病變期，密度增高影中可見囊性透亮區(qū) (10-20 days)Stage 4: 廣泛條索狀透亮區(qū)、條狀密度增高影 伴用可變性心臟增大 (1 month). New Engl J Med 1967;276:357-368第20頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三診斷分級(jí)Weinstein分級(jí)法1級(jí)：輕度不明確的混濁、模糊2級(jí)：有明確的線網(wǎng)狀模糊影，中內(nèi)帶為主3級(jí)：更加促的線網(wǎng)狀模糊影，擴(kuò)展到外帶4級(jí)：除3級(jí)改變外，有非常小的但可看得出囊狀影5級(jí)：囊狀透亮區(qū)比4級(jí)多，密度增高區(qū)與囊狀透亮區(qū)相等6級(jí)：囊狀透亮區(qū)比密度增高區(qū)大

10、，肺呈囊泡樣改變 -Pediatr Pulmonol 1994,18:284-289第21頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三診斷4 個(gè)特征性改變綜合評(píng)分來評(píng)估肺部病變的嚴(yán)重性 雙肺過度擴(kuò)張 肺氣腫(包括囊泡形成) , 間質(zhì)改變（纖維化） 心血管異常雙肺透亮度差、呈毛玻璃狀,代表肺泡和毛細(xì)血管間隔炎性滲出、水腫、基膜增厚和肺不張也是BPD X 線特征性表現(xiàn)。第22頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三治療呼吸支持 營養(yǎng)支持、限制液體入量和使用利尿劑 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 RSV高效價(jià)免疫球蛋白其他 第23頁，共47頁，2022年，5月20

11、日，12點(diǎn)24分，星期三治療激素治療是主要治療 但有制劑、時(shí)機(jī)和劑量問題激素適應(yīng)征 可考慮使用激素Failure to wean from ventilator, or Preterm infants with persisting oxygen and ventilation requirements 7 days of age. 除外下列因素引起的呼吸道癥狀惡化Infection, PDA, or ET tube obstruction.第24頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三藥理作用 降低毛細(xì)血管通透性 抑制肺部炎癥反應(yīng) 增加血清維生素A 濃度和表面活性物質(zhì)合成

12、改善肺功能,有利于撤離呼吸機(jī)地塞米松第25頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三地塞米松小劑量用法 ： 0.15 mg/kg/day 12 hourly for 72hrs 0.10 mg/kg/day 12 hourly for 72hrs 0.05 mg/kg/day 12 hourly for 48 hrs 0.02 mg/kg/day 12 hourly for 48 hrs 如果無反應(yīng)可重復(fù)療程或改用大劑量用法0.5mg/kg/day in 2 divided doses for 3 days. 0.3mg/kg/day in 2 divided doses fo

13、r 3 days. 0.2mg/kg/day in 2 divided doses for 2 days. 0.1mg/kg/day in 2 divided doses for 2 days.0.05mg/kg/day in 1 dose for 4 days減量后病情加重可延長療程第26頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三地塞米松Early steroids (3 weeks)第27頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三地塞米松生后早期(3w)使用激素好處包括 ：7天或28天拔管困難的發(fā)生率下降 36周時(shí)的CLD的發(fā)生減少出院后家庭氧依賴減少 對(duì)死

14、亡率無影響. 不增加感染、NEC和胃腸道出血的危險(xiǎn)性 。短期副作用包括高血壓、高血糖和糖尿。第30頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三副作用有： 高血壓 (9%) 高血糖 (44%) 胃腸道出血和穿孔 (8%) 心肌肥厚 (23%) 感染，腎上腺功能抑制 影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育地塞米松第31頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三地塞米松對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響氟和亞硫酸鹽體外實(shí)驗(yàn)：少突膠質(zhì)細(xì)胞雪旺氏細(xì)胞髓鞘腦白質(zhì)DEX氟亞硫酸鹽第32頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三激素治療對(duì)下列預(yù)后的影響 (回顧10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究)預(yù)后生后使用激素對(duì)照P值

15、95可信限存活78.876.70.03-0.10, 0.05腦性癱瘓21.915.60.06-0.02, 0.13大運(yùn)動(dòng)障礙26.920.80.03-0.06, 0.12無腦癱存活62.565.00.01-0.07, 0.10無大運(yùn)動(dòng)障礙存活60.060.80.01-0.08, 0.10第33頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三治療甲基強(qiáng)地松龍代替地塞米松靜脈用藥，Q6h，9天療程 0.6mg/kg.次 x 3天 0.4mg/kg.次 x 3天 0.2mg/kg.次 x 3天療效無差別但CPL的發(fā)生率下降；體重增長率要高且需要胰島素治療的患兒要少第34頁，共47頁，202

16、2年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三預(yù)后呼吸系統(tǒng): CLD患兒肺功能的特征 ：肺順應(yīng)性降低, 肺阻力增加 和 呼吸功增加持續(xù)氧氣和通氣需求 住院時(shí)間延長需要在家用氧需要額外治療: 激素和利尿劑肺動(dòng)脈高壓 (繼之出現(xiàn)肺心病和死亡) 生后第一年由于呼吸道感染而惡化, 特別是 RSV 感染增加氣道高反應(yīng)性的發(fā)生率第35頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三預(yù)后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 伴有BPD的患兒：認(rèn)知功能差、發(fā)育遲緩 和 學(xué)習(xí)能力差的發(fā)生率較高生長發(fā)育 生長發(fā)育落后（體重和身高）是由于：能量需求增加、醫(yī)源性的液體限制第36頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三預(yù)防

17、1產(chǎn)前母親使用皮質(zhì)類固醇或聯(lián)合使用促甲狀腺釋放激素，減少RDS發(fā)生。早期使用肺泡表面活性物質(zhì)。出生后激素治療。避免早產(chǎn)兒液體負(fù)荷過度 。第37頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三預(yù)防2早期使用CPAP（鼻塞CPAP，溫化和濕化）避免早產(chǎn)兒氧中毒合理使用常規(guī)機(jī)械通氣 用較高的呼吸頻率 (60 bpm) 和較低的吸氣時(shí)間 (0.3-0.35 秒),能夠維持 PaCO2 (40-60mmHg)；同步通氣；維持PaO2 60-80 mmHg 或氧飽和度 90-95%. 建議使用高頻振蕩通氣有PDA患兒用消炎痛治療較少機(jī)械通氣時(shí)間第38頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)2

18、4分，星期三可能有預(yù)防作用使用高頻噴射通氣使用常規(guī)肌松劑抗氧化劑 (SOD)Vitamin A的使用第39頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三Wilson-Mikity綜合征第40頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三Wilson-Mikity綜合征1960 年Wilson和Mikity首先報(bào)道并以他們的名字命名的一組發(fā)生在小早產(chǎn)的遲發(fā)性呼吸窘迫。又稱為肺成熟障礙(pulmonary dysmatury)有人認(rèn)為是早產(chǎn)兒慢性肺功能不全（CPIP）的特殊類型第41頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三Wilson-Mikity綜合征特征多見于早產(chǎn)兒，尤其是30周以前。出生體重大多小于1500g。出生后無RDS。生后14周出現(xiàn)呼吸急促、呼吸暫停、青紫和胸廓內(nèi)陷。它們可能由于其他原因如呼吸暫停曾用過機(jī)械通氣，但只需較低的壓力和氧濃度。這些癥狀可能進(jìn)展持續(xù)2個(gè)月，之后逐漸恢復(fù)，12年后“有望恢復(fù)”。第42頁，共47頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)24分，星期三Wi