重癥患者血糖如何管理PPT

1、關(guān)于重癥患者血糖如何管理第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥患者應(yīng)激性高血糖1877年Claude Bernard 首次提出“stress hyperglycemia” 是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否有糖尿病血糖升高與應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)急時(shí)三類物質(zhì)代謝特點(diǎn)1, 糖代謝2,脂肪動(dòng)員3,蛋白質(zhì)分解 合成Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia .第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU內(nèi)應(yīng)激性高血糖（SHG）發(fā)生率高于普通

2、病房Non-critically ill medical/surgical: 33-38%1,2Intensive care units (ICU): 29% - 100%3Episodes of glucose 110 mg/dL: 100%Episodes of glucose 200 mg/dL: 31%Mean glucose 145 mg/dL: 39%Umpierrez G et al. J Clin Endocrinol Metabol 2002,87:978-982Levetan CS et al. Diabetes Care 1998;21:246-249.Krinsley

3、JS. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-1478.Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37:3001-3009.第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺素兒茶酚胺胰島素胰高血糖素應(yīng)激代謝亢進(jìn)胰島素受體減少導(dǎo)致胰島素不敏感而非胰島素絕對量或相對量減少SHG的發(fā)生機(jī)理Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia .第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常時(shí)2mg/kg/min) 糖利

4、用 速度受限，2-3mg/kg/min (即10%GS 150ml/h) 無效循環(huán): 2-3倍于正常 血糖濃度增加，即應(yīng)激性高血糖（SHG）SHG的特點(diǎn)第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 應(yīng)激性高血糖 細(xì)胞內(nèi)氧化作用 自由基與過氧化物產(chǎn)生 誘導(dǎo)單核細(xì)胞炎癥因子表達(dá) 細(xì)胞因子釋放 損傷中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的殺傷能力及補(bǔ)體功能 應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響 第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 Normoglycemia Known diabetes New Hyperglycemia1.7%3.0%16.0%*Mortality (%)P 3005101520253035404

5、54x3xHyperglycemia and mortality in the ICU Mix- ICU (Stamford)回顧分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826第九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1 Furnary AP, et al. Ann Thorac Surg 1999;67:352362. 2 Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.3 Krinsley JS et al. Chest. 2006;129:644-650.4 Newton CA et al. Endocr

6、 Prac 2006:12(suppl 3):43-48. Cost Savings Associated with Managing Hospital HyperglycemiaFurnary1 $5,580 per CABG patient per stay (length of stay and incidence of wound infection)Van den Berghe2 2,638 per patient per ICU stay (average ICU stay: 8.6 days conventional treatment vs. 6.6 days intensiv

7、e treatment)Krinsley3 $1.3M annual cost savings for a 305-bed community based hospital (14-bed ICU)Newton4 - $1.9 M annual cost saving for a 750 bedtertiary care center in North Carolina (non-ICU).Nurse case manager-based program第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥患者的血糖管理第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Intensive insul

8、in therapy in the critically ill patients 1548 ICU 病人 研究期間 12 months 傳統(tǒng)治療: 血糖 180-210 mg/dl 強(qiáng)化治療: 血糖 80-110 mg/dl 胰島素: 0-50 IU/h iv 總死亡率: 10.6% vs. 20.2% (p=0.005) 強(qiáng)化治療: 降低MOF-相關(guān)的死亡率! van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:135967第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2008年指南血糖控制使用經(jīng)

9、過驗(yàn)證的方案調(diào)整胰島素的劑量,使得血糖150mg/dl（2C，新增）接受胰島素的患者應(yīng)接受葡萄糖作能源,1-2小時(shí)測量1次血糖,直到穩(wěn)定后改為4小時(shí)1次（1C，修訂） 原推薦: 每30-60mins測量1次血糖(D)對從毛細(xì)血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹(jǐn)慎,這些測量可以過高評價(jià)動(dòng)脈或血漿的血糖水平（1B，新增）第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Normoglycemia in Intensive Care EvaluationSurvival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) a collaboration of th

10、e Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月背景方法第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月兩組患者血糖水平第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Outcome第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月亞組分析第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論（Conclusions） In this large, international, randomized tri

11、al, we found that intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg or less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter. (ClinicalT number, NCT00220987.)第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ESPEN PN Guid

12、elines 2009Indication of PN:Patients should be fed as starvation or underfeeding in ICU patients = associated with increased morbidity and mortality (C)All patients not expected to be on normal nutrition within 3d should receive PN within 24-48h if EN = contraindicated or not tolerated (C)Indication

13、 for PN supplementary to ENAll patients receiving less than their targeted EN after 2days should be considered for supplementary PN (C)Venous access:Central venous access = often required (full coverage of nutritional needs high osmolarity PN) (C)Peripheral access: for low osmolarity (850mOsm/L) (C)

14、PN admixtures should be administered as a complete all-in-one bag (B)Singer et al.ESPEN guidelines on PN: Intensive Care, Clinical Nutrition 2009; in press 第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2012 sepsis guideline第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血糖與重癥患者的死亡率低血糖高血糖血糖波動(dòng)死亡第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)

15、作于2022年6月控制高血糖避免低血糖縮小血糖波動(dòng)預(yù)防高血糖第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月減少碳水化合物增加胰島素敏感性預(yù)防應(yīng)激性高血糖的處理第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月碳水化合物減少外源性葡萄糖輸入總量 200g/day2. 減慢外源性葡萄糖輸入速度3mg/kg/min3.減少葡萄糖供能比例（7：36：4）預(yù)防應(yīng)激性高血糖的處理第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月控制碳水化合物的總量比種類更為重要第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ADA和DNSG/EASD指南推薦第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月減少碳水化

16、合物增加胰島素敏感性預(yù)防應(yīng)激性高血糖的發(fā)生改變脂肪組分第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月增加胰島素敏感性改變脂肪組分改變血脂組分降低氧應(yīng)激第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-PUFA雙鍵多，易受攻擊 - 6OeOeOeOe PUFA的毒性最強(qiáng) MUFA和SFA毒性很小對單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的毒性MUFA減輕氧自由基損傷第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MUFA降低8-異前列腺素F2等氧化應(yīng)激指標(biāo)的水平單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常

17、人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MUFA增加胰島素敏感性單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.10*P0.01第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MUFA影響血脂* P0.05高單不飽和脂肪酸(MUFA)飲食降低總膽固醇(TC)水平 和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平。單不飽和脂肪酸膳食通過緩解氧化應(yīng)激改善糖耐量正常人群的胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，Vol26，No.1

18、0第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Paniagua JA, et al. A MUFA-rich diet improves posprandial glucose, lipid and GLP-1 responses in insulin-resistant subjects. J Am Coll Nutr,2007；26（5）：434-44.MUFA對糖尿病患者血糖與血脂的影響第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月含MUFA的膳食降低HBA1c、空腹血糖、血糖和胰島素曲線下面積含MUFA的膳食改善胰島素抵抗、減少GLP-1、降低空腹胰島素原水平、提高HDL-c水平、提高Apo A-1和Apo B100第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)指南對腸內(nèi)營養(yǎng)配方的建議ESPEN Guidelines，2006 低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)能更有助于血糖控制；有助于減少糖尿病病人心血管風(fēng)險(xiǎn)；有助于降低血甘油三酯和總膽固醇水平第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病配方與普通配方StandardHigh in rapidly-digested carbohydratesLow in fatLow in fiberMay compromise glyc