抗心絞痛藥 (8)講稿

1、關(guān)于抗心絞痛藥 (8)第一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心 絞 痛 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病常見(jiàn)的癥狀為冠狀動(dòng)脈供血不足，造成心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所致疼痛。 第二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟冠脈解剖特征冠狀竇口開(kāi)在主動(dòng)脈瓣的后部，冠脈灌注在心舒張期。冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（?。┲?，呈單枝楔狀供應(yīng)心肌。冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流速增加。第三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月典型心絞痛特點(diǎn)常有一定的誘因；突然發(fā)作的胸痛，胸骨后、心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢，可達(dá)無(wú)名指、小指；痛的性質(zhì)為壓榨性，

2、窒息性或嚴(yán)重的壓迫感。重者 出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動(dòng)。歷時(shí)1-5 min；休息或含用硝酸甘油片后，1-2 min緩解。第四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分型勞累性心絞痛：勞累、情緒激動(dòng)初發(fā)勞累性心絞痛穩(wěn)定勞累性心絞痛惡化勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛：安靜時(shí)臥位型：休息或熟睡變異型：冠脈痙攣混合性心絞痛第五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌對(duì)氧的需求與消耗正常心肌攝取血液氧含量已達(dá)6575%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。而冠脈循環(huán)有較大儲(chǔ)備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降低了冠脈的儲(chǔ)備能力，導(dǎo)致心絞痛。 冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘

3、發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素，現(xiàn)臨床抗血栓形成的藥物都有助于緩和心絞痛癥狀，而且可降低心肌梗死的發(fā)生率，降低病死率。第六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流 心肌收縮力 心 率 心室壁張力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 心功不全耗O2O2 供灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)第七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心肌耗氧心肌供氧治療思路舒張冠脈，解除冠脈痙攣，降低心率，抑制或消除血栓形成擴(kuò)張血管，減輕負(fù)荷；抑制心肌收縮力；減慢心率改善心肌代謝：保護(hù)心肌細(xì)胞；促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)為糖代謝第八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗心絞痛藥作用機(jī)制舒張血管

4、、心率、左室舒張末壓耗氧。舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)/血流重分布冠脈供血供氧。促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。第九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗心絞痛藥硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等。受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。 鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。第十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1847年由都靈大學(xué)的化學(xué)家索布雷洛（Ascanio Sobrero）發(fā)明;1866年瑞典化學(xué)家阿爾弗雷德諾貝爾利用硝酸甘油發(fā)展出的硅藻土炸藥。1879年，英國(guó)倫敦威斯敏斯特醫(yī)院的威廉默雷爾提出將硝酸甘油稀釋后就可以轉(zhuǎn)變成一種無(wú)爆炸性的物質(zhì)，該物質(zhì)可作為心絞痛

5、的長(zhǎng)效治療藥。 1896年，患有心絞痛的諾貝爾在去世前就曾給他的一位同事留言：“醫(yī)生給我開(kāi)的藥竟是硝酸甘油，難道這不是對(duì)我一生巨大的諷刺嗎？他們?yōu)榱瞬皇够瘜W(xué)家和公眾感到恐懼，把這種藥稱(chēng)為三硝酸甘油。”硝酸甘油發(fā)展史阿爾弗雷德諾貝爾第十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油發(fā)展史第十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油發(fā)展史第十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 硝酸甘油Nitroglycerin-藥理作用降低心肌耗氧量：擴(kuò)張靜脈（容量血管），降低前負(fù)荷：心室容積， 心肌壁張力前負(fù)荷心肌耗氧量舒張動(dòng)脈（阻力血管），降低后負(fù)荷：外周阻力 心臟作功后負(fù)荷心肌耗

6、氧量低血壓時(shí)：反射性心率，心肌收縮力耗氧量治療量時(shí)-總耗氧量 第十四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油-藥理作用改變心肌血液重分布，改善缺血區(qū)的灌注：選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管和側(cè)枝血管促使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地流到缺血區(qū) 降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血：回心血量左室舒張末壓力, 左室肌壁張力心內(nèi)膜血管阻力 心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)第十五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞: 硝酸酯類(lèi)釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。 抗血栓形成：NO還能抑制血小板聚集和黏附，具 有抗血栓形成的作用，

7、有利于動(dòng)脈粥樣硬化引起的 心絞痛的治療。硝酸甘油-藥理作用第十六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心肌局部缺血時(shí)主動(dòng)脈 BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū) 給硝酸甘油后BA第十七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì) 照硝酸酯類(lèi)的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管第十八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油-舒張平滑肌的作用機(jī)制進(jìn)入細(xì)胞釋出NO2- 加H+還原 NO與巰基(-SH)反應(yīng)硝基硫醇類(lèi)(S-nitrosothiols) 中間產(chǎn)物鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(Fe2+) cGMP生成 細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度, cGMP依賴(lài)蛋白激酶 抑制收縮蛋白血管擴(kuò)張。第十九張，

8、PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月松弛血管機(jī)制Ca2+ MLCK- MLCKP血管平滑肌舒張NOcGMP依賴(lài)的PKSMC or EC中鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯類(lèi)藥物MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶第二十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（+）GPTcGMPCa2+松弛cGMP依賴(lài)蛋白激酶收縮蛋白（+）松弛（-）NONO多種激動(dòng)劑ACh,5HT,緩激肽等 內(nèi)皮細(xì)胞NO合酶NO瓜氨酸L-精氨酸（+）有機(jī)硝酸酯硝酸鈉平滑肌細(xì)胞NO2-H+組織巰基硝基硫醇類(lèi)R.SNOR-SH第二十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月舌下含服： 口腔黏膜吸收生物利用度80% (口

9、服8%)，且可避免“首過(guò)效應(yīng)”；經(jīng)皮膚吸收： 2%軟膏或貼膜劑睡前涂抹。 硝酸甘油-體內(nèi)過(guò)程第二十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油-臨床應(yīng)用防治各類(lèi)心絞痛發(fā)作：首選藥物速效類(lèi): 用以即時(shí)解除或緩解急性發(fā)作; 坐位 含服; (臥位回心血量; 站位體位性低血壓)長(zhǎng)效類(lèi): 預(yù)防發(fā)作。急性心梗：縮小梗死范圍充血性心力衰竭：第二十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油-不良反應(yīng)過(guò)度擴(kuò)張血管：面部潮紅, 反射性心率; 腦血管擴(kuò)張, 顱內(nèi)壓, 搏動(dòng)性頭痛，體位性低血壓, 暈厥；眼內(nèi)血管擴(kuò)張, 眼內(nèi)壓, 青光眼禁用。高鐵血紅蛋白血癥：NO2- 血紅蛋白氧化高鐵血紅蛋白攜氧能力

10、下降;靜注亞甲藍(lán)(美藍(lán))解救高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。第二十四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月局 部全 身血管舒張所致不良反應(yīng) 面、頸皮膚潮紅BP反射性心悸 誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動(dòng)性頭痛顱內(nèi)壓長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥眼內(nèi)壓體位性BP暈厥第二十五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月連續(xù)服用23周后 即可出現(xiàn)；本類(lèi)藥物存在交叉耐受性；耐受性機(jī)制： 硝酸酯類(lèi)在細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中 巰基 (-SH)氧化 SH基消耗，含量減少所致。 (研發(fā)新型NO供體藥物硝基硫醇類(lèi))間歇給藥法: 停藥12周，使耐受性消退； 長(zhǎng)效類(lèi)制劑：68小時(shí)/日無(wú)藥作用間隙。硝酸甘油-耐受性第二十六張，PPT共

11、三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急；劑量過(guò)大有征兆，頭疼心悸血壓低；三片無(wú)效有問(wèn)題，急性心梗要考慮；隨身攜帶防不測(cè)，藥物失效及時(shí)替。第二十七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-受體阻斷作用：心肌收縮力, 心率, 血壓心肌耗氧量 ；心室容積, 心室射血時(shí)間延長(zhǎng)心肌耗氧量總效應(yīng)仍是心 肌耗氧量 緩解心絞痛。改善心肌缺血區(qū)供血：心肌耗氧量 非缺血區(qū)血管阻力 血液流向已失代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)缺血區(qū)血流量 ；心率 心舒張期相對(duì) 心內(nèi)膜區(qū)血流量改善心肌代謝：改善缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取和利用，促進(jìn)氧和血紅蛋白的解離供氧-受體阻斷藥-普萘洛爾第二十八張，PPT共三十六頁(yè)，

12、創(chuàng)作于2022年6月對(duì)硝酸酯類(lèi)不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛;變異性心絞痛不宜應(yīng)用： -受體阻斷受體相對(duì)占優(yōu)勢(shì)易致冠狀動(dòng)脈收縮；對(duì)心肌梗塞亦有效：但心肌收縮力，慎用。-受體阻斷藥和硝酸酯類(lèi)合用：選作用時(shí)間相近的藥物，協(xié)同降低耗氧量： -受體阻斷藥對(duì)抗硝酸酯類(lèi)所致反射性心率加快； 硝酸酯類(lèi)縮小-受體阻斷藥所致心室容積,心室射血時(shí)間但二者都可降壓 過(guò)度血壓下降冠脈血流 心絞痛普萘洛爾-臨床應(yīng)用第二十九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯類(lèi)與受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)作用硝酸酯類(lèi)受體阻斷藥硝酸酯+受體阻斷藥 動(dòng)脈壓 （不利） 心率（反射） 心肌收縮力（反射性） 抑制/不變 射血時(shí)間 縮

13、短 延長(zhǎng) 不變舒張期灌流時(shí)間 縮短 延長(zhǎng) 延長(zhǎng)左室舒張末壓 不變/降低 心臟容積 不變/縮小第三十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣拮抗藥降低心肌耗氧量： 抑制Ca2+內(nèi)流心肌收縮力，心率；血管擴(kuò)張血壓 心耗氧量； 舒張冠狀血管： 擴(kuò)張冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管增加缺血區(qū) 灌注; 保護(hù)缺血心肌細(xì)胞： 抑制Ca2+內(nèi)流減輕心肌細(xì)胞內(nèi)“Ca2+超載”保護(hù)作用。第三十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣通道心臟抑制心率下降，收縮力降低心肌耗氧量心肌細(xì)胞抑鈣超負(fù)保護(hù)心肌細(xì)胞鈣拮抗藥血管外周血管冠脈血管后負(fù)荷室壁張力供血供氧鈣拮抗藥抗心絞痛的機(jī)制第三十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)穩(wěn)定型，變異型及心肌梗塞都有效硝苯地平： 對(duì)變異性心絞痛最有效，伴有高血壓者尤為適用；穩(wěn)定型心絞痛亦有效; 急性心肌梗塞：與-受體阻斷藥合用, 療效相加,（反射性心率加快）維拉帕米：對(duì)變異性心絞痛: 與硝酸酯類(lèi)合用 對(duì)穩(wěn)定型心絞痛：慎與-受體阻斷藥合用均可顯著抑制心收縮 力及心傳導(dǎo)系統(tǒng)；伴有心力衰竭、竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)障礙的心絞痛：禁用。地爾硫卓: 療效介于上述二者之間。鈣拮抗藥-臨床應(yīng)用第三十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三種抗心絞痛藥作用機(jī)制的比較第三十四