護理部質(zhì)量考核標準

1、技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理護理行政管理組織體系1實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科護士長負責制。2護理管理實行三級管理體系：即護理部主任-科護士長-護士長（圖1）三級護理管理組織結(jié)構(gòu)圖護理業(yè)務(wù)管理組織體系圖圖1WORD完美格式WORD完美格式技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理護理業(yè)務(wù)組織管理體系1護理業(yè)務(wù)管理是護理管理的核心，是提高護理質(zhì)量，培養(yǎng)合格人才，促進護理學科發(fā)展的根據(jù)，為此必須有健全、完善的護理業(yè)務(wù)管理體系，實行分級、分類管理，共同負責，保障有效健康運行，不斷提升護理業(yè)務(wù)水平。2護理業(yè)務(wù)分類、分級管理：即由護理管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由護理制度和操作規(guī)程委員、護理質(zhì)量保證委員會、護理教育委員會、感染控

2、制委員會等分別負責護理質(zhì)量管理、護理教育、護理科研等工作。（圖2）護理管理委員會護理制度和操作規(guī)程委員會護理教育委員會感染控制委員會護理質(zhì)量保證委員會護臨理床文質(zhì)書量書檢寫查專專業(yè)業(yè)組組急危重癥專業(yè)組在臨職床教實育習專教業(yè)育組組感控理論知識培訓組消毒隔離專業(yè)組護理人員崗前培訓與考核制度崗前培訓制度1、新護士必須進行崗前培訓。由護理部負責組織護理專業(yè)相關(guān)內(nèi)容培訓。如院史教育、醫(yī)院傳統(tǒng)教育、醫(yī)德醫(yī)風教育、行政管理教育、護理規(guī)章制度、護士的基本素質(zhì)及禮儀規(guī)范、護士職業(yè)道德規(guī)范、護理基本技術(shù)操作等。2、培訓結(jié)束要組織考核。在崗培訓制度1、每年對各級護士要制定護理培訓考核計劃，包括基礎(chǔ)理論、基本操作、基

3、本技能、專業(yè)技能、新業(yè)務(wù)技術(shù)及應(yīng)急處理技能培訓。由護理部組織實施。2、要求護士參訓率達100%。3、根據(jù)?？瓢l(fā)展需要，有計劃選送護士進修學習。4、護理部每月組織業(yè)務(wù)講座，科室每周組織業(yè)務(wù)學習。護理人員考核制度1、按院、科兩級實施考核，科室每月組織一次，護理部每半年組織一次，并記錄在冊。未達標準分者，予以補考直至達標。2、護理部每年對護士長進行綜合考核。各級職稱的考核。1、主管護師以上護理人員，每年承擔全院性和科內(nèi)業(yè)務(wù)講課，主持護理課題，發(fā)表護理學術(shù)論文，并完成所規(guī)定的新理論、新知識、新業(yè)務(wù)的繼續(xù)教育學分。2、護師以下職稱必須每年完成規(guī)定的繼續(xù)教育學時，承擔科內(nèi)教學講課。3、護理部每月組織護師職

4、稱以下人員進行三基考核，每年年底組織會考，優(yōu)秀者予以表彰。4、有健全的護理人員技術(shù)檔案，各項考核內(nèi)容真實、準確填寫。護理部調(diào)配護士權(quán)為保證病人安全，確保緊急情況下迅速調(diào)配護理人員到位，特制定緊急情況下護理人力資源調(diào)配預(yù)案。1、建立以分管院長領(lǐng)導(dǎo)，以護理部主任為組長、護士長為成員的護理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組。2、凡遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、緊急醫(yī)療搶救、特殊急危重病人護理、病房緊急缺編等突發(fā)事件，各科應(yīng)及時向護理部報告。3、報告程序正常上班時間：護士一護士長、科主任一護理部主任一分管院長聯(lián)夜班、節(jié)假日：護士一護士長、科主任一總值班一護理部主任一分管院長特別緊急情況下，可根據(jù)具體情況越級上報或直接通知相

5、關(guān)人員，或向其他科室人員請求緊急援助。4、護理部接到報告后，應(yīng)立即啟動緊急情況下護理人力資源調(diào)配預(yù)案，由護理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)各方面的工作，各科室應(yīng)本著以大局為重的原則，服從醫(yī)院和護理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組的調(diào)配，不得以任何理由推諉、拒絕。5、護理應(yīng)急調(diào)配小組成員必須保持24小時通訊暢通，遇到緊急情況時，護理部主任直接與各科護士長聯(lián)系，安排可調(diào)配人員，及時有效上崗。6、具體調(diào)配方案根據(jù)緊急事件情況、危重病例數(shù)、病情、護理人員缺編情況等因素合理配備，必要時全科護理人員參加，統(tǒng)一服從調(diào)配，保障緊急狀態(tài)下護理安全與護理質(zhì)量。7、護理部有計劃、有組織、系統(tǒng)地對護理應(yīng)急調(diào)配小組成員進行院內(nèi)

6、院外的業(yè)務(wù)培訓，提高小組成員?？评碚撝R、實踐技能及應(yīng)急反應(yīng)能力。技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理WORD完美格式8、應(yīng)急調(diào)配小組成員接到應(yīng)急通知應(yīng)及時根據(jù)指令參與應(yīng)急工作，凡接到應(yīng)急通知不能及時到崗者，將追究責任到個人，并納入護理質(zhì)量考核及醫(yī)院年度考核，情節(jié)嚴重者根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度及相關(guān)法律法規(guī)處置。護士準入制度隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，護理專業(yè)內(nèi)涵逐漸加深，護理服務(wù)的范圍不斷拓寬;病人對健康需求值增高，法制意識增強。為了規(guī)范護理管理，提高護理質(zhì)量，保證護理安全，促使護理專業(yè)的有序發(fā)展，我們特制定護士準入制度。、護理部嚴格執(zhí)行中華人民共和國護士管理條例和山東護士管理辦法實施細則，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。

7、認真履行護士職責，自覺遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。二、獨立從事臨床護理工作的護士，必須取得中華人民共和國執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊的護理專業(yè)人員。未經(jīng)過注冊的護理專業(yè)技術(shù)人員，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護士工作。護士在執(zhí)業(yè)期間要求調(diào)換崗位，實行雙擇，遵照護士人力資源管理方案執(zhí)行。三、試用期護士經(jīng)面試、考試、考核、健康檢查合格的取得大?？茖W歷畢業(yè)者,經(jīng)人事科驗證審查合格，通知護理部。進入臨床科室前由護理部組織進行崗前培訓，考試考核合格后方可進入個科室。各臨床科室進行本科室上崗培訓，安排具有帶教資質(zhì)的帶教，在帶教老師的指導(dǎo)下從事護理工作，定期、不定期進行驗收。四、試用期滿的護士必須經(jīng)過護士執(zhí)業(yè)資質(zhì)考試，取

8、得中華人民共和國執(zhí)業(yè)證書和注冊證方可獨立從事護理工作。試用期滿未取得執(zhí)業(yè)證書者，一律解聘。已取得執(zhí)業(yè)證書和注冊證書單獨執(zhí)業(yè)。五、見習護士，實習護士必須在老師的指導(dǎo)下工作，如出現(xiàn)護理糾紛、差錯等由帶教老師承當責任，護士長負管理責任。六、二級?？谱o士必須取得?？谱o士資質(zhì)方可執(zhí)業(yè)。七、一年內(nèi)“三基”考試經(jīng)兩次補考仍不合格者，不得單獨從事護理工作，經(jīng)培訓考試合格后方可單獨執(zhí)業(yè)。WORD完美格式WORD完美格式技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理八、對新發(fā)展的業(yè)務(wù)，須經(jīng)培訓，報護理部批準后方可執(zhí)行。九、對注冊期滿未注冊，違反條例被中止從事護理業(yè)務(wù)；執(zhí)業(yè)道德敗壞屢教不改者，以及按條例規(guī)定不予注冊者，一律解聘。

9、十、發(fā)現(xiàn)護士超范圍執(zhí)業(yè)者解聘。護理部工作計劃與目標管理在這一年的護理工作中，護理部將繼續(xù)在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，緊緊圍繞醫(yī)院管理工作目標，在加強患者安全管理，保障患者護理安全；加大護士培訓力度,提高各級護理人員技能水平；開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，落實責任制護理；逐步完善2011年二乙達標整改工作，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進等方面開展工作，具體計劃與目標如下：一、加強制度的管理與落實，保障護理安全。目標：急救物品完好率達100%，醫(yī)療護理差錯發(fā)生率為0.5%,護理文書合格率90%。(合格標準為80分)1、加強法律法規(guī)教育，提高護士安全意識，使全體護理人員具備必要的安全管理知識，提高安全防范意識，培養(yǎng)護理人員嚴密組織

10、、嚴格要求、嚴謹態(tài)度，避免和減少護理差錯的發(fā)生。2、嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范，落實“十大”安全目標管理，進一步規(guī)范不良事件上報流程，預(yù)防墜床、跌傷和壓瘡等不良事件的發(fā)生。3、護士長做好重點環(huán)節(jié)管理。堅持毒麻藥品、搶救藥品、用物班班交接，高危藥品單獨存放，搶救儀器保持功能狀態(tài)，搶救物品完好率達100%。抓好護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控，病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控，時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控和護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控,護理部不定期抽查。護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新入、新畢業(yè)護士加強管理，做到重點交接、重點跟班，重點查房。病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入，疑難危重、大手術(shù)后病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促、檢查和監(jiān)控。時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)

11、假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、夜班交班時均要加強監(jiān)督和管理。護士長總值班不定時查房。護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、各種過敏試驗，手術(shù)前準備等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，應(yīng)作為護理管理中監(jiān)控的重點。4、強化護理核心制度、應(yīng)急預(yù)案、各種操作程序告知等知識的學習。5、完善護理文件記錄，減少安全隱患。規(guī)范護理文件記錄，認真執(zhí)行護理記錄中“十字”原則，即客觀、真實、準確、及時、完整”，既要體現(xiàn)綜合護理問題記錄，又要體現(xiàn)?？瓢Y狀的特殊性使護理文件標準化和規(guī)范化。6、護理部不定期的進行護理安全隱患檢查，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從自身及科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，吸取

12、的教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個人，追究相關(guān)責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。二、不斷完善護理質(zhì)量控制體系，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進目標：護理管理規(guī)范化、制度化、標準化；常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。1、護理部于2012年重新制作月護理質(zhì)量檢查反饋表，針對存在問題進行整改，體現(xiàn)在效果評價中。2、護理單元實行目標管理，護理部制定相關(guān)質(zhì)量標準與檢查評分細則。各護理單元認真組織實施，進行考核，通過目標管理促使護理人員觀念轉(zhuǎn)變，增強奉獻意識，主動服務(wù)意識，質(zhì)量意識，安全意識，從而促使護理質(zhì)量提高。3、發(fā)揮護理質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控小組職責，加大科內(nèi)二級質(zhì)控力度，確保全程質(zhì)量管理，進一

13、步提高夜查房質(zhì)量?？苾?nèi)護士長每周組織質(zhì)控員進行護理質(zhì)量自查，護理部每月組織一次專項護理質(zhì)量檢查，每季度組織一次護理質(zhì)量大檢查。4、護理質(zhì)量管理委員每季度召開一次會議，通報質(zhì)量檢查和抽查結(jié)果，分析存在問題，制定改進措施，對反復(fù)要求不合格進行經(jīng)濟處罰。5、加強手術(shù)室、腔科及清洗包裝室管理，協(xié)助院感科加大醫(yī)院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離規(guī)范，作好隨時消毒、終末消毒及日常消毒工作。三、加強“三基三嚴”培訓及考核，保證基礎(chǔ)護理質(zhì)量。目標:護理人員三基三嚴考核合格率達100%，護理技術(shù)操作合格率達100%。(合格標準為85分)1、護理部針對2011年我院升級達標驗收工作中，護理專家提出的“加強技術(shù)資料專

14、業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理WORD完美格式護理人員培訓及考核”這一寶貴意見，結(jié)合我院實際情況（護士普遍為低年資護士），制定了2012年護理人員分層次培訓計劃。采取院內(nèi)及院外培訓相結(jié)合。堅持每月在院內(nèi)舉辦護理知識，新業(yè)務(wù)新技術(shù)，專業(yè)技術(shù)培訓，組織和開展各類全院性業(yè)務(wù)學習、崗前培訓12次以上，護理大查房4次（每季度一次），針對疑難、危重、重大手術(shù)病人及時組織護理病例討論及科間會診。每月科內(nèi)業(yè)務(wù)學習1次，護理查房12次等。2、加強?？萍寄艿呐嘤枺嚎剖抑贫ǔ鰧？评碚撆c技能的培訓與考核計劃，定期組織考試，為培養(yǎng)?？谱o士打下扎實的基礎(chǔ)。3、考核要求：護理部針對不同層次護理人員進行全院理論考核14次，80分為合

15、格，操作考核14次，85分為合格，不合格給予補考?？苾?nèi)每年進行理論及技術(shù)操作考核各210次，成績上報護理部。4、5.12護士節(jié)組織全院護士禮儀或技能操作比賽一次。四、加強人才培養(yǎng)和學科建設(shè)，提高護理隊伍整體素質(zhì)，提高危重病人的整體護理質(zhì)量。目標:?？谱o士培訓率逐年遞增?；A(chǔ)護理、特護、一級護理合格率達100%。（合格標準為85分；80分）；年壓瘡發(fā)生次數(shù)為0（除不可避免的褥瘡及自帶壓瘡）。1、在全院進行一般培訓基礎(chǔ)上，抓好骨干隊伍的重點培養(yǎng)，要求熟練掌握護理技術(shù)，包括新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等方面的護理技術(shù)，在護理隊伍中起示范及骨干帶頭作用。2、護理部將采取多種渠道，為護理人員提供外出培訓機會。（1）分

16、別擬送1名護士到省醫(yī)院進行骨科及心血管內(nèi)科培訓（2）專科護士培訓：根據(jù)學科發(fā)展和醫(yī)院發(fā)展需要，選派1名手術(shù)室護士到省醫(yī)院進行專科護士培訓（3）派護理部主任和2護士長參加省級護理管理崗位培訓，以提高護理管理人員的管理理論知識和水平。（4）選派相關(guān)護理骨干外出參加省、市級乃至國家級繼續(xù)教育學習或交流，以接受新業(yè)務(wù)、新知識、新技術(shù)的學習，并將其所學知識應(yīng)用到臨床護理管理和護理工作實踐中去。WORD完美格式WORD完美格式技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理3、參加各種學術(shù)交流、發(fā)表論文。鼓勵主管護師及護理本科生撰寫論文一篇，向各級雜志投稿及學術(shù)交流，獎勵辦法按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。4、參加刊授和好醫(yī)生網(wǎng)站遠程醫(yī)

17、學繼續(xù)教育：要求完成繼續(xù)教學分25分以上，中級職稱必須完成I類學分5分以上.5、鼓勵護士參加各種形式的學歷培訓，利用業(yè)余時間參加高等護理專業(yè)自學考試、電大、函大等學習。6、強化護士長查房效果，要求護士長在行政管理和業(yè)務(wù)培訓上加強對新入院病人、危重疑難病人的管理和技術(shù)指導(dǎo)。對于危重病人應(yīng)做為護士長質(zhì)量督查、夜查房、護理部巡查的重點內(nèi)容。五、加強護理管理，提高護士長管理水平。目標：護士長參加崗位培訓率達80%，護理管理質(zhì)量90%。1、選派護士長參加省內(nèi)護理管理崗位培訓，掌握省內(nèi)先進護理管理模式2、護理部每季度組織院內(nèi)護士長培訓一次，主要是更新護理管理理念，提高護理管理技巧3、加強護士長目標管理考核

18、，月考評與年終考評相結(jié)合，科室護理質(zhì)量與護士長考評掛鉤等管理指標。4、促進護士長間及科室間的學習交流，每月組織專項護理質(zhì)量檢查，并召開護士長工作經(jīng)驗交流會，借鑒提高護理管理水平。5、加強護士長助理培訓，培養(yǎng)護士長后備隊伍，完善護理管理隊伍。六、根據(jù)衛(wèi)生部及四川省“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動標準，針對我院具體情況，繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護理活動，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。目標：全面實施責任制護理，住院病人護理滿意率達95%，健康教育知曉率達100%。1、加強臨床護士隊伍建設(shè)，充實臨床一線護士隊伍，使床護比例達到1：0.4充分滿足臨床護理工作需要。2、引進中高級護理人才，建立老、中、輕護理人才梯

19、隊，合理配置護理隊伍，保證護理隊伍相對穩(wěn)定。3、進一步改革護理模式，落實責任制護理。每個責任小組由護理組長、不同年資護士搭配組成，每名護士負責69位患者，并根據(jù)患者病情、護理難度和護士能力，合理排班。4、進一步加強健康教育工作，采取患者易于接受的施教方式，使健康教育知曉率100%。5、每月召開工休座談會2次，每月發(fā)放住院病人滿意度調(diào)查表。七、強化護理科研意識，通過科研促進臨床護理質(zhì)量的持續(xù)性提高。目標：增強科研意識，完成1-2護理科研論文，力爭年內(nèi)開展新技術(shù)項目1-2項。2012年上半年護理工作總結(jié)回顧2012年上半年的工作，護理部在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的大力支持下，各項工作開展

20、得有聲有色?，F(xiàn)將主要工作總結(jié)如下：1、完善在崗護理人員業(yè)務(wù)檔案。3月初，護理部為全院在崗護理人員建立了業(yè)務(wù)檔案，補充完善資料，集中護理人員相關(guān)信息，做到對護理隊伍情況全面掌握，為合理調(diào)配全院護理人力資源做好資質(zhì)查對工作。2、組織藥劑、總務(wù)、設(shè)備科同臨床科室召開協(xié)調(diào)會。4月份的協(xié)調(diào)會上各位護士長就工作中存在的問題向各支持科室提出，后勤支持科室主任分別給予滿意的答復(fù)，把為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的工作落實在行動上。3、積極貫徹年初縣衛(wèi)生局的精神，啟動“優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)”的創(chuàng)建活動。4月份，護理部制定創(chuàng)建方案，定點內(nèi)一科為“優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)”到該病區(qū)召開“優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)”創(chuàng)建工作會，充分做好前期準備工

21、作。重新整合內(nèi)1科護理人員，并按護理人員資質(zhì)和能力，調(diào)整了以前的排版模式和各班職責，5月2號順利啟動該活動實施方案。方案實施期間護理部和病區(qū)管理人員結(jié)合實際情況不斷對方案進行修訂完善，為下步在全院推廣優(yōu)質(zhì)護理示范工程打下牢實基礎(chǔ)。4、為慶祝和紀念5、12護士節(jié)，5月12號下午3時，在醫(yī)院六樓多功能會議室內(nèi)，院長為全院13名優(yōu)秀護士頒獎。院長就醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和護理隊伍建設(shè)跟住院部各科室主任及全院護理人員進行了座談，與各科室主任和護士長們提出了很好的意見和建議。院領(lǐng)導(dǎo)在會上充分肯定了護理人員的工作態(tài)度和工作業(yè)績，并鼓勵護理人員敬業(yè)奉獻，要求主任們理解和支持護理工作，關(guān)心和幫助護理人員。5、選拔優(yōu)秀護

22、理人員，為新住院大樓搬遷做好人員人才方面的準備工作。年初，護理部制定了科學、合理的人才選拔方案。從2月底的醫(yī)德醫(yī)風考評、5月11號的護理理論考試、6月12號的護理操作考試、6月29號的護理管理人員競聘演講中綜合成績?nèi)∏?3名作為護理管理人員儲備人員。這次的方案在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持下得以順利進行，公開公平選拔管理人員，工作中既樹立了正氣，又激發(fā)了廣大護士的工作熱情和自信心。每一輪的選拔，護士都把自己最優(yōu)秀的一面展示出來，從而也提高了護士在全院干部群眾心中的地位。6、5月底，根據(jù)上級主管部門要求對全院護理文書進行了部分改版。簡化護理文書書寫格式，減少文書書寫時間，把時間還給護士，把護士還給病人;讓

23、護士有更多的時間與病人進行語言上的溝通交流。噓寒問暖，拉拉家常，因人因病適時進行宣傳教育，體現(xiàn)人文關(guān)懷，提高病人滿意度，通過出院病患的宣傳提高醫(yī)院的知名度。7、加強危重病人的管理和基礎(chǔ)護理落實。護理部經(jīng)常下科室督促檢查危重病人的護理措施及各項基礎(chǔ)護理措施落實情況，每月對科室護理工作質(zhì)量進行檢查督導(dǎo)，并提出相應(yīng)的處理、整改措施，切實體現(xiàn)護理工作的持續(xù)改進。8、堅持護士長例會制度。護理部每月召開護士長例會，會上向護士長反饋護理WORD完美格式技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理WORD完美格式質(zhì)檢情況，指出工作中需要注意的問題，聽取臨床意見和建議。每季度舉辦護士長培訓班，提高護士長的管理水平，做到全院

24、護理工作平衡發(fā)展。半年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的重視下、各級干部同行們的支持和幫助下，護理工作質(zhì)量、護士職業(yè)道德、護理服務(wù)水平、護士業(yè)務(wù)能力等方面都取得了一些成績,但仍要客觀審視自我，工作有待進一步改進。目前，醫(yī)院正面臨臨床科室增加,業(yè)務(wù)范圍拓寬的時候，護理工作更要加強與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)配合，明確職責，強調(diào)落實。加大加快中醫(yī)護理技術(shù)操作參與臨床診療活動的工作開展，提高醫(yī)院的吸引力和競爭優(yōu)勢，持續(xù)穩(wěn)步推進我院護理工作的發(fā)展。護理十四項核心制度一、護理質(zhì)量管理制度（護理核心制度）（一）醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護

25、理質(zhì)量實施控制與管理。（二）護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組（I級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。2、科護理質(zhì)量控制組（II級）：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。3、護理部護理質(zhì)量控制組（III級）：由8-1

26、0人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。（三）建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。（四）對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。（五）各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責

27、對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。（七）護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。二、病房管理制度（護理核心制度）（）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。（二）嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。（三）保持病房整潔、舒適、安靜

28、、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。（四）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。（五）工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。（六）患者被服、用具按基數(shù)配給給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。（七）護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。（八）定期召開公休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的

29、意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。（九）病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。（十）注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。（十一）保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、搶救工作制度（護理核心制度）（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各

30、種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。（六）嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。頭醫(yī)囑要求準WORD完美格式確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（七）搶救結(jié)束后及時清理各種

31、物品并進行初步處理、登記。（八）認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。四、分級護理制度（護理核心制度）分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理：（）使用對象：1病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴

32、密監(jiān)護生命體征的患者；7其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（二）護理要點：1嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。級護理：（）使用對象：1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護理要點：1每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征

33、；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護理（）使用對象：1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。（二）護理要點：1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護理：（）使用對象：WORD完美格式1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化

34、；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。五、護理交接班制度（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。（二）每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項，護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當天的工作。（三）交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。（四）對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥品及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。（五）除每天集體交接班外，各班均需按時交

35、接。接班者應(yīng)提前10T5分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。（六）值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。（七）交班內(nèi)容患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。（八）交班方法1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

36、2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。3、口頭交接：一般患者采取頭交接。六、查對制度（核心制度）（）處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名,執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查”“七對”三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。技術(shù)資料專業(yè)整理WORD完美格式WORD完美格式技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理（三）一般情況下不執(zhí)行頭醫(yī)

37、囑。搶救時醫(yī)師可下達頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。（四）輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12-24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。（五）使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。（六）抽取各種血標本在注入容器前，應(yīng)

38、再次核對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。（七）手術(shù)查對制度1、六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術(shù)取下標本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。3、手術(shù)標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。（八）供應(yīng)室查對制度1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制

39、濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。七、給藥制度（核心制度）（）護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，

40、對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理WORD完美格式（三）嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、罩，嚴格遵守操作規(guī)程。（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液

41、時要檢查瓶蓋有無松動、瓶有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。（八）治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。服藥杯定期清洗消毒備用。（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。八、護理查房制度（核心制度）（一）護理部主任查房1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、每月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。

42、3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通矢病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。（二）科護士長查房1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。2、每兩周進行一次?？谱o理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房的要求。3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。（三）護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病

43、例或危重患者隨時查房。并做好查房記錄。3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。（四）參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。（五）有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。九、患者健康教育制度（核心制度）WORD完美格式（）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。（二）健康教育方式1個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識

44、、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄象等形式進行。3文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。（三）對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。十、護理會診制度（核心制度）（）凡

45、屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。（二）科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。（三）科內(nèi)會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責任護士負責匯總會診意見。（四）參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。（五）集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。十一、患者身份識別制度（核心制度）（）護士在進行各項診療護理活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至

46、少同時使用姓名、性別、床號三項內(nèi)容確認患者身份，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。（二）手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標識。護士在使用腕帶時，實行“雙核對”（腕帶與床頭卡同時核對），準確識別患者身份。（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。（四）填入腕帶的識別信息必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對；腕帶內(nèi)容填寫要求字跡清晰、準確規(guī)范，項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。（五）在病房、手術(shù)室、ICU之間轉(zhuǎn)運交接病人時，除使用“

47、腕帶”作為識別患者身份的標識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。（六）手術(shù)當日，手術(shù)室人員應(yīng)與病區(qū)護士共同核對患者腕帶標識上的內(nèi)容，并與病歷、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術(shù)間；麻醉前、手術(shù)開始前，巡回護士、麻醉醫(yī)師、手WORD完美格式術(shù)醫(yī)師共同核對患者手術(shù)部位等；術(shù)畢手術(shù)室護士應(yīng)與病區(qū)護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。十二、護理安全管理制度（核心制度）（一）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。（二）嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

48、（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。（四）內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。（六）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。（七）對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。（九）工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。（十）制定并落

49、實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。十三、護理不良事件報告制度核心制度）（一）建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內(nèi)容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導(dǎo)管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。（二）一旦發(fā)生不良事件后，當事人應(yīng)立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。（三）護士長及時組織人員對不良事件進行調(diào)查，針對具體情況，組織科室有關(guān)人員開展討論，進行原因分析、總結(jié)經(jīng)驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫護理不良事件上報登記表記錄護理不良事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、后果、處理

50、及防范措施，上報科護士長和護理部。（四）科室在組織調(diào)查護理不良事件過程中，應(yīng)當專人保管相關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。（五）一般不良事件發(fā)生后要求24小時內(nèi)報告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時立即報告護理部及醫(yī)教辦。對發(fā)生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。十四、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）（一）病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。（二）醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿WORD完美格式WORD完美格式技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)

51、資料專業(yè)整理隔離衣、戴手套等。（三）一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。（五）醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。（六）各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴罩及帽子。（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感

52、染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。（十）病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。（十二）重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。（十三）特殊疾病和感染者（一）住院患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急預(yù)案及流程1、應(yīng)立即通知醫(yī)生。2、立即將搶救車及搶救用品推至床旁。3、積極配合醫(yī)生進行搶救

53、。4、患者家屬不在場時通知患者家屬。5、某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時通知醫(yī)務(wù)科或院總值班。通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生通知患者家屬（二）患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急預(yù)案及流程1、發(fā)現(xiàn)后立即搶救，并將搶救車推至床旁，同時立即通知值班醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科或行政總值班、護士長、科主任，必要時通知上級領(lǐng)導(dǎo)。2、通知家屬。3、如患者搶救無效死亡，做好尸體護理，家屬能在短時間到院的，家屬到院時再通知殯儀館。如無家屬或暫時無法聯(lián)系到家屬時，向醫(yī)務(wù)科或院總值班匯報后再處理。4、做好完善的病情記錄及搶救記錄。5、在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。搶救無效，醫(yī)生宣布病人死亡搶救有效,護、治療（三）患者有自殺傾向時

54、的應(yīng)急預(yù)案及流程1、發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時，應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。2、做好必要的防范措施。3、通知患者家屬，開放病人要求家屬24小時陪護，患者身邊不可無人，家屬如需要離開患者時應(yīng)通知值班的護理人員。4、詳細交接班，同時多關(guān)心患者，準確掌握患者的心理狀態(tài)。技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理記錄病人反應(yīng)及防范措施（四）患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案及流程1、發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，推搶救車與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。2、評估患者受傷程度，判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應(yīng)立即開始搶救工作。3、保護現(xiàn)場病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）。4、報告醫(yī)務(wù)科或院總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。WORD完美格式5、協(xié)助主管醫(yī)

55、生通知家屬。6、配合院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作。1、患者不慎墜床/摔倒，立即推搶救車奔赴現(xiàn)場，同時馬上通知醫(yī)生。2、對患者的情況做初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。3、醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。4、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5、遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。6、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，必要時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。WORD完美格式7、認真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。（六）患者走失時的應(yīng)急預(yù)案及流程幫助病人分析跌倒原因，并向病人做宣教指導(dǎo),提高病人自我防范意識，盡可能避免再次跌倒。認真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。1、發(fā)現(xiàn)患者

56、外逸時，留工作人員負責管理現(xiàn)有病人，其他人員立即尋找，立即通知科主任、護士長并向護理部、醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科等報告。2、評估患者目前的可能去向，采取緊急措施，護士長及科主任應(yīng)安排所在科室工作人員盡可能外出尋找，所在科室應(yīng)及時與家屬取得聯(lián)系，尋求家屬的幫助和支持。3、必要時，與公安派出所取得聯(lián)系，幫助尋找所在病人下落。WORD完美格式WORD完美格式技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理4、必要時，新聞媒體上刊登尋人啟事。5、患者返回后立即通知相關(guān)查找人員，由主管醫(yī)生及護士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。6、在護理記錄中如實記錄尋找患者過程，科室進行討論。1、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，換管輸入生理鹽水，

57、維持靜脈通道。保留血袋。2、報告值班醫(yī)生，配合醫(yī)生進行緊急救治；保留未輸完的血袋及輸血管，以備檢驗。3、遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，必要時報告護士長。4、病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品。5、密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。6、按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報檢驗科。7、懷疑溶血等嚴重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送檢驗科，必要時醫(yī)患雙方共同封存輸血用物，由醫(yī)方保管。8、加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。（八）患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案及流程1、立即更換液體及輸液器，維持靜脈通路。2、及時報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。3、積極配合醫(yī)師對癥治療、搶救。如寒戰(zhàn)者給予保暖、高熱

58、者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑給藥物處理。4、按醫(yī)囑留取標本及抽血培養(yǎng)。5、檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，記下藥液的名稱、劑量、廠家、批號，與藥劑科聯(lián)系，待藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查。6、如患者或家屬懷疑藥物、輸液用物有問題時，醫(yī)務(wù)人員與患者或家屬共同封存輸液用物，并由醫(yī)方保管。7、上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，上報藥劑科。發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時填寫輸液反應(yīng)報告表，并向藥劑科等相關(guān)部門匯報。（九）患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案及流程1、發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即停止輸液,將患者置左側(cè)臥位和頭低

59、腳高位，同時給予氧氣吸入。2、更換輸液器或排空輸液內(nèi)殘余空氣。同時通知主管醫(yī)生及病房護士長。3、密切觀察患者病情變化，配合醫(yī)生積極搶救。技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理WORD完美格式4、做好護理記錄。（十）輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及流程1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?、將患者安置至端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。3、及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。4、加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入20%30%的酒精，改善WORD完美格式肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5

60、10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。7、密切觀察病情，認真記錄搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。（十一）患者發(fā)生噎食時的應(yīng)急預(yù)案及流程1、當發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生噎食時，迅速撐開患者腔，用手指掏出食物，或用湯匙刺激患者咽喉部引吐，或置病人俯臥，頭低45度，拍擊胸背部，促其吐出食物，并立即通知醫(yī)生。WORD完美格式WORD完美格式技術(shù)資料專業(yè)整理技術(shù)資料專業(yè)整理2、或用Heimlic手法等，必要時環(huán)甲膜穿刺。具體操作見附頁。3、監(jiān)測生命體征，如出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，報告醫(yī)生，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。4、必要時