慢性胰腺炎消化內科診療常規(guī)

1、慢性胰腺炎消化內科診療常規(guī) 【診斷要點】 （一）、病史采集 1腹痛是慢性胰腺炎最突出的癥狀，60%100%病人有腹痛，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性； 2胰腺外分泌不足的表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁、量多，色淡，有惡臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌減少或缺乏所致。長期腹瀉致患者消瘦、營養(yǎng)不良及維生素A、D、E、K缺芝等癥狀；3胰腺內分泌不足的表現(xiàn)10-2026患者有顯著糖尿病癥狀，如多飲、多食、多尿、體重減輕等。約5026患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗結果異常；（二）體格檢查：消瘦、腹部包塊；腹水及胸水體征；其他：少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道梗阻、梗阻性黃疸和門靜脈高壓等。

2、典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：上腹痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病和脂肪瀉。但臨床上常以某一或某些癥狀為主要特征。 （三）輔助檢查 1血尿淀粉酶急性發(fā)作時可升高。 2糞蘇丹III染色查中性脂肪進食正常膳食（脂肪含量80g/日），每低倍顯微鏡視野超過10個脂肪球有意義。輕度脂肪?。S脂肪6g/24h有意義。 4胰功肽試驗（N-苯甲酰-L酪氨酰對氨苯甲酸，簡稱BT-PABA試驗）BT- PABA是一種人工合成肽，口服后經胰液的作用可分解成PABA，自小腸吸收而從尿中排泄。根據(jù)尿中PABA排除率可反映胰腺腺泡功能?？诜﨎T-PABA 0.5g，收集6小時內全部尿液，正常人回收率60%，若55%有意義。 5

3、血漿胰島素濃度測定CP病人空腹血漿胰島素濃度大多正常，口服葡萄糖或D860、靜脈注入胰高血糖素后，血漿胰島素不升高者，提示胰腙內胰島素儲備減少。 6腹平片觀察有無胰腺鈣化或胰管結石。胰腺鈣化是CP特征性的征象，對診斷有肯定價值。 7.B型超聲可見胰腺增大或縮小，部分病例可發(fā)現(xiàn)有鈣化灶，結石或囊腫等異?，F(xiàn)象。B超的敏感性為60%70%，特異性為80%90%。 8.CT胰腺體積增大或萎縮，邊緣不整，質地不均；胰管擴張或粗細不勻，部分病例可發(fā)現(xiàn)有鈣化灶，結石或囊腫等異?，F(xiàn)象。CT診斷的敏感性為75%90%，特異性為49%100%。 9內窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）可見結石，囊腫、胰管管腔可因擴張

4、和縮窄相交替而顯示“串珠狀”影像。 其敏感性為91.4%，假陰性約10%左右。 10.MRCP所見征象與ERCP相似，兩者診斷的符合率為85%?？上冗x作腹平片，胰腺B超，與胰腺癌難以鑒別時可進行CT檢查、磁共振成像、ERCP、超聲內鏡、正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET）、選擇性動脈造影等檢查。 11.活組織檢查與胰腺癌難以鑒別時，可經超聲內鏡引導作細針穿刺活組織檢查，必要時剖腹探查作活組織檢查。 （四）診斷與鑒別診斷 在鑒別診斷上，主要應與下列幾種病變相鑒別： 1胰腺癌兩者鑒別甚為困難，可通過查血清學標志物及影像學襝查鑒別。 2消化性潰瘍慢性胰腺炎反復上腹痛與潰瘍病的鑒別有賴于病史，胃腸鋇透與

5、胃鏡檢查等。 3原發(fā)性胰腺萎縮B超和CT等可以鑒別。 四、診斷標準 慢性胰腺炎臨床診斷較為困難，有賴于慢性上腹痛與脂肪瀉等病史，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)脂肪滴和不消化的肌肉纖維，胰腺外分泌功能試驗減退，有時出現(xiàn)尿糖，腹部X線平片顯示胰腺部位鈣化影，超聲波檢查和逆行胰膽管造影有慢性胰腺炎的圖像或影像改變等，均有助于本病的診斷。 診斷標準：有胰腺組織病理學檢查符合CP者；有明確的胰腺鈣化或胰腺結石；有典型CP臨床表現(xiàn)，外分泌功能明顯異常，ERCP等影像學檢查有典型CP特征，并能除外胰腺癌者。有以上任何一條表現(xiàn)者可診斷為CP。 【治療原則】 1去除病因戒酒和積極治療膽道疾病。 2飲食宜進低脂高蛋白易消化的食物

6、，勿暴飲暴食。營養(yǎng)不良者給予足夠的熱量，補充維生素，必要時補充中鏈或短鏈脂肪酸，有條件者可用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。 3止痛止痛劑：盡量使用小劑量非成癮性止痛劑，嗎啡可使肝胰壺腹部括約肌痙攣，應避免使用。曲馬多50100mg次，口服或肌注，24小時不超過400mg，連用不超過48小時。芬太尼貼片每次1片（25mg，片）貼在皮膚上，72小時更換1次；H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑如泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等；胰酶的替代，常用的有達吉、得酶通及康彼身等；頑固腹痛可行腹腔神經叢麻醉。 4胰酶不足的替代治療要給足量的胰酶制劑，多酶片口服后，其活性可被破壞90%作用，療效不佳。目前推薦的有得酶通，康彼身等。 5糖尿病的治療控制飲食，根據(jù)血糖、尿糖情況給予降糖藥物或胰島素治療。 6外科手術 手術適應證為：內科治療不能緩解腹痛，發(fā)生營養(yǎng)不良者；合并胰腺膿腫或假性囊腫者；不能排除胰腺癌者；瘺管形成者；胰腺腫大壓迫膽