妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

1、妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第1頁背景介紹孕期非產(chǎn)科手術(shù)發(fā)生率為0.3%2%，換言之，在美國每年大約有4,000,000例孕婦生產(chǎn)，而其中有80,000例孕婦在孕期需要接收麻醉，且大個別是在未診療妊娠之前即需要實施手術(shù)。有研究表明很多接收手術(shù)女性患者并不知道自己懷孕。未知妊娠女性患者實施手術(shù)百分比在成年人中約為0.3%1.3%，而在1520歲青少年中約為2.4%。所以，除非出現(xiàn)緊急臨床情況，育齡女性患者術(shù)前均應(yīng)考慮行尿妊娠檢驗。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第2頁盡管瑞典一項包含720,000例病例大規(guī)模研究發(fā)覺，手術(shù)最常發(fā)生于于孕期前三個月（42%），其次是孕中期（35%）和最終三個

2、月（24%），但實際上在孕期任何時候都可能實施手術(shù)。闌尾切除術(shù)是孕期最常見非產(chǎn)科手術(shù)。然而，幾乎全部類型手術(shù)均已成功實施于孕婦，包含體外循環(huán)下開放心臟手術(shù)，需要低體溫和低血壓神經(jīng)外科手術(shù)，以及肝臟移植手術(shù)。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第3頁孕婦麻醉是一個較為罕見情況，此時，麻醉科醫(yī)師必須同時考慮母體和未出生胎兒這兩個患者。安全麻醉需要了解孕婦生理改變以及麻醉和手術(shù)對胎兒影響。孕婦方面應(yīng)考慮其妊娠生理改變會影響幾乎全部器官，而胎兒方面則應(yīng)考慮麻醉藥品可能致畸作用、防止胎兒宮內(nèi)窘迫以及預(yù)防早產(chǎn)。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第4頁主要內(nèi)容母體原因呼吸循環(huán)胃腸血液肝臟神經(jīng)胎兒原因藥物致畸動物研究氧化亞氮苯二氮卓類

3、人類研究流行病學(xué)孕期手術(shù)愈后研究嬰幼兒行為畸形學(xué)和新生兒腦細(xì)胞妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第5頁呼吸系統(tǒng)因為孕期前三個月孕酮水平升高，分鐘通氣量增加約50%，且在之后孕期保持于這一水平。因為孕期解剖無效腔沒有顯著改變，故至孕期末肺泡通氣量增加70%。孕20周后，因為妊娠子宮使膈肌上移，功效殘氣量（FRC）、補呼氣量和殘氣量開始下降；這些參數(shù)在孕期末下降最高達(dá)20%。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第6頁與孕前相比，潮氣量沒有顯著改變。分鐘通氣量增加造成動脈血CO2分壓降至約30mmHg。因為腎分泌碳酸氫根離子代償性增加，動脈血pH保持不變。肺泡通氣量增加和功效殘氣量下降造成吸入麻醉藥吸收和排出愈加快速。因為功

4、效殘氣量下降，同時心排出量、代謝速率及氧耗增加，所以在呼吸暫停及呼吸道梗阻時，孕婦發(fā)生低氧血癥危險顯著增加。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第7頁氣道解剖改變包含咽喉部水腫，這會使通氣、喉部暴露和氣管插管更困難。另外，在氣道操作期間，粘膜毛細(xì)血管充血會造成出血。Mallampati評分在孕期增加：Pilkongton等發(fā)覺從孕12周至孕38周，4級氣道發(fā)生率增加了38%。再加上本身體重增加和乳房增大，使氣管插管愈加困難，事實證實插管失敗是公認(rèn)造成孕婦死亡原因。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第8頁循環(huán)系統(tǒng)CO =HR x SV , 在孕期前三個月心排出量增加30%40%，至孕期末增加50%。這主要是因為每搏量增加

5、（30%40%），其次是因為心率增加（15%）。在分娩期和產(chǎn)后即刻心排出量將深入增加。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第9頁孕期血壓普通會降低，這是因為雌激素和孕酮舒血管作用造成體循環(huán)系統(tǒng)血管張力降低。舒張壓（10%20%）降低程度比收縮壓（015%）更為顯著。在孕期末，10%15%患者在仰臥位時血壓急劇下降，并常伴隨出汗、惡心、嘔吐、臉色蒼白及神智改變。此即為仰臥位低血壓綜合征，它是因為妊娠子宮壓迫下腔靜脈和主動脈引發(fā)。這種情況可能更早開始于孕中期，并可能造成腎和子宮胎盤血流降低。孕婦左側(cè)臥位可減輕此癥狀。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第10頁妊娠子宮壓迫下腔靜脈可造成奇靜脈系統(tǒng)和硬膜外靜脈擴張。硬膜外靜脈擴

6、張使硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔容量降低所以神經(jīng)阻滯時應(yīng)降低藥品用量。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第11頁胃腸道系統(tǒng)普通認(rèn)為，孕末三個月時孕婦胃排空延遲，而這與孕酮和增大子宮使胃上移而造成蠕動改變相關(guān)。然而，近期關(guān)于對乙酰氨基酚吸收研究發(fā)覺孕婦胃排空并未發(fā)生改變。Wong等發(fā)覺，不論肥胖或者非肥胖孕婦，孕期末飲用50ml水和300ml水，胃排空沒有差異。而產(chǎn)婦在分娩期胃排空確有延遲。即使在臨產(chǎn)前胃排空不會延遲，不過在孕20周時妊娠子宮進(jìn)入腹腔，可造成腹內(nèi)壓增加。另外，受激素影響，孕婦胃酸分泌增多且食管括約肌張力降低。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第12頁分娩未作的孕產(chǎn)婦的胃排空功能無明顯降低358周，禁食8-10小時

7、，所有孕婦胃內(nèi)均觀察不到固體殘余物質(zhì)正常進(jìn)食后4h，胃內(nèi)觀察不到殘余物質(zhì)Arzola C, Carvalho J C A, Cubillos J, et al. Anesthesiologists learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: a cohort studyJ. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien danesthsie, , 60(8): 771-779.妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第13頁 Cynthia等人

8、研究為了比較肥胖、足月、未分娩孕婦（孕前身體質(zhì)量指數(shù)35kg/m2）在攝取50ml或者300ml水之后，胃排空情況與非肥胖孕婦是否有所不一樣，對其進(jìn)行連續(xù)超聲檢驗以及對乙酰氨基酚吸收監(jiān)測交叉對照試驗研究。 結(jié)果顯示，兩組胃排空時間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組在60min后，其胃竇橫斷面面積與基礎(chǔ)值相比差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。Wong C A, McCarthy R J, Fitzgerald P C, et al. Gastric emptying of water in obese pregnant women at termJ. Anesthesia & Analgesia, , 105(3):

9、 751-755.妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第14頁 Carp等人對39名分娩發(fā)作且硬膜外置管后1小時之內(nèi)還未接收鎮(zhèn)痛藥品產(chǎn)婦進(jìn)行觀察。 結(jié)果顯示，在正常進(jìn)餐后4h有75%產(chǎn)婦胃內(nèi)有固體殘余物質(zhì)，而在禁食8-24h之后，依然有64%產(chǎn)婦被檢測到胃內(nèi)固體殘余物質(zhì)。 說明在分娩發(fā)作開始后，胃內(nèi)固體食物在患者胃內(nèi)停留時間較長，其胃排空速度較正常人稍慢。Carp H, Jayaram A, Stoll M. Ultrasound examination of the stomach contents of parturientsJ. Anesthesia & Analgesia, 1992, 74(5):

10、 683-687.妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第15頁血液系統(tǒng)因為血漿量增加，孕婦血管內(nèi)容量增加45%。因為血管內(nèi)容量增加程度（55%）高于紅細(xì)胞容積增加（30%），所以孕期存在相對貧血。然而，當(dāng)血紅蛋白低于11g/L時，應(yīng)認(rèn)為存在異常。大多數(shù)凝血因子在孕期均升高，所以孕婦處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓事件風(fēng)險增加。正常孕期血小板計數(shù)普通下降20%；約7%產(chǎn)婦血小板計數(shù)150109/L，0.5%1%產(chǎn)婦血小板計數(shù)100109/L。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第16頁肝臟孕期肝功效指標(biāo)普通升高，但這并不一定意味著肝功效異常。在孕期前三個月假性膽堿酯酶活性下降20%，且隨即孕期保持于此水平。然而，給予標(biāo)準(zhǔn)劑量琥珀酰膽

11、堿后發(fā)生長時間呼吸暫停很罕見，酯類局麻藥作用時間不會延長。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第17頁神經(jīng)系統(tǒng)因為孕酮和內(nèi)啡肽影響，吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度（MAC）降低達(dá)40%，且孕期前三個月就開始下降。另外，在子宮增大前，孕酮可能增強了神經(jīng)對于局部麻醉藥敏感性，且降低了椎管內(nèi)藥品需求。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第18頁藥品致畸作用致畸劑是一個在胎兒發(fā)育期間增加胎兒特定缺點發(fā)生率物質(zhì)，這種缺點發(fā)生是非偶然。致畸劑必須在發(fā)育關(guān)鍵點給予足夠劑量才會產(chǎn)生致畸作用。在人類中，這種關(guān)鍵時期是器官形成時期，即從孕15天至孕60天左右。每個器官系統(tǒng)都有其特定易感期，比如，心臟發(fā)育在孕1840天，四肢發(fā)育在孕2434天。而

12、中樞神經(jīng)系統(tǒng)直至出生后還未發(fā)育完全，所以，其發(fā)育關(guān)鍵時期應(yīng)延伸至出生后。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第19頁因為倫理學(xué)限制以及研究罕見發(fā)育缺點需要大量患者，人類研究隨機對照試驗本質(zhì)上不可能實施。有四條路徑已經(jīng)用來研究麻醉對孕婦影響：動物試驗，有限回顧性人類研究，手術(shù)室人群對殘留吸入麻醉藥慢性暴露研究，妊娠期間實施手術(shù)孕婦愈后研究。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第20頁動物研究已發(fā)覺幾乎全部麻醉藥在動物模型中都有致畸作用。然而，因為物種不一樣，而且在動物試驗中所用麻醉藥劑量比臨床上使用要高，所以動物試驗結(jié)果價值有限。另外，其它致畸原因如高碳酸血癥、低體溫以及低氧血癥未被監(jiān)測或控制。物種不一樣尤為主要。反應(yīng)停在

13、大鼠中沒有致畸效應(yīng)，因而被美國FDA同意使用于人體。但以后事實證實反應(yīng)停在人類確有致畸作用。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第21頁美國FDA已經(jīng)建立了風(fēng)險分級系統(tǒng)方便醫(yī)師在為孕婦選擇藥品治療時評定利弊。到當(dāng)前為止，僅有五種藥品已知有致畸作用，反應(yīng)停、泰爾絲、香豆素（華法林）、丙戊酸和葉酸拮抗劑，沒有一個是麻醉藥。很多麻醉藥被歸為B類或C類。只有苯二氮卓類被歸為D類（風(fēng)險陽性，調(diào)查和上市后數(shù)據(jù)表明其對胎兒有風(fēng)險，然而潛在利大于弊）?？煽ㄒ驓w為X類，禁用于孕婦。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第22頁FDA已經(jīng)建立了風(fēng)險分類系統(tǒng)，以幫助醫(yī)師在選擇孕婦治療藥品時權(quán)衡風(fēng)險和益處。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第23頁多數(shù)麻醉藥

14、包含靜脈誘導(dǎo)用藥、局麻藥、阿片類藥品和神經(jīng)肌肉阻滯劑被定為B類和C類。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第24頁氧化亞氮氧化亞氮在哺乳動物中被認(rèn)為是一個致畸劑并可快速經(jīng)過胎盤。有些人推測氧化亞氮在動物中致畸性與VitB12氧化相關(guān)，氧化VitB12不能作為甲硫氨酸合酶輔因子，而甲硫氨酸合酶對于DNA亞單位胸腺嘧啶核苷合成是必要。盡管理論上認(rèn)為氧化亞氮有致畸性，但還未發(fā)覺氧化亞氮與人類先天性畸形相關(guān)。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第25頁苯二氮卓類孕期前三個月內(nèi)是否能使用鎮(zhèn)靜藥品，尤其是苯二氮卓類，當(dāng)前仍存爭議。苯二氮卓類藥品是經(jīng)過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)-氨基丁酸（GABA）受體而起到鎮(zhèn)靜作用。抑制GABA受體已被證實可

15、抑制腭板再定位，從而可造成腭裂。一些關(guān)于人類回顧性研究發(fā)覺在孕六周內(nèi)服用安定與腭裂相關(guān)。然而，兩項前瞻性研究結(jié)果并未證實這種相關(guān)性。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第26頁苯二氮卓類應(yīng)注意是，結(jié)果顯示存在相關(guān)研究中，評定對象為慢性暴露于苯二氮卓類藥品女性，而非單次低劑量暴露女性，而后者更符合手術(shù)過程中經(jīng)典場景。FDA將苯二氮卓類分級為D類。盡管尚存爭議，本文作者傾向于提議孕婦在接收非產(chǎn)科手術(shù)時不使用苯二氮卓類藥品，除非存在特殊強有力原因支持其使用。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第27頁人類研究已經(jīng)有兩種方法來評定麻醉藥品對孕婦愈后影響：a. 大型關(guān)于慢性暴露于麻醉氣體孕婦回顧性流行病學(xué)研究， b. 對比在孕期曾

16、接收手術(shù)和未接收手術(shù)孕婦回顧性數(shù)據(jù)研究。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第28頁流行病學(xué)研究二十世紀(jì)七十年代已經(jīng)有很多流行病學(xué)研究來識別慢性暴露于麻醉氣體健康危害，包含出生缺點和自發(fā)流產(chǎn)。全部研究結(jié)果均很相同，且其中最為一致結(jié)果是暴露于麻醉氣體孕婦流產(chǎn)率比非暴露孕婦高約25%30%。然而，全部研究均因缺乏對照組、調(diào)查問卷應(yīng)答率低、回顧偏倚以及統(tǒng)計誤差而遭受質(zhì)疑。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第29頁對孕期接收手術(shù)孕婦愈后研究已經(jīng)有很多關(guān)于孕期接收手術(shù)回顧性研究用于尋求麻醉和手術(shù)與先天畸形、自發(fā)流產(chǎn)及胎兒死亡關(guān)系。其中規(guī)模最大研究是由Mazze和Kallen實施。他們把來自瑞典三個健康檔案中心，即醫(yī)學(xué)出生檔案中心

17、、先天畸形檔案中心以及出院登記處，19731981九年間數(shù)據(jù)綜合起來。他們從四個不良結(jié)果分析數(shù)據(jù)：先天缺點，死胎，新生兒出生后七天內(nèi)死亡，以及新生兒出生體重小于1,500g或2,500g。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第30頁普通資料：來自720,000例孕婦樣本中，5,405例在孕期接收了手術(shù)。其中大多數(shù)手術(shù)發(fā)生在孕期前三個月（41.6%），而孕中期三個月（34.8%）和孕后期三個月（23.5%）發(fā)生率降低。大多數(shù)（54%）病例為全麻下手術(shù)，幾乎全部孕婦（98%）均接收了氧化亞氮吸入。結(jié)果：并未發(fā)覺在孕期任何時期接收手術(shù)時先天畸形和 死胎發(fā)生率增加。然而在孕期接收手術(shù)孕婦，出生后低體重（小于1,50

18、0g或2,500g）胎兒數(shù)量以及出生后七天內(nèi)死亡胎兒數(shù)量增加。這一結(jié)果在孕期任何時期均一致。尚不能把這些風(fēng)險與何種麻醉藥或麻醉技術(shù)相聯(lián)絡(luò)。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第31頁胎兒風(fēng)險程度增加首先來自于孕婦所需實施手術(shù)病因，尤以婦科手術(shù)發(fā)生率最高。這些數(shù)據(jù)非常主要，因為其清楚表明麻醉藥品不是致畸物，同時最大風(fēng)險是早產(chǎn)且伴新生兒低體重。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第32頁行為畸形學(xué)和新生兒腦細(xì)胞1963年Werboff和Kesner用行為畸形學(xué)術(shù)語描述了藥品不良反應(yīng)對后代環(huán)境行為影響。眾所周知，鹵化劑尤其是氟烷和恩氟烷能造成嚙齒動物學(xué)習(xí)能力喪失。大多數(shù)麻醉藥是經(jīng)過阻斷NMDA受體或加強GABA來發(fā)揮作用。研究

19、表明，在嚙齒動物突觸形成期間給予經(jīng)過這些機制發(fā)揮作用藥品（如氯胺酮、氧化亞氮、咪達(dá)唑侖、巴比妥類藥品和揮發(fā)性麻醉藥），均可誘導(dǎo)發(fā)育中大腦廣泛神經(jīng)元凋亡。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第33頁暴露于常見麻醉藥雌鼠后代出現(xiàn)學(xué)習(xí)能力喪失，而且對其組織學(xué)檢驗時可看到神經(jīng)元變性。動物模型所包括不但是直接對受試動物麻醉，也包含對懷孕母體麻醉。有動物研究表明發(fā)育中胎兒可發(fā)生廣泛凋亡，且出生后即出現(xiàn)行為問題，而且有研究表明豐富環(huán)境可減輕麻醉藥對后代影響。當(dāng)前沒有些人類研究評定過非產(chǎn)科手術(shù)中胎兒發(fā)育。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第34頁即使動物模型證實了麻醉藥和神經(jīng)元凋亡之間存在關(guān)聯(lián)，但從動物研究外推到人類研究仍存疑問。盡管

20、大多數(shù)器官系統(tǒng)在孕期前三個月末或更早期已發(fā)育完全，但大腦在分娩后仍繼續(xù)發(fā)育。最令人關(guān)注是孕期后三個月到三歲之間這一突觸形成期或快速增加期。經(jīng)過隨機試驗來證實人類大腦中細(xì)胞凋亡顯然是極不現(xiàn)實，而且麻醉藥對大腦影響極為復(fù)雜。近期兩位作者分別評定了麻醉和手術(shù)對人類遠(yuǎn)期行為影響，一位著眼于學(xué)習(xí)能力喪失，另一位研究行為異常。兩人均發(fā)覺麻醉和手術(shù)與研究結(jié)果之間存在相關(guān)。因為這些研究并非隨機研究，而且有一個是觀察性研究，所以尚不能令人信服。但他們確實強調(diào)了需要良好對照試驗。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第35頁自年以來，F(xiàn)DA舉行過屢次研討會來討論麻醉鎮(zhèn)靜藥與人腦發(fā)育可能聯(lián)絡(luò)。年12月，F(xiàn)DA公布了一份對醫(yī)療健康提

21、供者警告，重復(fù)或長時間接收麻醉或鎮(zhèn)靜藥品可能影響兒童大腦發(fā)育，而且更新了相關(guān)藥品說明書。美國婦產(chǎn)科學(xué)院對這份警告做出了回應(yīng)，強調(diào)全部這些研究對于胎兒大腦發(fā)育影響都是基于動物模型基礎(chǔ)上，并給出結(jié)論：任何女性不應(yīng)被拒絕接收可能包括這些藥品手術(shù)或醫(yī)療行為。這份警告是否或怎樣影響麻醉實施尚不清楚。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第36頁防止新生兒宮內(nèi)窘迫在實施非產(chǎn)科手術(shù)時對胎兒最為主要考慮是維持正常子宮內(nèi)環(huán)境和防止胎兒宮內(nèi)窒息。胎兒氧合直接取決于母體動脈血氧分壓、攜氧能力、氧親和力和子宮胎盤灌注。所以，維持孕婦正常PaO2、PaCO2和子宮血流量至關(guān)主要。胎兒普通能耐受產(chǎn)婦輕至中度低氧血癥，因為胎兒血紅蛋白對氧

22、有高親和力。然而，孕婦嚴(yán)重缺氧會造成胎兒死亡。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第37頁因為氣道管理可能存在困難，而且因為功效殘氣量下降和耗氧量增加，血紅蛋白去氧飽和速率增快，所以全身麻醉對孕婦有尤其風(fēng)險。椎管內(nèi)麻醉也必須慎重，因為麻醉平面過高、局麻藥毒性反應(yīng)或過分鎮(zhèn)靜也會造成缺氧。全身麻醉中母體氧分壓常升高。也有些人擔(dān)心，孕婦吸入氧濃度升高可能會對胎兒不利，造成胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉或晶狀體后纖維增生。然而，因為胎盤血液分流，即使產(chǎn)婦氧分壓為600mmHg，胎兒動脈血氧分壓也從未高于60mmHg。所以，母體吸入氧濃度不應(yīng)受到限制。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第38頁產(chǎn)婦高碳酸血癥和低碳酸血癥均可能對胎兒不利。正

23、壓通氣過分產(chǎn)生嚴(yán)重低碳酸血癥可能會增加平均胸內(nèi)壓，降低靜脈回流，造成子宮血流量降低。另外，產(chǎn)婦因過分換氣造成堿中毒將經(jīng)過直接收縮血管降低子宮血流量，并經(jīng)過母體氧合血紅蛋白解離曲線左移而降低氧氣輸送。嚴(yán)重高碳酸血癥是有害，因為CO2很輕易經(jīng)過胎盤，并可造成胎兒酸中毒和心臟抑制。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第39頁藥品和麻醉操作均可影響子宮血流。胎盤血流量與跨絨毛膜間隙凈灌注壓成正比，與其阻力成反比。低血壓可造成灌注壓降低，而前者可由硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給予局麻藥抑制了交感神經(jīng)、仰臥位時主動脈-腔靜脈壓迫或者出血等造成。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第40頁預(yù)防早產(chǎn)產(chǎn)科手術(shù)期間，自然流產(chǎn)和早產(chǎn)是對胎兒最大風(fēng)險。當(dāng)

24、前還不清楚這一風(fēng)險是否與外科手術(shù)、麻醉藥或潛在疾病相關(guān)，但風(fēng)險最高是婦科或盆腔手術(shù)時觸及子宮，風(fēng)險最低是在孕中期實施手術(shù)。強效吸入麻醉藥可降低子宮張力，抑制子宮收縮，所以從這個角度看是有益。另外，理論上來講，應(yīng)防止使用增加子宮張力藥品，如大于2mg/kg劑量氯胺酮。然而，沒有研究曾表明任何特定麻醉藥或操作可增加或降低流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生率。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第41頁腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)在孕期曾被認(rèn)為是絕對禁忌證，但現(xiàn)在卻已成為常規(guī)操作。Reedy等比較了在孕4周到孕20周之間實施過剖腹探查術(shù)（n=2,181）或腹腔鏡手術(shù)（n=1,522）孕婦以及未接收手術(shù)普通孕婦，其胎兒五個結(jié)局變量，結(jié)果發(fā)覺這

25、兩個手術(shù)組早產(chǎn)及低體重兒（小于2,500g）發(fā)生風(fēng)險比未接收手術(shù)普通孕婦高。不過，任何其它結(jié)局變量在兩個手術(shù)組之間并無差異。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第42頁腹腔鏡手術(shù)中麻醉特殊考慮包含維持呼末CO2，因為CO2經(jīng)常被用于維持氣腹。調(diào)整產(chǎn)婦通氣保持呼末CO2在3035mmHg之間，防止產(chǎn)生高碳酸血癥和胎兒酸中毒。美國胃腸鏡外科醫(yī)師學(xué)會對孕期實施腹腔鏡手術(shù)推出了指南。手術(shù)需要注意問題包含慎重置入套管穿刺器，如若不妥則可能變成開放性手術(shù)，并保持氣腹壓力（35mmHg）以維持子宮灌注壓。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第43頁胎心率監(jiān)測在孕1618周后，即可使用外部監(jiān)測儀進(jìn)行胎心率（FHR）監(jiān)測，但其在術(shù)中使用適

26、應(yīng)證尚不明確，顯然它還不能用于全部情況下，比如腹部手術(shù)。其中一個問題就是怎樣利用其取得信息。假如胎兒還不能被分娩，而考慮實施胎心率監(jiān)測，則所要做就是維持正常生理環(huán)境。不過，假如不論怎樣均應(yīng)做到這一點，即維持正常生理環(huán)境，那么是否還有充分理由來實施胎心監(jiān)測？Katz等報道了一個個案：對于一例接收眼科手術(shù)孕婦，經(jīng)過提升其吸入氧分壓可糾正異常胎心率。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第44頁另一個問題是應(yīng)由誰來解釋監(jiān)測到得胎心率。麻醉藥會改變胎心率基線，降低胎心率變異，這些改變需要與胎兒窘迫相區(qū)分。然而，假如胎心率改變顯著而且胎兒已可被分娩，那么產(chǎn)科醫(yī)師會緊急干預(yù)分娩胎兒嗎？妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第45頁美國婦

27、產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)和麻醉科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合申明（1）應(yīng)指定有資質(zhì)醫(yī)師來解讀胎心率。（2）假如胎兒尚不能被分娩，那么在術(shù)前和術(shù)后有充分理由監(jiān)測胎心率，不過在可選擇情況下術(shù)中監(jiān)測胎心率被認(rèn)為有利于體位調(diào)整和干預(yù)氧合。（3）假如胎兒已達(dá)被分娩標(biāo)準(zhǔn)，那么術(shù)中應(yīng)給予實時胎心率和子宮收縮監(jiān)測，而且應(yīng)備有產(chǎn)科醫(yī)師對有適應(yīng)證胎兒進(jìn)行干預(yù)。這份申明總結(jié)是，“是否實施胎兒監(jiān)測應(yīng)個體化”且“最終，每例患者應(yīng)有一個團(tuán)體以確保為孕婦和胎兒提供最大安全”。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第46頁麻醉管理提議1. 假如可能話，孕期前三個月應(yīng)該防止麻醉和手術(shù)。盡管沒有麻醉藥品已被證實對人類致畸，不過若可能，在胎兒器官發(fā)育期間降低或者防止胎兒暴露于麻醉藥品是明智。2. 使用任何麻醉藥品之前應(yīng)咨詢產(chǎn)科醫(yī)師并應(yīng)統(tǒng)計胎兒心率情況。早在孕12周時候就應(yīng)考慮預(yù)防誤吸，應(yīng)考慮給予非微?？诜顾釀2受體阻滯劑和甲氧氯普胺。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第47頁3.若可能，孕婦恐懼應(yīng)經(jīng)過麻醉科醫(yī)師撫慰來緩解而非給予麻醉前用藥?；颊邞?yīng)該被通知沒有已知危險原因造成胎兒先天畸形，不過流產(chǎn)和早產(chǎn)危險原因增加。這是個很好機會來通知孕婦早產(chǎn)征兆，如有些孕婦臨產(chǎn)前會背痛，此癥狀可能發(fā)生在術(shù)后一周之久。孕1618周后孕婦入手術(shù)室后應(yīng)采取子宮左傾位以防止主動脈-