外科見習(xí)小結(jié)

1、換藥換藥目的: 總的目的：促進(jìn)組織生長、傷口愈合1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；2、保持創(chuàng)面清潔，清除異物，通暢引流；3、減少毒性吸收及刺激；4、濕敷促進(jìn)傷口愈合；5、包扎防止傷口受損和外來感染。換藥指征1、觀察檢查傷口后；2、拆線、松動拔除或更換引流物；外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染；特殊傷口或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、裂開基本原則：無菌原則 1、換藥時必須戴好帽子和口罩，換藥前后要洗凈雙手，防止交叉感染；2.換藥應(yīng)按一定順序，先換無菌傷口或拆線傷口，后換感染傷口；先換感染輕的傷口后換感染重或有膿腔的傷口：先換一般感染傷口，后換特殊感染傷口；3.對有高度傳染性疾病(如破傷風(fēng)、氣性壞疽及綠膿桿菌

2、感染等)的傷口換藥時，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿隔離衣，使用后的換藥用具應(yīng)分別給予處理，換下的敷料應(yīng)予以焚毀，換藥后，醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真消毒手部：4.接觸傷口的一切物品均應(yīng)先經(jīng)過滅菌處理；換下的敷料和用過的物品必須放到指定地點(diǎn)，不得亂扔。 5.換藥時準(zhǔn)備兩把鑷子，一把夾持換藥碗內(nèi)無菌物品，另一把夾持接觸傷口的敷料，兩者不可混用，亦不可相互接觸。對于傷口嚴(yán)重感染患者可以補(bǔ)充三條原則：一是保持引流通暢，避免死腔形成。二是注意補(bǔ)充體內(nèi)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。三是及時處理原發(fā)病，特別要留意機(jī)體有無糖尿病，低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂的情況。換藥前準(zhǔn)備1）病人準(zhǔn)備：首先向病人說明換藥的必要性和可能發(fā)生的不適

3、反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；讓病人保持適當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；盡力尊重病人隱私權(quán)2）醫(yī)生準(zhǔn)備： 1.換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)； 2.了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口 罩，洗手。（3）換藥盤及無菌敷料包準(zhǔn)備： 將無菌敷料包平放于清潔換藥盤（碗）上。包內(nèi)放鑷子兩把，按需放適量消毒干脫脂紗布、鹽水/酒精棉球應(yīng)分開放置于消毒盤內(nèi)，避免互相滲透。另一消毒盤（碗）準(zhǔn)備盛放以用過的敷料。常用藥液選擇1、酒精： 是最常用的皮膚消毒劑，常用75%的酒精。 消毒原理：能夠吸收細(xì)菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固。 表皮完整的傷口

4、可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精，一般選用碘伏。3、生理鹽水：主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，還有通暢引流的作用。但對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥。創(chuàng)面可同時加用慶大霉素濕敷，但長期效果不佳，易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。4、高滲鹽水： 主要用于創(chuàng)面水腫較重時。 創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。5、高滲葡萄糖：脫水劑，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌脫水死

5、亡, 且能改善局部循環(huán)及營養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合; 對于創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。、凡士林紗布（油紗）： 提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，還可防止粘連； 對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易造成引流不暢，常加重感染。7、3雙氧水： 清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。尤其適用厭氧菌傷口。 8、胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的創(chuàng)口。9、2紅汞： 皮膚黏膜的消毒，皮膚擦傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。10、 利凡諾：收縮

6、創(chuàng)口效果最好（直接濕敷）操作步驟 1、操作者洗手、戴口罩及帽子，攜帶根據(jù)傷口情況已備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室； 2、向病人及家屬解釋，讓病人保持適當(dāng)體位，特別是小兒病人； 3、解開敷料應(yīng)先用手取除外層，再用鑷子取內(nèi)層，如敷料與傷口粘連時先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應(yīng)與傷口立縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盆內(nèi)； 4、用揭開內(nèi)敷料的鑷子，夾持75%的酒精棉球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒則由外向內(nèi)），再夾持鹽水棉球搽洗創(chuàng)面，最后再酒精消毒； 5、傷口創(chuàng)面良好暴露后，做必要的檢查和相應(yīng)處理、覆蓋外敷料（至少48層），膠布固定。必要時

7、加用棉墊，繃帶包扎固定； 6、整理床鋪，各用物歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。引流物的選擇和使用油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進(jìn)上皮生長。鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。 4、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負(fù)壓引流等）或灌澆藥物注入之用。 注意：橡皮引流片、引流管，必須妥善固定，嚴(yán)防脫落，一旦脫落必須即時處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。換藥次數(shù)術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，35天后第一次換藥；感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；新鮮肉芽創(chuàng)

8、面，隔12天換藥1次； 4嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)；拆線時間 頭頸面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更長，張力縫線1416天。 貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。注意觀察針眼情況： 1、針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結(jié)皮溫高，用70乙醇紗布濕敷，每天更換2次； 2、針眼有膿液，可用棉球擠壓使膿液溢出，經(jīng)2碘酒局部燒灼后再用70乙醇紗濕敷； 3、針眼膿液較大時，可間斷拆線再用70乙醇紗布濕敷，每天更換2次。常見傷口的處理 1、清潔傷口： 用碘伏消毒，刺激小，效

9、果好； 對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。 2、對于有皮膚缺損的傷口： 缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒； 消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。 感染或污染傷口： 原則是引流排膿，必要時拆線，擴(kuò)大傷口，徹底引流。一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。 感染傷口換藥要求及時清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。 謹(jǐn)慎掌握抗菌藥物使用，除少數(shù)例外，

10、原則上不用。4、 切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。對策：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強(qiáng)換藥。5、 對污染性油性傷口： 多采用松節(jié)油洗去油漬。 再行傷口換藥 竇道的問題： （1）竇道搔刮：先以探針（條）探清竇道方向及深淺后，用刮匙伸入竇道將其中之壞死組織及異物清除，再放入引流物并保持引流通暢。因常合并有厭氧菌感染，故搔刮后可填入滅滴靈紗布條引流，再配合肌注適當(dāng)抗菌素及口服滅滴靈。（2）竇道切除：經(jīng)多次搔刮仍經(jīng)久不愈且超過三個月以上竇道，可行手術(shù)切除。7、 對于綠膿桿菌感染的傷口：特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味。如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死

11、組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮，可用1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。 病例分析 患者，女性，63歲，因“尿頻、尿急、尿痛伴腰痛兩年，加重兩個月”入院?；颊哂趦赡昵笆汲霈F(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴左側(cè)腰部疼痛，為悶痛，偶伴有肉眼血尿，輔助檢查BUS檢查提示：雙腎積液，左輸尿管中上段擴(kuò)張。IVP檢查提示，右腎功能良好，左腎及左輸尿管未見顯影。尿常規(guī)提示：WBC 125/HP, 紅細(xì)胞25/HP 白細(xì)胞酶（），潛血（），血沉是23mm/h；胸相提示：左下肺野橫行條狀高密度影，考慮胸膜粘連增厚所致；多為終末血尿，

12、曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診予以抗炎治療無好轉(zhuǎn)，遂到我院求診。問題1 這病人的診斷考慮是什么？目前診斷有什么依據(jù) ？這個病人的診斷主要考慮：左側(cè)腎結(jié)核診斷依據(jù)1、病史分析及臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、血尿。臨床上遇下列情況，應(yīng)高度警惕腎結(jié)核的可能性： 有頑固的漸進(jìn)的尿頻、尿急、尿痛或終末血尿癥狀、一般抗生素?zé)o效者。 不明原因的持續(xù)性膿尿、反復(fù)尿培養(yǎng)無普通致病菌生長。 有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶、尿液檢查呈酸性、有少量蛋白、紅細(xì)胞者。2、尿液檢查：對診斷腎結(jié)核有決定意義尿常規(guī)提示：WBC 125/HP, 紅細(xì)胞25/HP 白細(xì)胞酶（），潛血（） 。3、X線檢查： IVU：右腎功能良好，左腎及左輸尿管未見顯影

13、。 5：血沉是23mm/h 。6：胸相提示：左下肺野橫行條狀高密度影。問題2該患者如何進(jìn)一步檢查而確診？ 進(jìn)一步檢查項(xiàng)目1、尿找抗酸桿菌： 尿結(jié)核桿菌檢查是診斷腎結(jié)核的關(guān)鍵。2、膀胱鏡檢查 早期：膀胱粘膜充血、水腫、粟粒狀結(jié)節(jié)。 后期：結(jié)核性潰瘍、糜爛、病理活檢。 3、腎圖、ECT。對治療的選擇有重要意義。4 、X平片5 、CT6. 、尿培養(yǎng)問題3該病的鑒別診斷是什么？鑒別診斷：1：與引起膀胱炎癥狀的疾病相鑒別：主要是女性的急性膀胱炎，該病常常突然發(fā)病，一開始即有顯著的尿頻尿痛，可伴有血尿，短期內(nèi)即治愈，但是也反復(fù)發(fā)作；尿培養(yǎng)可以培養(yǎng)出大腸桿菌或其他化膿性細(xì)菌。膿尿的鑒別:乳糜尿:乳糜試驗(yàn)陽性

14、.2：與引起血尿的泌尿系疾病相鑒別：a:腫瘤，無痛性血尿，發(fā)病年齡較高。b:結(jié)石 ,多伴有劇烈腎絞痛。c:腎結(jié)核的血尿與尿頻尿急尿痛并存，終末血尿居多。問題4:確診后，該如何確定患者的治療方案？ 1：藥物治療2：腎切除3：腎部分切除4：腎病灶清除術(shù)5：整形手術(shù)：a:腎盂輸尿管連接部梗阻；b:輸尿管中段狹窄；c:輸尿管下段狹窄。藥物治療適應(yīng)癥：早期腎結(jié)核、病變較輕、范圍局限、有嚴(yán)重肺TB，雙腎嚴(yán)重破壞，不宜手術(shù)病例。原則：聯(lián)合用藥（增強(qiáng)療效，減低毒性，延緩耐藥性），足夠療程,足量,全程,規(guī)律。停藥標(biāo)準(zhǔn)：排尿紊亂癥狀完全消失全身癥狀明顯改善，血沉、體溫正常反復(fù)多次尿檢正常長期多次尿查抗酸桿菌陰性尿

15、結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性示病情穩(wěn)定或已愈合無其他全身結(jié)核病灶手術(shù)治療: 原則: 無泌尿、生殖系以外的活動性結(jié)核病灶。 手術(shù)前后使用足夠的抗結(jié)核藥物周。 術(shù)中盡量保存腎臟健康組織。 手術(shù)方法的適應(yīng)癥：1、腎結(jié)核病灶清除術(shù) 適用于腎實(shí)質(zhì)近表面處核病灶，病灶與腎孟不相通、藥物治療3-6月無好轉(zhuǎn)。2、腎部分切除術(shù) 適用于病變局限于腎臟的一極，腎孟相通的結(jié)核病灶?？拱A治療1年病灶不愈合或未見好轉(zhuǎn)者。腎切除術(shù)：適用于: 一側(cè)腎結(jié)核破壞范圍廣泛，對側(cè)腎正常。 雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，一側(cè)較輕。 一側(cè)結(jié)核腎無功能，對側(cè)嚴(yán)重腎積水，但腎功能良好，先切除無功能腎，再解決對側(cè)輸尿管的梗阻病變。若腎功能代償不良，先引流對側(cè)

16、積水腎，再切除無功能腎。腎切除術(shù)禁忌癥：雙腎嚴(yán)重結(jié)核，合并氮質(zhì)血癥存在嚴(yán)重出血傾向合并泌尿生殖系外活動性結(jié)核全身情況不良，嚴(yán)重貧血者解除輸尿管狹窄的手術(shù)： 1）切除狹窄段行對端吻合術(shù)：腎功能良好，輸尿管狹窄段局限。 2）輸尿管膀胱吻合術(shù)：狹窄鄰近膀胱。攣縮膀胱的手術(shù)治療： 1）回腸或乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)：膀胱容量50ml,膀胱三角區(qū)粘膜正常。 2）腎造瘺術(shù)：尿毒癥，不能耐受較大手術(shù)。 3）輸尿管皮膚造口術(shù)： 普外科病案討論一病歷摘要：某男，34歲，農(nóng)民。廣東湛江人。因便血、大便習(xí)慣改變1年余，于2006年8月入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)便血，為暗紅色，量不多，有時大便次數(shù)增多，為稀便，偶有便秘

17、，有便不盡感，曾于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為“痔并出血”，給予馬應(yīng)龍痔瘡膏、抗炎止血等對癥處理，病情無緩解，體重下降約10Kg。體查：PE： T 36.3，P 86次/分，Bp 132/78mmHg，R 20次/分。神志清楚，發(fā)育正常，輕度貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺無異常，腹平軟，未見腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，未及腹部包塊，腸鳴音正常，腹水征陰性。肛診：見環(huán)狀痔，截石位，直腸內(nèi)距肛門4.5cm處可捫及一43cm大小菜花樣腫物，質(zhì)硬、邊清、可推動，位于69點(diǎn)處，指套退出時有染血。問題：1、目前患者的可能診斷及依據(jù)?2、需要與哪些疾病鑒別？3、還需要行什么檢查以明確診斷

18、？4、如何行手術(shù)前準(zhǔn)備？5、手術(shù)方式的選擇？6、手術(shù)后如何處理？7、手術(shù)后的并發(fā)癥、原因及處理？病例特點(diǎn)：患者一般情況男性 34歲 農(nóng)民臨床癥狀時間：1年A、便血 ： 暗紅色 、量不多B、大便習(xí)慣改變：次數(shù)增多、稀便、便秘、便不盡感C、入院前治療D、體重下降 10Kg 體格檢查:1、生命體征;輕度貧血 2、一般情況：淋巴結(jié)無腫大 3、腹部情況;未見陽性體征直腸指診視診：環(huán)狀痔、是否有腫瘤、腫瘤的部位指診; 腫瘤距肛門的距離 、腫瘤大小、范圍、腫瘤活動性與周邊的關(guān)系、有沒出血可能診斷：直腸癌、痔、肛管癌、肛管類癌還需進(jìn)行什么檢查：內(nèi)鏡檢查：肛門鏡 乙狀結(jié)腸鏡 纖維結(jié)腸鏡；大腸氣鋇灌腸造影；CT

19、MR；腔內(nèi)超聲 超聲內(nèi)鏡檢查；腫瘤標(biāo)志物 手術(shù)治療放療化療 化療以5-Fu及鉑類為主的藥物化療 其他治療：基因、導(dǎo)向、免疫等治療手術(shù)方式如何選擇：局部切除術(shù)：腫瘤小 粘膜下層以 內(nèi)組織分化較好Miles手術(shù)：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)距肛門5cm以下病變較晚 浸潤較重Dixon手術(shù)：經(jīng)腹腔直腸癌根治術(shù)距肛門7cm以上Hartmann手術(shù)：經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù) 人工肛門 遠(yuǎn)端封閉手術(shù)：全身狀況差、不能耐受手術(shù)治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前應(yīng)作腸道準(zhǔn)備。 最近研究表明，直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤 1cm（排液） 2.引流瓶排氣管口不能封閉 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封閉，不能開放。 拔管指征

20、：（1）24小時引流量少于50ml。 （2）X線檢查肺膨脹良好。 （3）停止漏氣24小時以后。術(shù)后常見問題處理原發(fā)病處理.疼痛清理呼吸道引流不暢:觀察引流管情況,2 h/ 次。將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記,觀察是否有引流管脫出,每2 h 擠壓胸腔引流管1 次。發(fā)現(xiàn)引流液突然減少,要查找原因,將引流管的位置進(jìn)行調(diào)整,或囑病人變換體位,確定其是否通暢。 病例摘要 患者，xxx，57歲，男性，咳嗽伴咳血絲痰1月，于2005年8月9日入院。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈刺激性咳嗽，痰少，偶伴咳血絲痰，無發(fā)熱，無胸痛，無氣促，無哮喘，無聲嘶，無頭痛。院外X胸相：左上肺腫塊影，約3.5x3.0CM，曾抗炎治療10天，復(fù)查胸相腫塊無縮小。為做進(jìn)一步診治，步行收入我院?；疾∫詠?，患者精神、食欲不佳,睡眠、二便無異常,體重減輕5公斤。否認(rèn)傳染病及外傷、手術(shù)史。吸煙40年，每天20一30支，無酗酒史?；橐鍪?，家族史無特殊。入院體查查體：體溫：36.7，脈搏：82次/分，呼吸：20次/分，血壓：15/85KPa。發(fā)