學生健康檔案個人基本信息表

1、學生健康檔案個人基本信息表學生健康檔案個人基本信息表26/26學生健康檔案個人基本信息表精選文檔北河小學學生健康基本信息表姓名：班級：性別0未知的性別1男2女9未說明的性別出生日期身份證號工作單位自己電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住種類1戶籍2非戶籍民族1漢族2少量民族血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳/文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳1國家機關、黨群組織、公司、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3做事人員和相關人員職業(yè)4商業(yè)、服務業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設施操作人員及相關人員7軍人8不便分類的其余從業(yè)人員婚

2、姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況醫(yī)療花費1城鎮(zhèn)員工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新式鄉(xiāng)村合作醫(yī)療/支付方式4貧窮救援5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其余藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其余/1無2高血壓3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤疾病7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其余法定傳得病12其余確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月既確診時間年月/確診時間年月/確診時間年月往1無2有：名稱1/名稱2史手術時間時間外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間輸血1無2有：原由1時間/原由2時間父親/母親/家族史兄弟姐妹/子女/1無2高血壓3糖尿病4冠芥

3、蒂5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11天生畸形12其余遺傳病史1無2有：疾病名稱殘疾狀況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4語言殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其余殘疾/.精選文檔填表說明1本表用于居民首次成立健康檔案時填寫。假如居民的個人信息有所改動，可在原條目處改正，并注明改正時間。2性別：依照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出誕辰期：依據(jù)居民身份證的出誕辰期，依照年（4位）、月（2位）、日2位）次序填寫，如19490101。4工作單位：應填寫當前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須詳細注明。5聯(lián)系人姓名：

4、填寫與建檔對象關系密切的親朋姓名。6民族：少量民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內(nèi)填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個“”內(nèi)填寫能否為“RH陰性”對應編號的數(shù)字。8文化程度：指截止建檔時間，自己接受國內(nèi)外教育所獲得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或許鏈霉素過敏，如有其余藥物過敏，請在其余欄中寫明名稱，能夠多項選擇。10既往史：包含疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫此刻和過去以前患過的某種疾病，包含建檔時還未治愈的慢性病或某些頻頻發(fā)生的疾病，并寫明確診時間，若有惡性腫瘤，請寫明詳細的部位或疾病名稱。關于經(jīng)醫(yī)療單位明

5、確診療的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診療為依照，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有憑證證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診療的。能夠多項選擇。（2）手術填寫以前接受過的手術治療。若有，應填寫詳細手術名稱和手術時間。（3）外傷填寫以前發(fā)生的結果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。若有，應填寫詳細外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血填寫以前接受過的輸血。若有，應填寫詳細輸血原由和發(fā)生時間。11家族史：指直系家屬（父親、母親、兄弟姐妹、兒女）中能否患過所列出的擁有遺傳性或遺傳偏向的疾病或癥狀。有則選擇詳細疾病名稱對應編號的數(shù)字，沒有列出的請在“”上寫明。能夠多項選擇。.精選文檔健康體檢表姓名：編號-體檢日期年代日責任醫(yī)生

6、內(nèi)容檢查項目1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲癥11多尿12體重降落13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻痹17尿急18尿痛狀19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其余體溫呼吸頻率一身高般腰圍狀臀圍況老年人認知功能*老年人感情狀態(tài)*體育鍛煉飲食習慣抽煙狀況生活方式喝酒狀況職業(yè)裸露狀況口腔臟器視力功能聽力運動功能查皮膚/脈率次/分鐘次/分鐘血左邊/mmHg壓/mmHg右邊cm體重kgcm體質指數(shù)cm腰臀圍比值1粗篩陰性2粗篩陽性，簡略智力狀態(tài)檢查，總分1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分鍛煉頻率1每天2每周一次以上3有時4

7、不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式1葷素平衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖/抽煙狀況1從不抽煙2已戒煙3抽煙日抽煙量均勻支開始抽煙年紀歲戒煙年紀歲喝酒頻率1從不2有時3常常4每天日喝酒量均勻兩能否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年紀：歲開始喝酒年紀歲近一年內(nèi)能否曾醉酒1是2否喝酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒其余/1無2有（詳細職業(yè)從業(yè)時間年）毒物種類化學品防備舉措1無2有毒物防備舉措1無2有射線防備舉措1無2有口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3蛀牙4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生左眼右眼（改正視力：左眼右眼）1聽見2聽不清或沒法聽見1可順利達成2沒法

8、獨立達成此中任何一個動作1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉穩(wěn)7其余.精選文檔體鞏膜淋奉承肺心臟腹部下肢水腫足背動脈搏動肛門指診*乳腺*外陰*陰道*婦宮頸*科宮體*附件*其他*空肚血糖*血慣例*尿慣例*輔尿微量白蛋白*助大便潛血*檢查肝功能*腎功能*1正常2黃染3充血4其余1未涉及2鎖骨上3腋窩4其余桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異樣羅音：1無2干羅音3濕羅音4其余心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有挪動性濁音：1無2有1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱1未涉及2涉及雙側對稱3涉及左邊弱或消逝4涉及右邊弱或消逝1未及異樣

9、2觸痛3包塊4前列腺異樣5其余1未見異樣2乳房切除3異樣泌乳4乳腺包塊5其余/1未見異樣2異樣1未見異樣2異樣1未見異樣2異樣1未見異樣2異樣1未見異樣2異樣_mmol/L或_mg/dL血紅蛋白_g/L白細胞_/L血小板_/L其余_尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其余_mg/dL1陰性2陽性血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素mol/L聯(lián)合膽紅素mol/L血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L.中醫(yī)體質辨別*現(xiàn)存主要健康問題住院精選文檔總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白膽

10、固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎1陰性2陽性表面抗原*眼底*1正常2異樣心電圖*1正常2異樣胸部X線片*1正常2異樣B超*1正常2異樣宮頸涂片*1正常2異樣其他*平易質1是2基本是氣虛質1是2偏向是陽虛質1是2偏向是陰虛質1是2偏向是痰濕質1是2偏向是濕熱質1是2偏向是血瘀質1是2偏向是氣郁質1是2偏向是特秉質1是2偏向是腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)生6其余/腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其余/心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重修5充血性心力弱竭6心前區(qū)痛苦7其余/血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動

11、脈閉塞性疾病4其余/眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或溢出3視乳頭水腫4白內(nèi)障/5其余神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其余系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有住院史入/出院日期原由醫(yī)療機構名稱病案號.治療狀況家庭病床史藥物名稱12主要用藥3狀況456名稱非免疫規(guī)1劃預防接種史23體檢無異樣有異樣健康異樣1評論異樣2異樣3異樣4精選文檔/建/撤床日期原由醫(yī)療機構名稱病案號/用法用量服藥允從性用藥時間2中斷3不服藥1規(guī)律接種日期接種機構1按期隨訪危險要素控制：/健2歸入慢性病患者健康管理1戒煙2健康喝酒3飲食4鍛煉康3建議復查5減體重（目標）指4建議轉診導6建議疫苗接種/7其余.精選文檔填表說明1本表用于居民首次成立健康檔案

12、以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2一般狀況2體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m）。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物件的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您馬上重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者沒法馬上重復或1分鐘后沒法完好回想三件物件名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡略智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人感情狀態(tài)粗篩方法：咨詢被檢查者“你常常感覺悲傷或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。3生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即存心識地為強身健體而進行的活動。不包含因工作或

13、其余需要而一定進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采納的詳細鍛煉方式。抽煙狀況：“從不抽煙者”不用填寫“日抽煙量”、“開始抽煙年紀”、“戒煙年紀”等。喝酒狀況：“從不喝酒者”不用填寫其余相關喝酒狀況項目?！叭蘸染屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤皟伞?。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)裸露狀況：指因患者職業(yè)原由造成的化學品、毒物或射線接觸狀況。若有，需填寫詳細化學品、毒物、射線名或填不詳。4臟器功能視力：填寫采納對數(shù)視力表丈量后的詳細數(shù)值，對佩帶眼鏡者，可戴其平常所用眼鏡丈量改正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲私語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被

14、檢查者視野以外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者達成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。5查體：若有異樣請在橫線上詳細說明，如其余淋奉承部位、個數(shù)；心臟雜音描繪；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者一定進行此項檢查。乳腺：主要咨詢?nèi)榉磕芊耠S月經(jīng)有周期性痛苦，檢查外觀有無異樣，有無異樣泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育狀況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），若有異樣狀況請詳細描繪。陰道記錄能否暢達，黏膜狀況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。.精選文檔宮頸記錄大小、質地、有無腐敗、扯破、息肉、腺囊腫；有無接觸性

15、出血、舉痛等。宮體記錄地點、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其地點、大小、質地；表面圓滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右雙側分別記錄。6協(xié)助檢查：該項目依據(jù)各地實質狀況及不一樣人群狀況，有選擇地展開?？斩茄牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。尿慣例中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”能夠填寫定性檢查結果，陰性填“”，陽性依據(jù)檢查結果填寫“”、“”、“”或“”，也能夠填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件

16、的地域為高血壓患者供給該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地域為糖尿病患者供給該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結果若有異樣，詳細描繪異樣結果。此中超寫明檢查的部位。其余：表中列出的檢查項目以外的協(xié)助檢查結果填寫在“其余”一欄。7中醫(yī)體質辨別該項由有條件的地域基層醫(yī)療衛(wèi)活力構中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培訓的其余醫(yī)務人員填寫。體質辨別方法：采納量表的方法，依照中華中醫(yī)藥學會公布的中醫(yī)體質分類與判斷標準進行測評。依據(jù)不一樣的體質辨別，供給相應的健康指導。8現(xiàn)存主要健康問題：指以前出現(xiàn)或向來存在，并影響當前身體健康狀況的疾病。能夠多項選擇。9住院治療狀況：指近來1年內(nèi)的住院治療

17、狀況。應逐項填寫。日期填寫年代，年份一定寫4位。如因慢性病急性發(fā)生或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。10主要用藥狀況：對長久服藥的慢性病患者認識其近來1年內(nèi)的主要用藥狀況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥允從性是指對此藥的允從狀況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“中斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻率或數(shù)目不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。11非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫近來1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完好正確。.姓名：隨訪

18、日期隨訪方式無癥狀癥2頭痛頭暈惡心嘔吐狀4眼花耳鳴呼吸困難心悸胸悶鼻衄出血不只四肢發(fā)麻下肢水腫血壓（mmHg）體體重（kg)體質指數(shù)征心率其他日抽煙量（支）生日喝酒量（兩）活運動方式攝鹽狀況指（克/天）導心理調(diào)整遵醫(yī)行為協(xié)助檢查*服藥允從性藥物不良反響此次隨訪分類藥物名稱1用法用藥物名稱2用法藥情藥物名稱3況用法其余藥物用法轉原由診機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名精選文檔高血壓患者隨訪服務記錄表編號-年代日年代日年代日年代日1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話/其余：其余：其余：其余：次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次

19、/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1無2有1無2有1無2有1無2有1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次

20、每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg.姓名：隨訪日期隨訪方式無癥狀癥2頭痛頭暈惡心嘔吐狀4眼花耳鳴呼吸困難心悸胸悶鼻衄出血不只四肢發(fā)麻下肢水腫血壓（mmHg）體體重（kg)體質指數(shù)征心率其他日抽煙量（支）生日喝酒量（兩）活運動方式攝鹽狀況指（克/天）導心理調(diào)整遵醫(yī)行為協(xié)助檢查*服藥允從性藥物不良反響此次隨訪分類藥物名稱1用法用藥物名稱2用法藥情藥物名稱3況用法其余藥物用法轉原由診機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名精選文檔高血壓患者隨訪服務記錄表編號-年代日年代日年代日年代日1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話/其余：其余：其余：其

21、余：次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1無2有1無2有1無2有1無2有1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg

22、每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg.精選文檔填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），若有其余陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇ｓw重和心率斜線前填寫當前狀況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。3生活方式指導：在咨詢患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同擬訂下次隨訪目標。日抽煙量：斜線前填寫當前抽煙量，不抽煙填“0”，抽煙者寫出每天的抽煙量“支”，斜線后填寫抽煙者下

23、次隨訪目標抽煙量“支”。日喝酒量：斜線前填寫當前喝酒量，不喝酒填“0”，喝酒者寫出每天的喝酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫喝酒者下次隨訪目標喝酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫當前狀況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽狀況：斜線前填寫當前攝鹽量，依據(jù)患者的飲食狀況計算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。心理調(diào)整：依據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者能否依照醫(yī)生的指導去改良生活方式。4協(xié)助檢查：記錄患者在上一次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的協(xié)助檢查

24、結果。5服藥允從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“中斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻率或數(shù)目不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反響：假如患者服用的降壓藥物有顯然的藥物不良反響，詳細描繪哪一種藥物，何種不良反響。7此次隨訪分類：依據(jù)此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其余異樣、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其余異樣、“不良反響”意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異樣。假如患者同時并存幾種狀況，填寫最嚴重的一種狀況，同時聯(lián)合上一次隨訪狀況確立患者下次隨訪時間，并見告患者。8用藥

25、狀況：依據(jù)患者整體狀況，為患者開具處方，填寫患者馬上服用的降壓藥物名稱，寫明用法。9轉診：假如轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類型，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原由一欄寫明轉診原由。10隨訪醫(yī)生署名：隨訪完成，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽訂其姓名。.精選文檔姓名：隨訪日期隨訪方式無癥狀多飲癥3多食多尿視力模糊狀6感染手腳麻痹下肢浮腫血壓（mmHg）體體重（kg）體質指數(shù)征足背動脈搏動其余日抽煙量誕辰喝酒量活方運動式主食（克/天）指導心理調(diào)整遵醫(yī)行為空肚血糖值輔助檢其余檢查*查服藥允從性藥物不良反響低血糖反響此次隨訪分類藥物名稱1用法用藥物名稱2藥用法藥物名稱3情用法況胰島素型糖尿病患者隨訪服務記錄表編號-1

26、門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話/其余其余其余其余/1未涉及2涉及1未涉及2涉及1未涉及2涉及1未涉及2涉及/支/支/支/支/兩/兩/兩/兩次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次/1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2

27、中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1無2有1無2有1無2有1無2有1無2有時3屢次1無2有時3屢次1無2有時3屢次1無2有時3屢次1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg轉原由診機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名.精選文檔姓名：隨訪日期隨訪方式無癥狀多飲癥3多食多尿視力模糊狀6感染手腳麻痹下肢

28、浮腫血壓（mmHg）體體重（kg）體質指數(shù)征足背動脈搏動其余日抽煙量誕辰喝酒量活方運動式主食（克/天）指導心理調(diào)整遵醫(yī)行為空肚血糖值輔助檢其余檢查*查服藥允從性藥物不良反響低血糖反響此次隨訪分類藥物名稱1用法用藥物名稱2藥用法藥物名稱3情用法況胰島素型糖尿病患者隨訪服務記錄表編號-1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話/其余其余其余其余/1未涉及2涉及1未涉及2涉及1未涉及2涉及1未涉及2涉及/支/支/支/支/兩/兩/兩/兩次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次/1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2

29、一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1無2有1無2有1無2有1無2有1無2有時3屢次1無2有時3屢次1無2有時3屢次1無2有時3屢次1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥每天次每

30、次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg轉原由診機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名.精選文檔填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估填寫居民健康檔案的健康體檢表。22體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m）。若有其余陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重斜線前填寫當前狀況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。3生活方式指導：咨詢患者生活方式的同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日抽煙量：斜線前填寫當前抽煙量，不抽煙填“

31、0”，抽煙者寫出每天的抽煙量“支”，斜線后填寫抽煙者下次隨訪目標抽煙量“支”。日喝酒量：斜線前填寫當前喝酒量，不喝酒填“0”，喝酒者寫出每天的喝酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫喝酒者下次隨訪目標喝酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫當前狀況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。主食：依據(jù)患者的實質狀況估量主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食品）的攝取量。為每天各餐的共計量。心理調(diào)整：依據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者能否依照醫(yī)生的指導去改良生活方式。4協(xié)助檢查：為患者進行空肚血糖檢查，

32、記錄檢查結果。若患者在上一次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白或其余協(xié)助檢查，應照實記錄。5服藥允從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“中斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻率或數(shù)目不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反響：假如患者服用上述藥物有顯然的藥物不良反響，詳細描繪哪一種藥物，何種不良反響。7低血糖反響：依據(jù)上一次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反響狀況。8此次隨訪分類：依據(jù)此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其余異樣、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其余異樣、“不良反響”意為存在藥物不

33、良反響、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異樣。假如患者并存幾種狀況，填寫最嚴重的一種狀況，同時結合上一次隨訪狀況，決定患者下次隨訪時間，并見告患者。9用藥狀況：依據(jù)患者整體狀況，為患者開具處方，填寫患者馬上服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素詳細寫明胰島素的種類、時間、劑量。10轉診：假如轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類型，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原由一欄寫明轉診原由。11隨訪醫(yī)生署名：隨訪完成，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽訂其姓名。.精選文檔重性精神疾病患者個人信息增補表姓名：編號監(jiān)護人姓名與患者關系監(jiān)護人地址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話首次發(fā)病時間1幻覺2溝通困難3猜忌4喜怒無常

34、5行為獨特6喜悅話多7傷人既往主要癥狀毀物8消極厭世9無故外走10自語自笑11古怪懶散12其余/既往治門診1未治2中斷門診治療3連續(xù)門診治療療狀況住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神專科次近來診療狀況診療確診醫(yī)院確診日期近來一次1234康復好轉無變化加重治療成效生病對家庭1輕度惹事次2闖事次3肇禍次社會的影響4自傷次5自殺未遂次6無關鎖狀況1沒關鎖2關鎖3關鎖已排除填表日期年月日醫(yī)生署名填表說明關于重性精神疾病患者，在成立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所更改時，要實時訂正。監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、當前履行監(jiān)護職責的人。3監(jiān)護人地址及監(jiān)護人電話：填寫患

35、者監(jiān)護人當前的居住地點及能夠隨時聯(lián)系的電話。首次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。既往主要癥狀：依據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的狀況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。既往治療狀況：依據(jù)患者接受的門診和住院治療狀況填寫。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。近來診療狀況：填寫患者近來一次所患精神疾病的診療名稱，并填寫醫(yī)院名稱和確診日期。生病對家庭社會的影響：依據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的狀況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。輕度惹事：是指公安機關出警但僅作一般教育等辦理的案情，比如患者打、罵別人或許攪亂次序，但沒有造成生命財富傷害的，屬于

36、此類。闖事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處分法但未觸犯刑法，比如患者有.精選文檔行兇傷人毀物等，但未致使被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯法行為的。關鎖狀況：關鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩子、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。.精選文檔重性精神疾病患者隨訪服務記錄表姓名：編號隨訪日期年月日1幻覺2溝通困難3猜忌4喜怒無常5行為獨特6喜悅話多7傷人毀物當前癥狀8消極厭世9無故外走10自語自笑11古怪懶散12其余/自知力1自知力完好2自知力不全3自知力缺失睡眠狀況1優(yōu)秀2一般3較差飲食狀況1優(yōu)秀2一般3較差個人生活料理1優(yōu)秀2一般3較差社會家務勞動1優(yōu)秀2一般3

37、較差功能生產(chǎn)勞動及工作1優(yōu)秀2一般3較差9此項不合用狀況學習能力1優(yōu)秀2一般3較差社會人際交往1優(yōu)秀2一般3較差生病對家庭1輕度惹事次2闖事次3肇禍次社會的影響4自傷次5自殺未遂次6無實驗室檢查服藥允從性1規(guī)律2中斷3不服藥藥物不良1無2有反響治療成效1康復2好轉3無變化4加重此次隨訪1穩(wěn)固2基本穩(wěn)固3不穩(wěn)固分類1否2是能否轉診原由：機構及科室：藥物1：用法：每天(月)次每次劑量mg用藥狀況藥物2：用法：每天(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每天(月)次每次劑量mg康復舉措1生活勞動能力2職業(yè)訓練3學習能力4社會交往5其余/下次隨訪年月日隨訪醫(yī)生署名日期.精選文檔重性精神疾病患者隨訪服務記錄表

38、姓名：編號隨訪日期年月日1幻覺2溝通困難3猜忌4喜怒無常5行為獨特6喜悅話多7傷人毀物當前癥狀8消極厭世9無故外走10自語自笑11古怪懶散12其余/自知力1自知力完好2自知力不全3自知力缺失睡眠狀況1優(yōu)秀2一般3較差飲食狀況1優(yōu)秀2一般3較差個人生活料理1優(yōu)秀2一般3較差社會家務勞動1優(yōu)秀2一般3較差功能生產(chǎn)勞動及工作1優(yōu)秀2一般3較差9此項不合用狀況學習能力1優(yōu)秀2一般3較差社會人際交往1優(yōu)秀2一般3較差生病對家庭1輕度惹事次2闖事次3肇禍次社會的影響4自傷次5自殺未遂次6無實驗室檢查服藥允從性1規(guī)律2中斷3不服藥藥物不良1無2有反響治療成效1康復2好轉3無變化4加重此次隨訪1穩(wěn)固2基本穩(wěn)固3不穩(wěn)固分類1否2是能否轉診原由：機構及科室：藥物1：用法：每天(月)次每次劑量mg用藥狀況藥物2