長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速

1、長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第1頁長QT綜合征 是一組以心室復(fù)極延長（QT間期延長）為特征、并可引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）、室顫造成暈厥，甚至心源性猝死（SCD）綜合征。長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第2頁參加形成快反應(yīng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位主要離子流示意圖： A、正常動(dòng)作電位；B、心力衰竭時(shí)動(dòng)作電位。長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第3頁快速激活型延遲整流性外向鉀電流（Ikr）和遲緩激活型延遲整流性外向鉀電流（Iks）區(qū)分 快速激活成份（IKr）慢速激活成份（IKs）組織起源豚鼠心肌、兔、貓、狗、羊、中晚期胚胎小鼠、人心房心室肌等豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心

2、房心室肌等，不存在于大鼠、貓、兔心肌細(xì)胞基因和定位 HERG，定位在m11,h7q35-36mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.5電流特征快速激活，電導(dǎo)10pS,內(nèi)向整流遲緩激活，電導(dǎo)5pS,無內(nèi)向整流或外向整流電流衰減現(xiàn)象無有異丙腎上腺素與溫度無影響增強(qiáng)主要阻滯藥多非利特, 索他洛爾，奎尼丁胺碘酮,吲噠帕胺 長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第4頁尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）心電圖特征：QRS綜合波尖端沿著心電圖等電位線圍繞，通常扭轉(zhuǎn)一次包含5-12個(gè)同一尖端指向QRS綜合波長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第5頁A、一次無效EAD；B、成功觸發(fā)EAD；C、一串觸發(fā)EAD早期后除極（E

3、AD）：又稱3時(shí)相膜震蕩電位，發(fā)生在動(dòng)作電位2相平臺(tái)期或3相早期，由慢內(nèi)向離子流Ca 2+、Na +內(nèi)流引發(fā)長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第6頁T波與U波心電圖T波是心外膜細(xì)胞、中層M細(xì)胞和心內(nèi)膜細(xì)胞復(fù)極二、三時(shí)相動(dòng)作電位代數(shù)和。中層與心外膜電位差為正則T波正向；其差為負(fù)則T波負(fù)向在病理?xiàng)l件下T波形成，反應(yīng)心室復(fù)極異質(zhì)性過程正常U波產(chǎn)生于希蒲系細(xì)胞APD延長，異常大U波能夠是T波一部分長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第7頁M細(xì)胞APD顯著長于內(nèi)外層心肌細(xì)胞，尤其常見于LQTS患者，QT間期大致反應(yīng)M細(xì)胞AP時(shí)程程度，而M細(xì)胞APD延長是產(chǎn)生EAD并造成觸發(fā)活動(dòng)形成先決條件所以，M細(xì)胞在心室復(fù)極延遲，

4、QT間期延中起主要作用長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第8頁LQTS分類先天性LQTS：JLNS（Jervell-Lange-Nielson Syndrom）：常染色體隱性遺傳（少見）：先天性耳聾、暈厥、惡性室律失常、猝死。RWS（Romano-Ward Syndrom）：常染色體顯性遺傳（多見）：不伴耳聾。后天性LQTS：抗心律失常藥、電解質(zhì)紊亂、心律失常。長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第9頁A 間歇-依賴性LQTSB腎上腺素-依賴性LQTS1、藥品引發(fā)2、電解質(zhì)異常 低血鉀 低血鎂3、營養(yǎng)不良4、嚴(yán)重心律失常 完全性AVB SSS1、經(jīng)典性（特發(fā)性）LQTS JLN綜合癥 Romana-Ward

5、綜合癥 散發(fā)性LQTS2、非經(jīng)典性LQTS 休息時(shí)T波和U波正常 蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱內(nèi)疾病 手術(shù)引發(fā)自主神經(jīng)損傷 急性嬰兒死亡綜合癥長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第10頁先天性長QT綜合征流行病學(xué)：發(fā)病率2/萬LQTS基因突變率： 美國：1/5000-7000，全國約5萬病人 我國：約20萬人有LQTS基因缺點(diǎn)死亡率：非治療情況下，第一次暈厥后第一年死亡率21%，內(nèi)5080%長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第11頁cLQTS發(fā)生機(jī)理：離子通道?。弘x子通道基因突變離子通道功效障礙復(fù)極離子流（IK）和/或除極離子流（a2+/Na+）復(fù)極延長EAD及心室復(fù)極離散度增大（TDR）觸發(fā)性心律失常（TdP）暈厥

6、、SCD長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第12頁分子生物學(xué)類型染色體位點(diǎn)基因離子通道LQT111p15,5KVLQT1IKsLQT27q35-36HERGIkrLQT33p21-24SCN5AInaLQT44q25-27不明Ca2+/CDPKII（？）LQT521q22,1-22.2Mink與KVLQT!共同編碼IKs長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第13頁各型CLQTS電生理特點(diǎn)：百分比（%）電生理改變LQT150APD延長，復(fù)極化減慢且不均一，QT間期延長，易發(fā)生TdP及VT。LQT245也使QT間期延長，另外還是III類藥品靶點(diǎn)，細(xì)胞外低鉀可深入減弱外向鉀流LQT35Ina在AP復(fù)極過程中重復(fù)開

7、放，造成復(fù)極延緩，平臺(tái)期延長， QT間期延長。LQT4有高Af發(fā)生率，認(rèn)為與酶影響了復(fù)極電流激活，使復(fù)極離散度增大。LQT5IKs減弱，APD延長取得性LQTS亞臨床遺傳缺點(diǎn)，是CLQTS不一樣表型？長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第14頁先天性LQTS臨床特點(diǎn)誘因：LQT1與5者90%發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)LQT3者90%發(fā)生于休息與睡眠LQT2對于突然強(qiáng)大聲音或噪音尤為敏感嚴(yán)重室律失常：TdP或室顫QT間期延長有或無耳聾長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第15頁先天性LQTS高危分層預(yù)測原因預(yù)測發(fā)生急性心臟死亡1、重復(fù)發(fā)作性暈厥2、常規(guī)正確內(nèi)科治療無效3、心臟停跳幸存者4、先天性耳聾5、女性6、QT

8、c600ms7、與同齡比，心率相對過緩8、家族組員有癥狀9、在其家族中很年輕組員發(fā)生過急性心臟死亡長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第16頁先天性LQTS心電圖特征一、QTc間期測定和診療意義QTc=QT/RR1/2 (Bazett公式) 缺點(diǎn)：當(dāng)心率大于90bpm時(shí)結(jié)果不準(zhǔn)確通常認(rèn)為QTc大于440ms考慮QT間期延長 正常男性不超出470ms，女性不超出480ms 注意：一部分先天性LQTSQTc正常。12基因異常者間期正常，30在在臨界，即40患者不能單用c診療。長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第17頁先天性LQTS心電圖特征二、T波電交替T波電交替是ECG顯示T波形態(tài)、幅度和/或極性展現(xiàn)交替出現(xiàn)

9、現(xiàn)象，可發(fā)生在間歇-依賴性和腎上腺素-依賴性LQTS患者發(fā)作TdP之前，是一個(gè)主要預(yù)后指標(biāo)T波電交替可在休息期間出現(xiàn)，但更多見于情緒擔(dān)心或身體過分勞累時(shí)長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第18頁cLQTS2患者出現(xiàn)T波電交替，表現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)U波形態(tài)和極性交替和II導(dǎo)聯(lián)U波幅度交替長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第19頁先天性LQTS心電圖特征三、T波與U波形態(tài)診療意義T波與U波形態(tài)異常對QT間期正常或近似正?；颊咴\療很有幫助。顯著異常大U波和U波電交替更有利于診療，尤其當(dāng)QTc正?；虿惶L時(shí)更含有診療價(jià)值T波與U波異常可因交感神經(jīng)過分興奮而愈加顯著崔長宗（）依據(jù)ST-T形態(tài)判斷cLQTS類型可靠性可達(dá)7

10、0-100%長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第20頁先天性LQTS心電圖特征c LQTS1ST-T形態(tài)T波基底間期增寬是c LQTS1特征長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第21頁先天性LQTS心電圖特征c LQTS2ST-T形態(tài)c LQTS2通常含有T波幅度較小和/或雙峰（切跡）特征長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第22頁先天性LQTS心電圖特征c LQTS3ST-T形態(tài)因?yàn)镾T段延長而T波顯著延長出現(xiàn)是c LQTS3特征長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第23頁后天性LQTS延長QT間期藥品主要是影響鉀離子通道Ikr，與造成c LQTS2是同一個(gè)通道，提醒二者可能存在病理生理上相關(guān)性。藥品引發(fā)LQTS患者可能

11、是遺傳學(xué)上存在亞臨床輕型LQTS易感患者。長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第24頁后天性LQTS發(fā)病機(jī)制長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第25頁長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第26頁胺碘酮除阻滯Ikr 外，還阻滯Iks，Ikr分布于M細(xì)胞，Iks分布于外膜和內(nèi)膜下心肌。阻滯Iks可縮小跨壁復(fù)極離散，所以雖有QT延長，但不發(fā)生TdP。如有低鉀血癥或與其它延長QT藥品適用，則可發(fā)生TdP。長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第27頁先天性LQTS診療計(jì)分一、ECG A QTc0.483 （無藥品或其它影響者） 0.46-0.472 0.45（男）1 B TdP（除外后天性原因）2 C T波電交替1 D 3個(gè)導(dǎo)聯(lián)中T

12、波有切跡1 E 靜息心率低于同齡正常值2%0.5二、臨床病史 A 暈厥與體力或精神相關(guān)2 B 暈厥與體力或精神無關(guān)1 C 先天性耳聾0.5三、家族史 A 家族中有確定LQTS者1 B 直系中有30歲以下無法解釋 SCD者0.51分，可能性小；2-3分，可能為LQTS；4分，可能性大*暈厥與TdP共存時(shí)僅取其一計(jì)分，家族史中兩項(xiàng)不一樣時(shí)計(jì)分長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第28頁心電圖判別cLQTS基因型 QT間期 段 波LQT1 中度延長 縮短基底增寬，時(shí)限延長LQT2 中度延長 延長振幅降低，雙峰、雙向或切跡LQT3 顯著延長 延長 延遲出現(xiàn)，窄高長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第29頁腎上腺誘發(fā)試

13、驗(yàn)對LQTS分型腎上腺輸液對LQTS1、LQTS2和LQTS3有判別診療意義。刺激交感神經(jīng)可產(chǎn)生能反應(yīng)LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室復(fù)極離散度QT間期和T波頂峰-T波終末間期展現(xiàn)基因特異反應(yīng)長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第30頁長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第31頁長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第32頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速緊急處理一、室顫或昏迷非同時(shí)電除顫二、停用延長QT間期和無須要藥品長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第33頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速緊急處理三、采取抑制早期后除極藥品1、鎂鹽治療：鎂可能含有阻滯鈉離子流作用而到達(dá)預(yù)防TdP硫酸鎂2g，2-3分鐘靜注，可重復(fù)1-2次（每隔5-15分鐘），或續(xù)以

14、2-4mg/min靜滴2、鉀鹽治療3、利多卡因 ：1mg/kg于2分鐘以上靜注，可重復(fù)一次；如有效，可靜滴1-4mg/min長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第34頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速緊急處理四、必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑，比如咪達(dá)唑拉5mg五、增加心室頻率以縮短QT間期1、心臟起搏：尤其適合用于心動(dòng)過緩解長間歇2、異丙腎上腺素治療：不能用于cLQTS，慎用于缺血性心臟病患者六、受體阻滯劑：用于cLQTS長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第35頁1、受體阻滯劑為首選縮短QT間期，降低暈厥和猝死發(fā)作。有32%5年復(fù)發(fā)率，本身心率慢者不能耐受。2、左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（LCSD）： 可大量降低心臟事件發(fā)生，5年總猝死率8%，總存活率 94%，對受體阻滯劑治療后仍暈厥發(fā)作者應(yīng)選取。3、針對離子通道治療：鉀通道開放劑：尼可地爾對LQT1，2患者有效，增加復(fù)極外向流，減小復(fù)極離散度，縮短間期，抑制觸發(fā)活性和TdP補(bǔ)鉀LQT2鈉通道阻滯劑：LQT3cLQTS長久治療長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速第36頁cLQTS長久治療4、永久性起搏器治療5、ICD：- 常推薦用于受體阻滯劑和LCSD治療后仍發(fā)暈厥者；