持續(xù)性姿勢性感知性頭暈PPPD的歷史、診斷、生理機制與治療

1、持續(xù)性姿勢性感知性頭暈(persistentposturalperceptualdizzinessPPPD)的概念雖然是一個全新的概念，但是PPPD的發(fā)展經(jīng)歷了一系列的研究、探討，在Barany協(xié)會的倡導下于2017年國際前庭疾病最終版PPPD診斷標正式出爐。PPPD的前世與今生在1870年代最初由3名德國醫(yī)生描述了一種在復雜環(huán)境中出現(xiàn)的頭暈、運動不適的綜合征，伴有自主神經(jīng)癥狀、焦慮等。但是對這種描述的綜合征是由什么導致的，三位醫(yī)生的認識有所不同。Benedikt認為是廣場眩暈癥(Platzschwindel)，認為是神經(jīng)眼科學介導所致；Cordes認為廣場恐怖癥(Platzangst)”，認

2、為由心理因素介導；Westphal提出姿勢、運動、空間的影響，認為此種綜合征是“廣場恐懼癥(Agoraphobie)”的一部分，到了20世紀初，隨著神經(jīng)科學、耳科學和精神病科學的發(fā)展，一些小樣本病例研究空間與運動的關系，包括超市綜合征，空間恐懼癥，視覺誘發(fā)的運動癥狀等研究。PPPD的今世蛻變，先理一下時間線和蛻變史。PPPD的流行病學PPPD的發(fā)病率是僅次于BBPV的常見疾病在一個三級診療中心觀察的數(shù)據(jù)顯示PPPD的發(fā)病率占所有評估前庭癥狀來就診病人的15-20%，疾病平均持續(xù)時間為4.5年，有些病人的癥狀達數(shù)十年。個體殘障差異很大，從日常功能很少限制到嚴重障礙無法工作。病人平均年齡是40歲，

3、范圍可從青少年到晚期成人。在我們的眩暈門診一年的數(shù)據(jù)顯示CDS占到20%，與其他大型研究中心數(shù)據(jù)相近。0.3%良性陣法性位腔件M7幣慢件乜翻性頭暈前庭性偏頭痛后循環(huán)缺血陽尼唉泊前庭神經(jīng)疑前庭陣疑癥戰(zhàn)性貝發(fā)性刷庭嗣突捽伴眩尿iji庖切能減訥嘩疏前娥態(tài)共他竝閔眩暈疾病譜圖為陜西省人民醫(yī)院眩暈門診數(shù)據(jù)PPPD的診斷標準1.PPPD的診斷標準見下圖。癥狀解析（1）頭暈：頭腦朦朧、脹滿、沉重、輕飄感，感覺其空間定向不敏感、視覺焦點不清晰，（2）不穩(wěn)：直立時不穩(wěn)固或搖擺，（3）非旋轉性眩暈：搖擺、滾動、往返、上下跳動的感覺，（4）被動運動指由運輸工具或其他運動（乘車或電梯/升降梯，被人群推擠的運動，（5）

4、視覺刺激可以是視覺環(huán)境中的大物體的刺激：包括來往車輛，地面和墻面上覆蓋的繁雜圖案，大屏幕上顯示的圖形）也可以是在近距離看到的小物體（例如，書籍，電腦，移動電子設備）。鑒別診斷（1）雙側前庭?。弘p側（BilateralVestibulopathy，BVP）前庭病屬于慢性前庭綜合征，BVP主要的臨床表現(xiàn)為運動相關的姿勢步態(tài)不穩(wěn)和空間記憶及定向障礙，在黑暗環(huán)境和不平坦地面加重。診斷要求雙側前庭眼動反射（VOR）顯著功能損害或喪失。（2）自主神經(jīng)疾病姿勢性直立性心動過速綜合征（POTS）和血管迷走性暈厥，最常見于青少年和年輕成人。伴或不伴高血壓的直立性不耐受在老年成人更常見。自主神經(jīng)疾病POTS/血管

5、瞬11PPPD青少年和年輕人韓人誘因直立性和疲勞后頭暈視覺、竝姿勢伴隨癥狀心率或血壓前異常變化無陽助檢魚頌斜試驗、晁心電團焦慮抑郁星衣、（3）腦震蕩后綜合征腦創(chuàng)傷性損傷或鞭擊損傷之后的腦震蕩后綜合征病人，經(jīng)常會出現(xiàn)頭痛、失眠、頭暈、創(chuàng)傷后焦慮抑郁。如果腦震蕩后綜合征符合PPPD的診斷，這兩個疾病可以共存的。如果不符合，應根據(jù)病史鑒別。（4）神經(jīng)變性疾病：可表現(xiàn)為站立或行走時的頭暈或不穩(wěn)。這些癥狀逐漸發(fā)生，持續(xù)出現(xiàn)，對復雜或移動視覺環(huán)境刺不敏感。如帕金森病，多系統(tǒng)萎縮等。（5）藥物不良反應：卡馬西平，鈣離子拮抗劑等。PPPD的生理機制可能生理機制見下圖。圖弓丨自SebastianWurthman

6、nCerebralgraymatterchangesinpersistentposturalperceptualdizziness.PPPD的治療1.藥物治療5羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)等抗抑郁、焦慮藥物治療可減輕患者癥狀，包括度洛西汀，舍曲林，文拉法辛，西酞普蘭等前庭康復通過一系列有針對性的個體化康復訓練方案，是高患者的前庭位置覺、視覺和本體感覺對平衡的協(xié)調控制能力，調動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質量。主要通過改善前庭眼反射和前庭脊髓反射起到代償作用。行為認知治療法(cognitive-behav

7、ioraltherapy)通過改變患者思維和行為從而來改變其不良認知，達到消除不良情緒和行為的一種治療方法。參考文獻：1.JeffreyP.Staaba,*,AnnegretEckhardt-Hennb,Diagnosticcriteriaforpersistentpostural-perceptualdizziness(PPPD):ConsensusdocumentofthecommitteefortheClassificationofVestibularDisordersoftheBaranySociety.JournalofVestibularResearch27(2017)191-208.2田軍茹眩暈診治人民衛(wèi)生出版社.2015.11.5.272-282.3.李康之，劉博，顧平，楊旭，持續(xù)性姿勢-感知性頭暈(PPPD)診斷標準：Barany學會前庭疾病分類委員會共識.神經(jīng)損傷與功能重建2020(2)15,63-72.4.SebastianWurthmann,SteffenNaegel.Cerebralgrayma