廣州市職工基本醫(yī)療保險繳費待遇指導書

1、更多資料請訪問.(.) HYPERLINK ./ 更多企業(yè)學院：./Shop/中小企業(yè)管理全能版183套講座+89700份資料./Shop/40.shtml總經(jīng)理、高層管理49套講座+16388份資料./Shop/38.shtml中層管理學院46套講座+6020份資料./Shop/39.shtml國學智慧、易經(jīng)46套講座./Shop/41.shtml人力資源學院56套講座+27123份資料./Shop/44.shtml各階段員工培訓學院77套講座+ 324份資料./Shop/49.shtml員工管理企業(yè)學院67套講座+ 8720份資料./Shop/42.shtml工廠生產(chǎn)管理學院52套講座+

2、13920份資料./Shop/43.shtml財務管理學院53套講座+ 17945份資料./Shop/45.shtml銷售經(jīng)理學院56套講座+ 14350份資料./Shop/46.shtml銷售人員培訓學院72套講座+ 4879份資料./Shop/47.shtml更多資料請訪問.(.)更多企業(yè)學院：./Shop/中小企業(yè)管理全能版183套講座+89700份資料./Shop/40.shtml總經(jīng)理、高層管理49套講座+16388份資料./Shop/38.shtml中層管理學院46套講座+6020份資料./Shop/39.shtml國學智慧、易經(jīng)46套講座./Shop/41.shtml人力資源學院

3、56套講座+27123份資料./Shop/44.shtml各階段員工培訓學院77套講座+ 324份資料./Shop/49.shtml員工管理企業(yè)學院67套講座+ 8720份資料./Shop/42.shtml工廠生產(chǎn)管理學院52套講座+ 13920份資料./Shop/43.shtml財務管理學院53套講座+ 17945份資料./Shop/45.shtml銷售經(jīng)理學院56套講座+ 14350份資料./Shop/46.shtml銷售人員培訓學院72套講座+ 4879份資料./Shop/47.shtml廣州市職工基本醫(yī)療保險繳費待遇指南（2011年8月版）一、社會保險年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以當年7月

4、1日至次年6月30日為一個社會保險年度。2011-7-1至2012-6-30醫(yī)保的繳費和待遇水平，參照標準為2010年72011年6月的廣州市在職職工月平均工資水平4541元。（穗人社函2011927號）二、基本醫(yī)療保險繳費標準是多少？答：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、外來從業(yè)人員醫(yī)療保險的繳費標準如下：類 別繳費基數(shù)繳費比例職工基本醫(yī)保單位本單位在職職工繳費基數(shù)之和8個人本人上年度申報個人所得稅工資和薪金收入的月平均數(shù)2靈活就業(yè)人員醫(yī)保上年度廣州市單位職工月平均工資4外來從業(yè)人員醫(yī)保上年度廣州市單位職工月平均工資1.2兩區(qū)兩市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)下限分別從各自實施市級統(tǒng)

5、籌的次月起，按上年度廣州市單位職工月平均工資的50%執(zhí)行；自2011年7月起，按上年度廣州市單位職工月平均工資的55%執(zhí)行；自2012年7月起，按上年度廣州市單位職工月平均工資的60%執(zhí)行。靈活就業(yè)人員、外來從業(yè)人員繳費基數(shù)統(tǒng)一按廣州市單位職工月平均工資計算。失業(yè)前已參加基本醫(yī)療保險的人員在領(lǐng)取失業(yè)待遇期間繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險及重大疾病醫(yī)療補助，享受醫(yī)療保險的有關(guān)待遇。所需資金中屬于單位繳納部分由失業(yè)保險基金支付，屬于個人繳納部分和重大疾病醫(yī)療補助金從發(fā)放的失業(yè)保險金中扣繳。參保人同時可選擇參加補充醫(yī)療保險，繳費標準以上年度廣州市單位職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5%，所需資金從發(fā)放的

6、失業(yè)保險金中扣繳。三、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？答：在每一年度內(nèi)，醫(yī)療保險基金支付參保人住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累計最高支付限額如下表：類 別最高限額基數(shù)最高限額倍數(shù)最高限額標準（如2010年度）職工基本醫(yī)保上年度本市單位職工年平均工資6倍27.2萬元靈活就業(yè)人員醫(yī)保6倍27.2萬元外來從業(yè)人員醫(yī)保4.8倍21.76萬元2010社保年度暫按2008年度本市單位職工年平均工資計算四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險重大疾病醫(yī)療補助制度是指什么？答：是指參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，為了化解因大病治療所帶來的經(jīng)濟風險而建立的一種醫(yī)療補助制度。重大疾病醫(yī)療補助金繳費標準為每

7、人每月按上年度廣州市單位職工月平均工資的0.26%繳納（2010社保年度繳費標準為9.83元/人月）。享受重大疾病醫(yī)療補助待遇無需參保人申請；參保人員在一個社保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額累計超過最高支付限額（封頂線）后，所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按95%比例支付，門診指定慢性病基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)療補助金按相應規(guī)定的標準支付，最高支付限額為15萬元。五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險制度的規(guī)定是什么？答：參保單位（人）在已參加職工基本醫(yī)療保險或靈活就業(yè)人中醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，均可以自愿原則申請參加補充醫(yī)療保險，在參保人享受基本醫(yī)療保險住院和門診特定

8、項目待遇的基礎(chǔ)上，對其基本醫(yī)療費用中個人自付部分再按規(guī)定給予報銷。補充醫(yī)療保險繳費基數(shù)為：上年度本市單位職工月平均工資每人每月繳納0.5（2010社保年度繳費標準為18.9元/人月）。已參加補充醫(yī)療保險的參保人員在享受基本醫(yī)療保險住院和門診特定項目待遇的基礎(chǔ)上享受補充醫(yī)療保險待遇，一個社保年度內(nèi)屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付基本醫(yī)療費用（不含“三個目錄”規(guī)定應由個人先自付部分費用），累計2000元以上部分由補充醫(yī)療保險金支付70%。注：符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員，個人和單位均不需繳費，可直接享受補充醫(yī)療保險待遇。六、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶資金的劃

9、入及使用是怎樣的？答：按時繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的參保人，醫(yī)療保險管理部門每月按規(guī)定比例將費用劃入為每個參保人個人建立的個人醫(yī)療帳戶。個人醫(yī)療帳戶可累計，可滾存，可繼承。個人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。在劃扣門診統(tǒng)籌金后，按月劃入個人醫(yī)療帳戶的實際比例為：（一）35周歲以下為2；（二）滿35周歲至45周歲以下為3；（三）滿45周歲至退休前為3.8；（四）退休人員為4.1。參保人員在廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個人醫(yī)療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費用：（一）繳交社會醫(yī)療保險費。（二）在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就

10、醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用。（三）在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)預防接種及體檢費用。（四）在本市醫(yī)療保險定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用。注：參加靈活就業(yè)人員醫(yī)保及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的參保人，不設(shè)立個人醫(yī)療賬戶，無資金劃入醫(yī)?？ㄖ?。七、參保人普通門診統(tǒng)籌待遇是怎樣的？答：參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌金按以下標準支付：人員類別統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金最高支付限額社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)其他醫(yī)療機構(gòu)（含指定專科定點機構(gòu))在職職工6550每人每月300元，當月有效，不滾存、不累計。退休人員靈活就業(yè)人員5540外來從業(yè)人員辦理長期異地就醫(yī)的城

11、鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在職職工和退休人員，從辦理異地就醫(yī)手續(xù)的次月1日起分別以本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2的標準由普通門診統(tǒng)籌金按包干方式支付普通門診統(tǒng)籌待遇，普通門診統(tǒng)籌金將于每月18日后個人醫(yī)療帳戶注資時一并劃入?yún)⒈Ｈ藗€人醫(yī)療帳戶；從辦理取消異地就醫(yī)手續(xù)的次月1日起停止按包干方式享受普通門診統(tǒng)籌待遇。八、參保人指定慢性病門診待遇是怎樣的？答：目前，廣州市指定慢性病病種有以下17種：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能級以上）、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎（乙型）

12、、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。參保人患有上述慢性病的，在具有相應病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應的門診專科藥品目錄范圍內(nèi)的藥費，由基金按規(guī)定比例支付，每一種指定慢性病每月支付最高上限為150元，當月有效，不滾存、不累計，參保人最多可選擇其中3個病種享受醫(yī)療保險待遇?；鹬Ц侗壤缦拢喝藛T類別統(tǒng)籌基金支付比例（%）統(tǒng)籌基金最高支付限額社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)其他醫(yī)療機構(gòu)在職職工8565每個病種每月150元退休人

13、員靈活就業(yè)人員外來從業(yè)人員九、參保人門診特定項目待遇是怎樣的？答：參保人需開展門診特定項目治療的，在具備診斷資格的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)確診登記手續(xù)后，可在具備治療資格的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。（一）類別、就醫(yī)地點、確診與登記項目類別就醫(yī)地點確診與登記登記有效期急診留觀二、三級醫(yī)療機構(gòu)無需登記惡性腫瘤化療、放療指定醫(yī)療機構(gòu)在可開展相應項目的指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級醫(yī)療機構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級醫(yī)療機構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療終身有效慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機構(gòu)六個月(最多登記三次)重型地中

14、海貧血治療指定的二、三級醫(yī)療機構(gòu)終身有效慢性再生障礙性貧血治療一年家庭病床指定的醫(yī)療機構(gòu)憑二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明到指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理三個月*未經(jīng)登記的門診特定項目醫(yī)療費用，以及與所確診的門診特定項目不相關(guān)的醫(yī)療費用，基金不予支付。*家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。*可設(shè)立家庭病床服務的病種范圍如下：腦血管意外康復期；惡性腫瘤晚期；慢性阻塞性肺病急性發(fā)作；需臥床的骨折；慢性心功能衰竭二級以上；慢性全身衰竭；在家進行腹膜透析的尿毒癥；長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病。（二）起付標準、支付比例及基金每月最高支付限額門診特定項目類別起付標準共付段統(tǒng)籌基金支付比例

15、（%）基金每月最高支付限額在職職工、靈活就業(yè)人員退休人員外來從業(yè)人員在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員外來從業(yè)人員在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員（元/月）外來從業(yè)人員（元/月）急診留觀1600元/社保年度800元/社保年度與參保人在同級別醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例一致惡性腫瘤化療、放療無尿毒癥血透、腹透腎移植術(shù)后抗排異治療60004800肝臟移植術(shù)后抗排異治療55004400重型地中海貧血治療30002400血友病治療慢性再生障礙性貧血治療50004000慢性丙型肝炎治療80643500 2800 家庭病床400元/期280元/期200元/期與參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例一致*最高支付限

16、額以上的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，當次急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用結(jié)算。十、參保人住院待遇是怎樣的？答：參保人需住院治療可到本市任何一間醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。（一）起付標準參保人每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準，按以下標準確定：類別一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院職工醫(yī)保在職職工400元800元1600元退休人員280元560元1120元靈活就業(yè)人員醫(yī)保400元800元1600元外來從業(yè)人員醫(yī)保200元400元800元起付標準：是指醫(yī)療保險基金支付前按規(guī)定必須先由參保人個人支付的基本醫(yī)療費用額度?；季癫?/p>

17、的參保人員在指定精神病專科醫(yī)院或精神病?？撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準。（二）共付段基金支付比例參保人住院基本醫(yī)療費用共付段，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：類別基金支付比例個人支付比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院職工醫(yī)保在職職工908580101520退休人員9389.586710.514靈活就業(yè)人員醫(yī)保908580101520外來從業(yè)人員醫(yī)保726864283236基本醫(yī)療費用共付段：是指起付標準以上、醫(yī)療保險基金最高支付限額以下所對應的基本醫(yī)療費用（即：由參保人和醫(yī)療保險基金共同負擔的基本醫(yī)療費用）。十一、基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍是指什么？答：是指基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準目錄范圍，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能用于支付醫(yī)療保險“三個目錄”范圍內(nèi)的項目對應的醫(yī)療費用。具體內(nèi)容見廣州市勞動保障信息。（網(wǎng)