食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的治療(附58例報(bào)告)

1、食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的治療(附58例陳訴)摘要：目的探究食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的有用治療要領(lǐng)。要領(lǐng)對(duì)1980年1月1996年1月收治的58例食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的病例的臨床資料舉行回首性闡發(fā)。結(jié)果7例非手術(shù)治療，51例手術(shù)治療。手術(shù)治療組中，急診手術(shù)19例，擇期手術(shù)32例。非手術(shù)治療組殞命率為43%；手術(shù)組總殞命率為17.6%，此中急診手術(shù)殞命率為36.8%(7/19)，擇期手術(shù)殞命率為6.3%(2/32)(P0.05)。31例獲隨訪0.512年，再出血率22.6%，肝成效維持和改進(jìn)率90.3%，食管靜脈曲張好轉(zhuǎn)率56.7%，腦病出現(xiàn)率6.4%，勞動(dòng)力規(guī)復(fù)正常者占83.9%。結(jié)

2、論對(duì)出血量大，重復(fù)屢次出血或伴有食管胃底靜脈曲張舉行性加重者均應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)盡大概擇期舉行。手術(shù)治療結(jié)果精良。關(guān)鍵詞：食管和胃靜脈曲張/外科學(xué)手術(shù)后并發(fā)癥出血，胃腸/病因?qū)W肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血率可達(dá)20%45.5%1，2，因其處置懲罰困難，殞命率高，手術(shù)并發(fā)癥多且嚴(yán)峻而成為外科治療上的一個(gè)難點(diǎn)。我們自1980年1月1996年1月共收治食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血病例58例，現(xiàn)陳訴如下。1臨床資料1.1一樣平常資料本組58例中，男35例，女23例。年事29歲71歲，均勻44歲。病因：血吸蟲性肝硬化32例，肝炎后肝硬化6例，混淆性肝硬化(血吸蟲性歸并肝炎后肝硬化)20例。肝

3、成效hild分級(jí)：A級(jí)21例，B級(jí)25例，級(jí)12例。食管吞鋇查抄9例，胃鏡查抄24例，食管吞鋇和胃鏡雙重查抄18例，創(chuàng)造食管胃底靜脈重度曲張28例，中度曲張23例；此中歸并胃粘膜腐敗出血8例，歸并胃潰瘍1例。尚有7例因病情危重未行食管吞鋇或胃鏡查抄。初次手術(shù)為治療性手術(shù)的44例，防范性手術(shù)14例，此中擇期手術(shù)49例，急診手術(shù)9例。有1次手術(shù)史者53例，此中單純脾切除者18例，脾切加賁門四周血管離斷術(shù)30例，胃腔內(nèi)曲張靜脈縫扎術(shù)1例，脾腎分流術(shù)3例，脾腔分流術(shù)1例。有2次手術(shù)史者5例，此中第1次為單純脾切除3例，脾切除加賁門四周血管離斷術(shù)1例，脾切除加胃冠狀靜脈結(jié)扎1例；第2次手術(shù)為賁門四周血管

4、離斷術(shù)3例，賁門四周血管離斷加胃橫斷術(shù)1例，胃環(huán)縫扎術(shù)1例。1.2治療(1)斷流術(shù)29例。此中賁門四周血管離斷術(shù)26例，胃底切除術(shù)1例，TH膠胃冠狀靜脈栓塞術(shù)1例，賁門四周血管離斷加胃環(huán)縫扎術(shù)1例。(2)分流術(shù)15例。此中腸腔分流術(shù)11例，冠-腔分流術(shù)1例，脾腎分流術(shù)1例，腸系膜下-左腎靜脈端側(cè)分流術(shù)1例，腸系膜下-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)1例。(3)斷流加分流術(shù)7例。此中腸腔分流加賁門四周血管離斷術(shù)5例，冠-腔分流加胃環(huán)扎術(shù)1例，腸系膜下-下腔靜脈端側(cè)分流加賁門四周血管離斷術(shù)1例。2治療結(jié)果2.1近期結(jié)果和手術(shù)殞命表1差異手術(shù)機(jī)遇、差異肝成效狀態(tài)與殞命率的干系2.2隨訪46例病愈出院病例中有31例(

5、67.4%)得到隨訪，均為手術(shù)組病人。隨訪年限為0.512年，此中1年以上者29例，2年以上者26例，5年以上者16例，10年以上者7例。31例中有7例復(fù)發(fā)出血，占22.6%；此中術(shù)后1，2，10年內(nèi)出血者別離為2，4，6例，別離占再出血病例的28.4%，56.8%，85.8%；此中因出血?dú)屆?例。出現(xiàn)腹水者5例，此中重度腹水2例。出現(xiàn)肝性腦病2例。肝成效改進(jìn)者12例，維持原狀者16例，減退者3例。21例有手術(shù)前后食管吞鋇照片資料比擬者中曲張靜脈消散者7例(33.3%)，明顯改進(jìn)5例(23.4%)，無變革7例(33.3%)；加重2例(10%)。能正常事情26例，部門事情1例，喪失事情本領(lǐng)4例。

6、術(shù)后出現(xiàn)腹水、再出血、腦病及肝成效、食管靜脈曲張的變革與種種術(shù)式的干系見表2，3。表2術(shù)后出現(xiàn)腹水、再出血、腦病及肝成效、勞動(dòng)本領(lǐng)變革與種種術(shù)式的干系(例，%)表3術(shù)后食管靜脈曲張的變革與術(shù)式的干系表(例，%)術(shù)式例數(shù)術(shù)后食管靜脈曲張消散改進(jìn)未變加重?cái)嗔?01(10.0)3(30.0)4(40.0)2(20.0)分流42(50.0)1(25.0)1(25.0)0(0)斷流加分流74(57.1)1(14.3)2(28.6)0(0)合計(jì)2175723討論3.1再出血的緣故原由3.2再出血的治療(1)手術(shù)機(jī)遇的選擇本組手術(shù)殞命9例，此中急診手術(shù)殞命率為36.8%，擇期手術(shù)殞命率為6.3%(P0.05

7、)。說明再出血的手術(shù)應(yīng)盡大概接納擇期手術(shù)。對(duì)再出血病人，我們先接納三腔二囊管抑制等治療，出血制止，病情不變，一樣平常環(huán)境改進(jìn)后再行擇期手術(shù)。大出血者，經(jīng)24h守舊治療出血仍未操縱或一度制止又復(fù)發(fā)出血者，只要沒有顯著黃疸，無肝昏倒，腹水在中度以下且不變者，應(yīng)行急診手術(shù)，以拯救生命。(2)術(shù)式選擇單純脾切除術(shù)后再出血者，可行斷流術(shù)或分流術(shù)。脾切除加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎、胃腔內(nèi)曲張靜脈縫扎術(shù)后的病人胃底食管下段的局部剖解多較明晰，行賁門四周血管離斷術(shù)一樣平常無多大困難，且止血結(jié)果好，對(duì)病人打擊小，肝血流量增長(zhǎng)，有利于改進(jìn)肝成效，對(duì)hildB，級(jí)者尤為相宜。但術(shù)后再出血率比分流術(shù)或斷流加分流術(shù)者為高是其

8、不敷之處。對(duì)左上腹剖解布局不明晰或術(shù)中分散有困難者可接納腸腔分流或腸系膜下-腔靜脈限定性分流，以防分流量過大而致肝性腦玻(3)斷流術(shù)后再出血的手術(shù)選擇斷流術(shù)后胃底食管下段與四周構(gòu)造粘連精細(xì)，但在橫結(jié)腸以下地區(qū)粘連一樣平常不多，施行腸腔靜脈分流或腸系膜下-腔靜脈分流較為便利。因此，我們對(duì)斷流術(shù)后再出血的病人首選腸腔分流或腸系膜下-腔靜脈分流術(shù)。在不克不及作分流術(shù)的環(huán)境下仍可再作斷流術(shù)，但術(shù)中一樣平常出血較多，且不相宜于門靜脈高壓性胃炎的治療。對(duì)斷流不徹底者可行再斷流加分流術(shù)，它能將本來斷流不徹底的側(cè)支和新形成的側(cè)支靜脈堵截，且能有用的低落門靜脈壓力，防范再出血的產(chǎn)生。經(jīng)腹屢次手術(shù)者，腹腔內(nèi)剖解不

9、清，粘連精細(xì)，以行經(jīng)胸?cái)嗔鳛榧?。?duì)門靜脈高壓性胃炎出血者，豈論從前行何種術(shù)式均應(yīng)行分流或斷流加分流術(shù)，不該單純行斷流術(shù)。由于只有低落胃脾區(qū)門靜脈壓才氣對(duì)曲張靜脈引起的出血和胃病變出血均有用。(4)分流術(shù)后再出血首選斷流術(shù)，按照局部剖解、粘連環(huán)境可選用賁門四周血管離斷術(shù)，或團(tuán)結(jié)斷流術(shù)，或TH膠冠狀靜脈栓塞術(shù)。如預(yù)計(jì)經(jīng)腹手術(shù)困難者可行經(jīng)胸?cái)嗔餍g(shù)。本組1例脾腔分流術(shù)后再出血者行賁門四周血管離斷術(shù)，術(shù)后隨訪5年未再出血。如術(shù)中創(chuàng)造原分流口閉塞，可在斷流的同時(shí)加做另一種分流術(shù)?？傊笸饪拼蠓蚣兪彀盐辗N種斷流術(shù)和分流術(shù)，以便能據(jù)病人術(shù)中的差異環(huán)境恰本地選擇差異手術(shù)方法。參考文獻(xiàn)：1黃萃庭.門脈高壓歸并上消化道出血的處置懲罰A.見：黃志強(qiáng)，顧倬云，主編.肝膽胰外科希望.北京：人民軍醫(yī)出書社，1989.1191212蔡景修，黃志強(qiáng)，王敖川，等.腸腔側(cè)側(cè)分流和H形分流的遠(yuǎn)期療效J.中華外科雜志，1989，27(12)：7357373裘法祖.再論斷流術(shù)治療門脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血J.有用外科雜志，1990，10(4)：1951964陳鐘，陳玉泉，方慶安.門奇斷流術(shù)后再出血病理機(jī)制的實(shí)行研究J.中華外科雜志，1990，28(5)：3113125孟翔凌.食道胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的處置懲罰J.肝膽外科雜志，1994，2(3)：1881896陳忠貴，付方旺.肝硬變門脈高壓上消化道出血病