非急性腎衰為主癥的連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用

1、非急性腎衰為主癥的一連性腎臟交換療法臨床應(yīng)用徐虹綜述葉向陽審校關(guān)鍵詞一連性腎臟交換療法(rrt)1概述一連性腎臟交換療法(rrt)是在間歇性透析(ihd)的底子上生長起來的，因其表現(xiàn)出比ihd顯著的良好性，而被普及應(yīng)用于治療急性腎成效衰竭及其并發(fā)癥的危重患者。所謂rrt是指全部遲鈍、一連掃除水和溶質(zhì)的治療方法。已往的十多年中，透析技能不竭生長，相繼出現(xiàn)了包羅消息脈遲鈍一連超濾(avsuf)、一連性消息脈血液濾過(avh)、一連性血液透析濾過(avhdf)、一連性消息脈血液透析(avhd)等技能；隨著中央靜脈留置雙腔導(dǎo)管應(yīng)用的普及，又衍生出靜一靜脈血液濾過、(vvh)一連性靜-靜脈血液透析濾過(

2、vvhd)靜一靜脈遲鈍一連超濾(vvsuf)、一連性靜-靜血液透析(vvhd)等技能。rrt與ihd比擬具有以下長處：血液動力學(xué)不變1：在ihd治療中溶質(zhì)和水份敏捷變革，導(dǎo)致血漿滲出壓驀地落落，血活動力學(xué)不不變，加重或誘發(fā)急性肺水腫、腦水腫，加重腎成效損害，從而落底保存率。因此，原有嚴(yán)峻心成效不全、休克或嚴(yán)峻低氧血癥患者不克不及耐受ihd。rrt是一種一連漸進(jìn)的治療方法，遲鈍、等滲地掃除水和溶質(zhì)，更切合血液動力學(xué)的不變性，實(shí)用于不克不及耐受ihd的患者。溶質(zhì)掃除率高：ihd治療的患者血漿尿素氮(bun)峰值顛簸較大，而rrt的bun落落程度安穩(wěn)。回首性比擬研究表白，rrt能更好的操縱氮質(zhì)程度。

3、溶質(zhì)的掃除率是由透析液流量和超濾率所決定的。假定均勻尿素漫衍容積為40l，假設(shè)尿素掃除率為1830l/in，那么尿素掃除指數(shù)(kt/v)將在0.51.0d，每周7次ihd才氣到達(dá)超濾率1l/h的rrt雷同的溶質(zhì)掃除率。提供充實(shí)的營養(yǎng)支持：ihd治療由于操縱氮質(zhì)水安然平靜水貯留狀態(tài)并非滿意，需限定卵白質(zhì)、水分等攝入，對付危重及處于剖析代謝狀態(tài)的患者，必要大量營養(yǎng)支持，支持不敷將直接影響存活率，rrt能滿意大量液體的攝入，包管營養(yǎng)支持，同時使血漿氮質(zhì)到達(dá)可擔(dān)當(dāng)?shù)某潭取?rrt的臨床應(yīng)用2.1敗血癥和滿身炎癥反響綜合征(sirs)嚴(yán)峻細(xì)菌熏染所致毒血癥、熏染性休克在重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)病率高，殞命率為40

4、%80%。只管臨床應(yīng)用大量有用抗生素治療，細(xì)菌被殺滅，血造就轉(zhuǎn)陰，病情卻繼承惡化。近期研究創(chuàng)造，膿毒敗血癥的嚴(yán)峻程度、殞命率與tnf、il-6、il-8等細(xì)胞因子有關(guān)，它們可影響心肌緊縮力，使構(gòu)造攝氧本領(lǐng)落落、耗氧停滯，促進(jìn)了多器官衰竭的產(chǎn)生。這種過分的炎癥反響即sirs。除了熏染性刺激，非熏染性損傷如出血性休克、胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷等，假設(shè)強(qiáng)度充足，都市引發(fā)很多系列性或瀑布樣反響，大量炎癥介質(zhì)表達(dá)，從而組成對機(jī)體構(gòu)造器官的繼發(fā)性損傷。因此，掃除或拮抗炎性介質(zhì)被以為是治療sirs的緊張要領(lǐng)。已往單一的抗內(nèi)毒素抗體、抗tnf抗體、il-1受體拮抗體等治療對預(yù)后改進(jìn)不大，不克不及有用地停頓炎癥反響歷

5、程。動物實(shí)行創(chuàng)造，血液凈化療法可以進(jìn)步敗血癥休克動物的心輸出量、改進(jìn)心成效、動脈血壓、肝血流量、低落血乳酸程度23。提示血液凈化對掃除炎癥介質(zhì)有用。hffann等4對16例敗血癥患者和5例康健比擬行vvhf治療。創(chuàng)造vvhf能較好地掃除血中il-1、il-8、3a、5a等成份。同時敗血癥組濾液中還存在一種促進(jìn)tnf-開釋的物質(zhì)，其性子尚不明晰。血液濾過對掃除中分子量物質(zhì)結(jié)果好。如今利用的濾過膜，截流量一樣平常為30kd、tnf分子量為17kd，但具有生物活性的tnf以三聚體的情勢存在。單體tnf多與分子量2733kd的可溶性受體結(jié)合，因此血濾一樣平常不克不及掃除tnf。溶質(zhì)是否能通過濾過膜不但

6、與分子量有關(guān)，還受溶質(zhì)的分子構(gòu)型、極性等影響，分子量26kd的il-6不克不及通過濾過膜大概與此因素有關(guān)。然而也有學(xué)者對血濾結(jié)果表現(xiàn)猜疑。tnf、il-1等物質(zhì)半衰期短，其內(nèi)源性掃除率至少別離為1034l/kg/h和1445l/kg/h，而一連血液濾過的掃除率僅為10l*kg-1*h-1，好似對這些物質(zhì)的掃除幫助不大。別的，炎癥反響機(jī)遇體除了產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)外還同時產(chǎn)生抗炎物質(zhì)如il-1受體拮抗劑、il-10等，它們對減輕炎癥反響有益，而這些物質(zhì)分子量均小于30kd，很易被濾過掃除，對治療倒霉。單純血濾用于sirs而不伴腎衰患者尚存在爭議，邇來研究創(chuàng)造，結(jié)實(shí)型多粘菌素b對內(nèi)毒素、tnf、il-

7、6等炎癥介質(zhì)吸附結(jié)果十明白顯，使之結(jié)實(shí)于灌流柱內(nèi)，不進(jìn)入患者體內(nèi)循環(huán)體系5。因此血液濾過輔以血液灌流吸附技能對付減輕內(nèi)毒素血癥、掃除炎癥介質(zhì)、進(jìn)步保存率大概有極大的幫助。如今對付敗血癥血液凈化療法的研究，病例選擇多是已產(chǎn)生嚴(yán)峻多器官成效衰竭的患者，因此殞命率仍很高。假設(shè)能對敗血癥患者早期接納血液凈化療法，掃除有害物質(zhì)，維持內(nèi)情況不變，那么可防范f的產(chǎn)生，進(jìn)步保存率。2.2充血性心力衰竭(hf)2.3擠壓綜合征2.5對藥物的影響rrt選用大孔徑、高通透率的濾過膜，一樣平常分子量小于30kd的藥物或毒物只要不與白卵白結(jié)合，都能濾過掃除。對付卵白結(jié)合率高的物質(zhì)，血液濾過掃除率低。除了濾過作用，高分子

8、合成膜尚能吸附部門藥物，低落其血液濃度。如今阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、羧卞西林、5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在血液濾過中掃除率高12。2.6急性腎成效衰竭(arf)arf伴多臟器成效衰竭者，多存在血液動力學(xué)不不變，高剖析代謝和容量超負(fù)荷，rrt是最抱負(fù)的治療方法，這方面已有較多文獻(xiàn)，本文不在贅述。bell等13回首了167例種種緣故原由導(dǎo)致arf的危重病例，此中84例擔(dān)當(dāng)通例透析治療(dt)(腹膜透析或中斷血液透析)，83例予以一連血液濾過治療(ahd)，比力24小時內(nèi)及3天后血尿素、肌酐、磷酸鹽程度，ahd組均顯著優(yōu)于dt組，且ahd組保持了更好的

9、血糖濃度。對付24個器官衰竭的患者，ahd組存活率顯著高于dt組，別離為41%、29.8%(p0.025)。存在4個器官衰竭者，兩組無明顯不同。固然rrt幫助治療arf有很多長處，仍不克不及完全交換ihd和腹膜透析(pd)，對付電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)峻的患者仍首選ihd，對付不克不及利用抗凝劑的患者那么只能選用pd。3留意事項(xiàng)rrt技能已日趨成熟和美滿，臨床應(yīng)用便利寧靜，曾有創(chuàng)傷后嚴(yán)峻多器官成效衰竭患者一連血液透析濾過67天救濟(jì)樂成的報道。但是仍應(yīng)留意以下題目：透析液的選擇。用醋酸鹽透析時，陪同血清醋酸濃度升高，常出現(xiàn)低血壓、吐逆、頭痛等不適，稱為醋酸鹽不耐受，在老年人、糖尿并肝成效停滯、重度

10、血虛、應(yīng)激狀態(tài)患者更易產(chǎn)生。部門患者改用乳酸鹽透析病癥能緩解，但易導(dǎo)致高乳酸血癥，加重酸中毒和血活動力學(xué)不不變。很多研究證明，碳酸氫鹽透析有很多長處，進(jìn)步心血管的不變性，透析中不適病癥態(tài)著淘汰，制止了低氧血癥，改正代謝性酸中毒較快等，因此臨床應(yīng)用非常普及sup14。透析膜的選擇。研究表白，透析膜的生物相容性直接影響arf的保存率。shiff等15對52例手術(shù)后arf患者舉行前瞻性研究，兩組別離選用生物相容性較好的聚丙烯晴膜(pan)和通例銅仿膜，結(jié)果銅仿膜組透析短時間內(nèi)即出現(xiàn)血中3a、白三烯b4(ltb4)程度升高，白細(xì)胞落落，pan組無顯著改變。治療中，致死性敗血癥的產(chǎn)生率pan組為(4/2

11、6)，銅仿膜組為(12/26)(p=0.016)。救濟(jì)樂成率pan組為(16/26)，銅仿膜組為(9/26)(p=0.052)。研究職員以為，銅仿膜由于其生物相容性差，與血液打仗時激活了補(bǔ)體體系和脂氧化酶途徑，產(chǎn)生過敏毒素，氧自由基以及種種炎癥介質(zhì)，加重對機(jī)體的損傷，影響保存率，選用具有較好生物相容性的高分子合成膜是治療樂成的關(guān)鍵之一。增補(bǔ)氨基酸。在avhd治療時，透析液流量1l/h，氨基酸喪失量為12g/24h16，avh和vvh時為3.08.9g/24h，因此必須使患者攝入足量的氨基酸才氣到達(dá)正氮平衡。由于rrt能掃除磷酸鹽，因此治療幾天后必須加以增補(bǔ)。徐虹(綜述)葉向陽(審校)第二軍醫(yī)大

12、學(xué)隸屬長征病院腎內(nèi)科，上海200003參考文獻(xiàn)3rgiersp,zhangh,sailn,ensiveareed,1996,22:s396.4hffannjn,hartlh,deppishr,etal.hefiltratininhuaansepsis:evidenefreliinstinfiundulatrysubstanes.kidneyintern,1995,48:1563.9bernsjs,henr,rudnikr.revalfyglbinbyavh-dintrauatirhabdylysis.ajnephrl,1991,11:73.13bellr,ansfieldd,rubles,etal.aparisnfnventinaldialytitherapyandautenti