2020年上海醫(yī)保政策消息最新

1、2020年上海醫(yī)保政策消息最新實施方案確立五大目標到2017年，本市公立醫(yī)院初步實現(xiàn)五大目標：.科學合理的補償機制初步建立。以藥補醫(yī)機制全面破除，醫(yī)療服務價格逐步理順，醫(yī)保支付方式改革取得突破，差別化財政投入政策進一步完善。醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制，衛(wèi)生總費用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值增幅相協(xié)調(diào)。.分級診療制度扎實推進。醫(yī)療服務體系中不同層級、不同類型公立醫(yī)院的功能定位更加清晰，就醫(yī)秩序得到改善，城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次的比重逐步降低，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式初步構建。.符合行業(yè)特點的人事薪酬制度確立雛形。編制人事制度更加合理，用人機制更

2、加靈活，收入分配機制的激勵作用更加積極有效，醫(yī)務人員技術勞務價值得到合理體現(xiàn)。.現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立。屬地化、全行業(yè)的首都醫(yī)療管理體系更加完善，公立醫(yī)院考核評價和監(jiān)管制度更加健全，政府與社會力量合作辦醫(yī)規(guī)范有序。.醫(yī)患滿意度有效提升。醫(yī)療行為更加規(guī)范，基本醫(yī)療服務更加公平可及，就醫(yī)環(huán)境更加安全有序。就醫(yī)費用負擔保持合理水平，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例保持在20%左右。患者和醫(yī)務人員對公立醫(yī)院的滿意度逐步提升。本次改革的主要特點1.堅持政策聯(lián)動，打組合拳。推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革協(xié)同聯(lián)動。2.堅持分類改革，實施差異化政策。明確城市公立醫(yī)院功能定位，充分發(fā)揮其在提供基本醫(yī)療服務、急危重癥和疑

3、難病癥診療等方面的骨干作用。從實際出發(fā)，對不同區(qū)域、不同層級、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、財政投入、績效考評等方面實行差別化的改革政策。3.抓重點、抓關鍵，堅持重點突破。著力在醫(yī)藥分開、價格改革、醫(yī)保支付、分級診療、人事薪酬等重點改革領域取得突破，建立符合首都實際的體制機制。深化支付方式改革并發(fā)揮其關鍵作用，建立科學合理的補償機制。4.推動本市行政區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院同步改革。本市行政區(qū)域內(nèi)所有三級、二級、一級公立醫(yī)院均納入改革范圍。規(guī)劃準入、行業(yè)監(jiān)管、價格、醫(yī)保、醫(yī)藥分開、藥品流通采購、第三方評價等方面改革政策適用于所有公立醫(yī)院。管理體制、財政投入、人事薪酬、績效考核等方面改革政策適

4、用于市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院，國家部委、軍隊、武警部隊、事業(yè)單位、國有企業(yè)等在京舉辦的醫(yī)院可參照執(zhí)行，按照國家和軍隊有關要求，由其主管部門制定具體細則并保障政策落實。依舊桃：醫(yī)改的兩個關鍵點，1，醫(yī)藥分開，改變利益分配模式，國立醫(yī)院為非盈利醫(yī)院，這是很多國家的模式，比較容易實行。2，利益補償，國立醫(yī)院是現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)的主體，當國營醫(yī)療機構不贏利后，醫(yī)護人員的勞動補償就必須有國家負擔，國家的投入是否足夠，是最大的問題。所以，不論多少問題，最終都要歸結到：在國，投入的大小，在民，醫(yī)護人員是否合作。一、門診費用（一）報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院（友誼、宣武、廣

5、安門中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉(xiāng)）發(fā)生的普通門診、急診費用。（二）報銷比例：一個自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門診急診費用在職人員累計超過2000元，2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個人自付30%，70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%，個人自付20%。一個自然年度內(nèi)最高支付限額2萬元。（三）就醫(yī)管理：普通門診，急診費用個人現(xiàn)金支付，發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍，外購藥品時要先在定點醫(yī)院開具專用處方并加蓋醫(yī)療保險外購專用章，

6、再到定點藥店購藥。（四）報銷流程：一個自然年度內(nèi)累計超過起付標準，參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版，將電子信息及單據(jù)申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個工作日內(nèi)完成審核，結算，支付工作。（五）申報材料：普通門診、急診收據(jù)，醫(yī)療保險處方（處方雙劃價），檢查治療的費用明細。（六）申報日期：每月1-20日，當月費用次月申報，當年費用需再次年1月20日前申報。二、住院費用（一）報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫(yī)療保險定點醫(yī)院或?？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和A類醫(yī)院發(fā)生的住院費用。（二）報銷比例：一個自然年度內(nèi)首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫(yī)院為例，

7、起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期，起伏標準減半。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%。（三）就醫(yī)管理：就醫(yī)時請使用上海市醫(yī)療保險手冊。如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費用要符合醫(yī)療保險三大目錄庫的范圍。（四）報銷流程：出院時醫(yī)院與個人結算清自費和自負部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結算。三、門診特殊?。ㄒ唬﹫箐N范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術

8、后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續(xù)后，發(fā)生的門診特殊病用藥范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用。（二）報銷比例：報銷比例同住院。門診特殊病的結算周期是360天為一個結算周期。（三）就醫(yī)管理：參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點醫(yī)院，就醫(yī)時請使用上海市醫(yī)療保險手冊。如單位足額交費，個人只需交納個人自費和自負部分金額，統(tǒng)籌基金報銷金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結算。（四）報銷流程：參保人員將單據(jù)交到單位或社保所，單位將單據(jù)申報到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當日完成審核，結算，支付工作四、上海醫(yī)保報銷范圍（一）西藥及中成藥，按照市衛(wèi)生局關于印發(fā)上海市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍的通知（京衛(wèi)公字199715號）和關干

9、實施上海市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍的補充意見（京衛(wèi)公字1998第2號）文件執(zhí)行。藥品中注明“需個人部分負擔”的費用，個人要先負擔10%，其余費用再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。（二）醫(yī)院制劑;按市衛(wèi)生局關于實施上海市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療醫(yī)院制劑報銷范圍的通知（京衛(wèi)公字19992號）文件執(zhí)行。（三）中藥飲片支付范圍及使用.需個人負擔的中藥飲片，按市衛(wèi)生局關于檢發(fā)上海市享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費藥品范圍的規(guī)定的通知（京衛(wèi)財字77第267號）文件第一條執(zhí)行。.單味使用及因病情需要在復方中合理使用（不超過正常用量者）的中藥飲片，按市衛(wèi)生局關于檢發(fā)上海市享受公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費藥品范圍的規(guī)

10、定的通知（京衛(wèi)財字77第267號）文件第二條執(zhí)行。.上述1、2款中的中藥飲片，在危重病人搶救期內(nèi)合理使用的費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。（四）惡性腫瘤門診放、化療用藥支付范圍參保人員在門診進行惡性腫瘤放、化療治療時，以下藥品可以納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：.腫瘤用藥上海市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍中西藥的“第十一類腫瘤用藥”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射劑、胸腺肽注射劑三種藥物外，其他59種腫瘤用藥。.促白細胞生成藥粒細胞集落刺激因子特注射劑（進口）、利血生片、鯊肝醇片、肌苷片注射劑4種藥品。.抗感染用藥上海市公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報銷范圍中“第一類抗感染用藥”中的“抗生素”

11、（45種）及“抗真菌藥”（5種）。共50種藥品。（五）腎移植門診抗排異用藥范圍環(huán)孢素、強的松、地塞米松、甲基強的松龍、硫唑嘌呤共5種。二、基本醫(yī)療保險服務設施范圍及標準（一）普通床位費普通床位費納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。未經(jīng)整體改造病房為每床日16元;經(jīng)過整體改造病房為每床日24元;實際收費低于上述標準的，按實際收費支付。（二）急診觀察室、搶救病房、血液病房的床位費納入支付范圍，執(zhí)行市物價局批準的收費標準。（三）骨髓移植、血液病化療因病情需要住入層流病房費用，可納入支付范圍。（四）加強病房，按市衛(wèi)生局加強病房（ICU）收治標準（京衛(wèi)公19968號）文件執(zhí)行。（五）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）

12、建立的治療型家庭病床的建床費、查床費納入支付范圍。（六）住院期間的取暖費;由參保人員所在單位按有關規(guī)定予以支付。三、基本醫(yī)療保險診療項目（一）安裝在體內(nèi)的人工器官，納入支付范圍的最高費用標準如下：.心臟起搏器：單腔的每套14000元、雙腔的每套18000元、臨時的每套6000元;.心臟瓣膜：生物膜每套7000元、機械膜每套8000元;.人工晶體每只668元;.人工關節(jié)：人工髖關節(jié)每套4500元、人工膝關節(jié)每套5000元、人工股骨頭每套3300元;5、安裝其它的體內(nèi)人工器官最高支付費用標準為18000元;以上實際收費低于上述標準的，按實際收費支付。（二）器官移植、組織移植納入支付范圍和費用標準如

13、下：.支付范圍按市勞動保障局關于進一步深化公費醫(yī)療改革有關問題的通知（京勞社醫(yī)發(fā)200086號）中的第三條執(zhí)行;.器官移植、組織移植的住院醫(yī)療費用，個人要先負擔2%，其余費用再納入支付范圍。（三）大型醫(yī)用設備及醫(yī)用材料大型醫(yī)用設備報銷范圍及使用，按市衛(wèi)生局關于大型醫(yī)用設備、貴重醫(yī)用材料公費醫(yī)療報銷范圍的暫行規(guī)定（京衛(wèi)公199814號）文件第一至六條執(zhí)行。因病情需要，使用上述文件第二條（列入“大型醫(yī)用設備報銷范圍”）的設備進行檢查、治療的費用（含經(jīng)批準列入報銷范圍單項檢查、治療費用在200元以上的項目），個人要先負擔費用的8%其余費用再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)療費用支付范圍及標準，按市勞動保障局關于公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務管理有關問題的通知（京勞社發(fā)2000106號）文件執(zhí)行。（五）其他.X線計算機斷層攝影及磁共振成像，按市衛(wèi)生局X線計算機斷層攝影技術及磁共振成像規(guī)范（京衛(wèi)公字19969號）文件執(zhí)行;.高壓氧