創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎研究現(xiàn)狀與展望

1、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎研究現(xiàn)狀與展望【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1實(shí)驗(yàn)研究創(chuàng)傷可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞的老化1，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)病變的發(fā)生，這一觀點(diǎn)在最近Kpe的研究中也得以證實(shí)，此研究發(fā)如今兒童時(shí)期屢次經(jīng)歷關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的患者會(huì)進(jìn)步日后發(fā)生關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性2。一般認(rèn)為，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一旦發(fā)生，關(guān)節(jié)的退變過程將不可防止。由于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中軟骨被破壞，骨贅和軟骨下骨硬化可能是機(jī)體對(duì)軟骨破壞代償?shù)慕Y(jié)果。骨贅和軟骨下骨硬化可能進(jìn)一步促進(jìn)了軟骨的退變3。很多學(xué)者都對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理生理機(jī)制進(jìn)展了研究，而目前對(duì)于炎癥和血管形成促進(jìn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎開展機(jī)制的研究比擬多。1.1創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中存在炎癥1.2炎癥與疼痛及關(guān)節(jié)損傷的關(guān)系與急性炎癥相比，

2、作者對(duì)于慢性炎癥引起病癥的機(jī)制理解的較少。PR輕度升高，巨噬細(xì)胞在滑膜甚至集合淋巴結(jié)內(nèi)浸潤(rùn)等炎癥的特點(diǎn)與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)熱、發(fā)紅、軟組織腫脹等典型的臨床表現(xiàn)沒有直接的聯(lián)絡(luò)。但慢性滑膜炎與感覺神經(jīng)的改變，神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)質(zhì)的合成和釋放的改變有聯(lián)絡(luò)9。此外，有炎癥反響的滑膜細(xì)胞更新加快，成纖維細(xì)胞和血管增生，巨噬細(xì)胞出現(xiàn)，細(xì)胞的凋亡增加10。滑膜組織的更新是伴隨著神經(jīng)末梢的生長(zhǎng)，而周圍神經(jīng)的生長(zhǎng)會(huì)增加疼痛敏感性11。1.3炎癥和血管形成的互相關(guān)系滑膜、骨贅、關(guān)節(jié)軟骨的血管形成是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn)之一14。通過成骨細(xì)胞表達(dá)血管生成素等因子，甚至軟骨下骨也能促進(jìn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的血管形成15。而慢性炎

3、癥和血管形成是親密相關(guān)的過程，并能互相促進(jìn)。炎癥介質(zhì)可以直接或間接的刺激血管形成。產(chǎn)生炎癥介質(zhì)的細(xì)胞(包括巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞等)在慢性炎癥的滑膜中廣泛的分布。在有異常血管形成的絕大局部位置都能發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞，例如滑膜炎和腫瘤。在體內(nèi)由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可以誘導(dǎo)血管生成。巨噬細(xì)胞也能刺激其他的細(xì)胞生成，如：內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞；并刺激其產(chǎn)生血管生成因子(如：VEGF)，從而刺激血管生成16。此外，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等血管生成因子，中性粒細(xì)胞也參與了誘導(dǎo)血管生成的早期過程。除了炎癥細(xì)胞，炎癥環(huán)境也能刺激血管生成。炎癥組織的缺氧環(huán)境是血管生

4、成的強(qiáng)有力刺激因素。在缺氧時(shí)VEGF基因表達(dá)上調(diào)，刺激血管的生成以解決組織缺氧的情況17。血漿外滲及纖維素沉積也能引起血管生成因子(如：激肽)的產(chǎn)生。在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎滑膜中低氧誘導(dǎo)因子-1程度的上調(diào)也與微循環(huán)密度的增加和血管生成素表達(dá)的增加有聯(lián)絡(luò)，進(jìn)一步說(shuō)明缺氧可能是誘導(dǎo)血管形成的另一因素18。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中滑膜血管的增加反響了血管生成因素和抗血管生成因素之間的平衡被打破。內(nèi)皮細(xì)胞增殖程度及血管密度的增加使得滑膜內(nèi)巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)和VEGF表達(dá)程度增加，而這說(shuō)明了滑膜新的血管形成可能很大程度是由滑膜炎引起的6。血管生成可能對(duì)于炎癥的持續(xù)存在非常重要，而不是引起炎癥反響。新形成的血管對(duì)于大分子的通透

5、性較強(qiáng)，促進(jìn)了水腫的形成。新血管高度表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞選擇素，對(duì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)提供了有利的條件；并運(yùn)送炎癥細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)和氧，使得炎癥得以維持。血管生成通過增加炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，分泌更多的血管生成因子，從而進(jìn)一步促進(jìn)更多的血管生成。因此有學(xué)者推測(cè)，在滑膜炎早期，血管生成可能促使急性炎癥向慢性炎癥轉(zhuǎn)變10?；ぱ苌珊脱装Y可以在各種程度的病變中觀察到，說(shuō)明這不是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎早期或晚期所特有的表現(xiàn)。雖然在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者中有滑膜炎和血管生成的都到達(dá)了一定的比例，但這些研究是否能反響“創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的全部患者，炎癥是否普遍存在于所有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，仍不能過早下結(jié)論。2臨床研究2.1診斷通過病史、臨床查體、影像學(xué)

6、及病理學(xué)資料，作者可以診斷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但卻難以在發(fā)病早期診斷。目前影像學(xué)資料仍是診斷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的最重要根據(jù)。2.1.1影像學(xué)除了有創(chuàng)傷的病史，影像學(xué)資料對(duì)于診斷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是不可或缺的，在平片上通?？梢钥吹疥P(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、骨囊性變和軟骨下骨硬化等改變。而一些量化的評(píng)分系統(tǒng)也被用于評(píng)價(jià)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。早在1989年，Dare、Huskissn就采用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)脛股關(guān)節(jié)間隙進(jìn)展評(píng)價(jià)。如今出現(xiàn)的數(shù)字X線成像可以允許對(duì)圖像進(jìn)展放大(通常410倍)，并有更好的空間分辨力，有利于對(duì)X線片進(jìn)展更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)9。目前RI也被廣泛應(yīng)用于臨床，它雖然不能取代傳統(tǒng)的X線檢查，但其對(duì)于評(píng)價(jià)軟骨缺損程度及關(guān)節(jié)

7、周圍的軟組織情況有較好的效果。T相對(duì)于平片的優(yōu)勢(shì)在于它可以提供關(guān)節(jié)的軸位斷層圖像。由于不能提供解剖學(xué)上的細(xì)節(jié)，放射性核素掃描不能充分的評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)的退變情況，然而也有研究說(shuō)明锝標(biāo)記的雙磷酸鹽在關(guān)節(jié)的沉積可能預(yù)示著患者關(guān)節(jié)軟骨以后將發(fā)生缺損。超聲對(duì)于評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨的完好性效果不錯(cuò)，但在多數(shù)負(fù)重關(guān)節(jié)，超聲可能不容易到達(dá)關(guān)節(jié)軟骨。影像學(xué)雖然可以對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展一些客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)，但這與臨床病癥之間沒有確定的聯(lián)絡(luò)，如：出現(xiàn)骨贅與膝關(guān)節(jié)疼痛之間聯(lián)絡(luò)嚴(yán)密，但關(guān)節(jié)間隙狹窄程度卻與病癥沒有太親密的聯(lián)絡(luò)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度更多的取決于對(duì)功能影響的程度，而不是影像學(xué)的嚴(yán)重程度20。2.1.2生化指標(biāo)目前創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)

8、炎主要依靠病史及影像學(xué)來(lái)診斷，而影像學(xué)改變通常發(fā)生在晚期，此時(shí)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是不可逆轉(zhuǎn)的。而理論上在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎早期其生化指標(biāo)就會(huì)有所改變，理想的指標(biāo)應(yīng)該是對(duì)于病變敏感，可靠并且可以定量測(cè)量的21。目前所采用的一些指標(biāo)都不具備很好的特異性，但它們可以反響骨、軟骨和滑膜的重建22。軟骨低聚物基質(zhì)蛋白(P)是反響軟骨破壞的指標(biāo)。-反響蛋白，金屬蛋白酶等那么是反響滑膜炎的指標(biāo)。吡啉啶和骨唾液蛋白那么能反響骨周轉(zhuǎn)率。采用這些指標(biāo)最主要的問題是，軟骨絕大局部存在于椎間盤和肋骨肋軟骨連接處，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的早期引起的這些指標(biāo)的改變可能是極其微小的。最近的一項(xiàng)研究說(shuō)明將TNF受體II，P和846抗原決定簇三項(xiàng)

9、指標(biāo)結(jié)合起來(lái)可以區(qū)分90的安康人群和骨性關(guān)節(jié)炎患者23。而這也為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的早期診斷提供了一種新的思路。2.2治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療方法雖然很多，但其效果不一，且有一定的限制。其治療主要包括：控制疼痛，改善關(guān)節(jié)功能和阻止疾病的開展三個(gè)方面。如今的觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)患者應(yīng)該進(jìn)展個(gè)體化治療，醫(yī)生應(yīng)該和患者共同決定治療方案。2.2.3手術(shù)治療當(dāng)病癥嚴(yán)重且藥物治療效果不佳時(shí)才考慮手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)可以對(duì)退變的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)展清創(chuàng)和沖洗，從而緩解病癥，最近rrey通過研究說(shuō)明，關(guān)節(jié)鏡鏡檢術(shù)可以較好的改善創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬34。但關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)卻不能阻止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的開展。從病變關(guān)節(jié)的軟骨板邊緣取正常的軟骨，在體外培養(yǎng)再植入關(guān)節(jié)軟骨的缺損處，這種自體軟骨移植是一種有效的技術(shù)，但是由于這種技術(shù)比擬昂貴，所以目前并不推薦作為治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎軟骨缺損的首選治療方法35。通過截骨來(lái)改變創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的負(fù)重面，對(duì)于早期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可以緩解病癥并減慢病程的開展，但其作用也較為有限。關(guān)節(jié)交融術(shù)對(duì)于緩解病癥效果很好，可以用于腕關(guān)節(jié)、脊柱、踝關(guān)節(jié)等處，但術(shù)后關(guān)節(jié)將失去功能。對(duì)于許多患者來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)置換可以既緩解病癥又保存關(guān)節(jié)功能，是一種較好的治療方法；但是關(guān)節(jié)置換有一定的使用壽命，而且對(duì)國(guó)內(nèi)患者來(lái)說(shuō)其費(fèi)用也是一個(gè)問題。3展望回憶近10年來(lái)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在實(shí)驗(yàn)和臨床研究，應(yīng)該看到