急性心力衰竭診治療指南與進展

1、急性心力衰竭診治療指南與進展 1 2 慢性心衰臨床進程急性失代償期3急性心力衰竭發(fā)病率 ：人口老齡化、AMI生存改善， CHF病人數。病因：冠心?。?070、老年）、瓣膜病、擴心病、心律失常、先心病、心肌炎。預后：差AMI伴嚴重心衰死亡率高，12月死亡率30%。住院AHF病人45%，12個月內再住院一次。4 5 6AHF病因和誘因1慢性心衰失代償 (心肌病) 11非心血管誘因2MI/不穩(wěn)定心絞痛伴大范圍心肌缺血藥物治療順應性差容量負荷過重b. AMI 機械并發(fā)癥c. 右室梗塞c. 感染：尤其肺炎、敗血癥d.嚴重 腦損傷 34高血壓危象急性心律失常（室速、室顫、房顫、房撲、室上速）e. 大手術后

2、f. 腎功能減低g. 哮喘56789 10瓣膜關閉不全嚴重主動脈瓣狹窄急性嚴重心肌炎心包填塞主動脈夾層圍產期心肌病12h. 藥物濫用i. 酗酒j. 嗜鉻細胞瘤高心排綜合征a. 敗血癥 b. 甲狀腺危象、c. 貧血 d. 分流綜合征7 8H BP9 HF患者合并癥隨年齡變化IMPROVEMENT研究10 心 衰 生 存 率11AHF臨床表現急性失代償性心力衰竭。高血壓性AHF。肺水腫 (X線)。心源性休克。高心輸出量心衰。右心衰竭。12 13AHF 分 類Killips 分類法Forresters 分類法臨床嚴重性 分類法干/濕暖/冷（肺水腫） （低灌注）14AHF分類 Killips法I級：

3、無心衰，無心功能不全癥狀。II級：有心衰，S3奔馬律、肺靜脈高壓、肺淤血伴肺下野濕羅音。III級：嚴重心衰，粉紅色泡沫痰伴全肺濕羅音。IV級：心原性休克，低血壓（BPs90 mmHg）；外周血管收縮尿少、紫紺、出汗。15AHF分類 Forrester法肺水腫PCWP 18mmHg組 織 灌 注CI2.2 L/min/m2I 期II 期III期IV期正常肺水腫低血容量利尿劑血管擴張劑BP正常：血管擴張劑BP：正性肌力藥、升壓藥輸液治療臨床體征、血流動力學16 “臨床嚴重性” 分類法無（干）、 有（濕）低 灌 注有（冷） 、 無（暖）“臨床嚴重性” 分類法肺水腫17ALBC18AHF 診 斷臨床癥

4、狀：既往病史：ECG：胸片、CT、TEE。實驗室檢查：BNP、電解質、Cr。UCG：是基本檢查方法（C）。19AHF 監(jiān) 護無創(chuàng)：BP 、T、R、HR、電解質、Cr、Glu。ECG；缺血和心律失常。動脈血SaO2、CO和前負荷。2. 介入監(jiān)護BP監(jiān)護。CVP監(jiān)護和SvO2 。漂浮導管。20AHF 預 后BUN (43mg/dl)BP (113mmHg )Cr (2.75mg/dl)BNP 2122232425治療-目的臨床：癥狀（氣短、乏力） 體征 體重 尿量 氧合化驗：電解質正常 BUN/Cr BNP 血糖正常血流動力學： PCWP18 CO / SV耐受性：治療中斷率低 副作用發(fā)生率低結果

5、：ICU時間 住院時間 再次住院間隔時間 死亡率26一般治療抗感染：常見。糖尿病：血糖正常能改善DM重癥的預后。維持SaO2：9598%。無創(chuàng)正壓通氣：在急性肺水腫：減少肺泡液體滲出，減少左心回流血。減少氣管插管和機械通氣的使用。氣管插管和機械通氣：逆轉AHF引起呼吸肌疲勞。27Efficacy of non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: the 3CPO trial. 隨機、多中心、比較CPAP、NIPPV 與標準吸氧治療急性心原性肺水腫1069 pts (mean age

6、78 years; 43% male)標準氧療：n=367, CPAP ：n=346; 104 cmH2O NIPPV：356; 145/72 cmH2O. 281小時后參數變化標準氧療CPAP/NIPPVPHR1022396220.001R rate2662560.023SO2(%)9469360.044PH7.300.087.320.080.001PCO2(kpa)6.72.56.21.90.0013CPO293CPO30藥 物 治 療嗎啡血管擴張劑利尿劑正性肌力藥氨茶鹼皮質激素31藥 物 治 療-嗎啡適用：嚴重AHF早期治療，尤其伴不能平臥、呼吸困難患者。作用：引起靜脈擴張，輕度動脈擴張

7、，減少回心血量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：降低焦慮、煩躁等癥狀。用法：35mg iv。不良反應：惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡。3233藥 物 治 療-血管擴張劑血管擴張劑適應癥劑量副作用其他硝酸甘油5單硝AHFBP合適20200g /min低血壓頭痛持續(xù)使用耐受硝酸異山梨酯AHFBP合適110mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用耐受硝普鈉高血壓危象心原性休克合用正性肌力藥0.35g/kg /min低血壓氰化物中毒藥物敏感性低BNP奈西力肽急性失代償心衰2g/kg0.0150.03 g/kg /min低血壓ANP心鈉肽急性失代償心衰0.10.2 g/kg /min低血壓34353637Nesiritide-重組人腦鈉素（rh

8、BNP）32個氨基酸、多肽類激素。心衰時，內源性 BNP, 是左心衰的一個敏感和特異的指標。通過擴張外周動、靜脈血管，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，利尿，排鈉，PCWP、PAP、RAP、SVR；CI。38394041 42烏拉立肽43烏拉立肽44替唑生坦 (Tezosentan)內皮素受體拮抗劑（ET-A /ET-B ）雙通道拮抗劑，用于急性心衰治療?？筛纳菩乃セ颊叩难鲃恿W：心臟指數，PCWP，減弱血管肥厚和重構增加腎血流等 4546替唑生坦 (內皮素受體拮抗劑) 47替唑生坦48依前列醇Epoprostenol靜脈注射前列環(huán)素(依前列醇）刺激環(huán)磷酸腺苷、抑制平滑肌細胞的生長血管平

9、滑肌松弛。是強有力的血小板聚集抑制劑。 治療肺動脈高壓FIRST試驗：國際依前列醇隨機生存試驗49依前列醇 50藥 物 治 療-利尿劑呋塞米。丁尿胺 托拉塞米 美托拉宗螺內酯結合多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸酯類，比單用利尿劑更有效，副作用少。515253藥 物 治 療-利尿劑利尿劑抵抗：即在水腫治療目標達到之前，對利尿劑反應減小或消失的臨床狀態(tài)。有利尿劑抵抗者預后差。利尿合劑：呋塞米、多巴胺、氨茶鹼、地塞米松。54利尿劑抵抗原因血管內容量不足口服利尿劑吸收不良腎遠端小管細胞肥大腎臟血流降低腎小管分泌不足(腎功能不全)利尿后鈉潴留5556利尿劑抵抗治療連續(xù)性血液凈化-CBP（continuous blood purification ） 連續(xù)性腎臟替代治療CRRT (continuous renal replacement therapy) 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF) 575859藥 物 治 療-正性肌力藥洋地黃多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農、氨力農Le