中風偏癱康復-上海六院-程安龍教授

1、 中風偏癱康復 上海市第六人民醫(yī)院康復醫(yī)學科 程安龍第一頁，共二十八頁。一、概況 腦血管意外Cerebrovascular accident CVA又稱腦卒中或中風，主要指腦動脈系統(tǒng)病變引起血管痙攣，閉塞或破裂，造成急性開展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的功能損害。 腦血栓、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血年發(fā)病率 120180/10萬、年死亡率4080/10萬、致殘率86.5%。第二頁，共二十八頁。二、中風主要功能障礙特點 中風因病變部位、性質(zhì)、范圍不同，可出現(xiàn)不同臨床病癥和體征，并組成復雜臨床綜合征。第三頁，共二十八頁。 中樞性偏癱與周圍性偏癱區(qū)別 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓 肌

2、張力 增高 降低 腱反射 亢進 減弱或消失 病理反射 (+) (-) 肌萎縮 繼發(fā)性 原發(fā)性 失去正常的肢體運動功能，表現(xiàn)為粗大異常運動模式。第四頁，共二十八頁。 中風的高級中樞神經(jīng)受損，低級中樞失去高級中樞控制，于是出現(xiàn)脊髓反射異?？哼M。上肢屈肌共同運動模式和下肢伸肌共同運動模式，嚴重阻礙肢體正常運動。1. 聯(lián)合反射：健側(cè)肌肉用力收縮，患側(cè)肌肉收縮。2. 共同運動聯(lián)帶運動：偏癱患者期望完成某項活動時引發(fā)一種組合運動，沒有選擇性運動。第五頁，共二十八頁。三、中風康復機制及其影響因素1有學者統(tǒng)計，存活中風病人中，10%無明顯殘疾而恢復工作。40%遺留輕度殘疾。40%需特殊設(shè)備輔助。10%需專人照

3、料。 H Rnsk 報導經(jīng)康復處理的偏癱病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢復工作。中山醫(yī)科大學統(tǒng)計：治療組 90%恢復步行 24%肢體功能根本恢復 對照組 60%恢復步行 5%肢體功能根本恢復第六頁，共二十八頁。2運動功能恢復機制中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，神經(jīng)不能再生，但其周圍神經(jīng)，可以通過軸突的側(cè)枝芽生，可使鄰近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配。調(diào)動機體內(nèi)部潛能，促進神經(jīng)功能再現(xiàn)。調(diào)動患者信心。第七頁，共二十八頁。四、康復評定 功能評定意義在于區(qū)分患者障礙所在及障礙嚴重程度，評價預后、結(jié)局、指導治療。 1、軀體功能評定 2、日常生活活動評定ADL Bathel指數(shù)、FIM 3、運動功能評定

4、 Bobath、Brunmstrom、Fugl Meyer。第八頁，共二十八頁。 4、Brumstrom偏癱恢復六個階段 聯(lián)合反射 共同運動 逐漸明顯 痙攣 別離運動 精細運動 逐漸恢復 速度運動第九頁，共二十八頁。五、康復治療1目標 中風康復的目標是恢復或重建功能、發(fā)揮剩余功能、防止并發(fā)癥、減少后遺癥、調(diào)適心理、學習移開工具和輔助器具、為回歸家庭社會做好準備、提高生活質(zhì)量。治療按疾病的不同時期各有側(cè)重面地進行。 2偏癱訓練原那么 抑制異常，原始反射活動、改善運動模式、重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌肉力量訓練。第十頁，共二十八頁。3康復治療根本方法1、良姿位抗痙攣體位取仰臥位頭枕在枕頭上

5、不要過伸、過屈、及側(cè)屈?；技缟詨|起防后肩縮，患側(cè)上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方?；俭y稍墊起防后縮，膝微屈。2、神經(jīng)肌肉易化法Bobath、Rood、Brumstrom、PNF通過中樞性反射，周圍皮膚感覺和本體感覺易化等不同途徑，遵循人體神經(jīng)發(fā)育規(guī)律、調(diào)整和改善腦部病變部位及其周圍神經(jīng)組織的興奮性，以實現(xiàn)高級神經(jīng)中樞對神經(jīng)肌肉的重新支配。第十一頁，共二十八頁。3、功能性運動訓練主被動4、行走訓練5、矯形器應用6、語言訓練7、心理治療第十二頁，共二十八頁。脊髓損傷康復第十三頁，共二十八頁。 脊髓損傷SCI是由各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主功能的改變。涉

6、及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱，四肢軀干局部或全部均受累者稱四肢癱。根據(jù)致病因素，脊髓損傷分為外傷性和非外傷性損傷。第十四頁，共二十八頁。SCI的主要原因是交通事故，占45.4%，高空墜落占16.8%，運動損傷占16.3%，暴力占14.6%。發(fā)生率每年為721人/100萬人口。SCI患者主要是男性，男女比例為：2.44：1。第十五頁，共二十八頁。 40 35 30 25 20 15 10 5 0 中國 英國 美國 中、英、美脊髓損傷發(fā)病率比較 (例/百萬/年第十六頁，共二十八頁。脊髓損傷的類型1、分完全性脊髓損傷2、不完全性脊髓損傷3、馬尾損傷。第十七頁，共二十八頁。一、損傷嚴重程度分類19

7、99年ASIA標準發(fā)表ASIA損傷分級A- 完全性損害：在骶段無任何感覺運動功能保存。B- 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括骶段S4-S5存在感覺功能，但無運動功能。C- 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，并且大局部關(guān)鍵肌肌力小于3級。D- 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運動功能且大局部關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E- 正常：感覺和運動功能正常。第十八頁，共二十八頁。以下概念應該注意：1不完全損傷：如果發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)平面以下包括骶段保存局部感覺和運動功能。骶部感覺包括肛門粘膜聯(lián)結(jié)處和深部肛門感覺，運動功能是指手指肛檢確定肛門外括約肌的自主收縮。2完全損傷：骶段感覺運動功能完全消失。3脊髓

8、休克Spinal shock指脊髓受到外力作用，短時間內(nèi)脊髓功能完全消失，持續(xù)時間數(shù)小時，至數(shù)周，偶數(shù)月之久。第十九頁，共二十八頁。二、脊髓損傷康復的分期和預后一分期：臥床階段、輪椅階段、步行階段。二脊髓損傷運動功能康復的預后。 功能恢復取決于損傷平面和損傷程度：1、C4平面損傷，由于膈神經(jīng)和支配呼吸肌神經(jīng)均受損靠呼吸機維持生命。2、C7平面損傷，能自由控制上肢活動。C7是關(guān)鍵平面。3、T1患者有完好的腕手功能。4、T12患者能控制軀干活動。第二十頁，共二十八頁。 完全性 SCI幾個重要平面的預后 C4 C5 C6 C7 C8T2 T3T12 L1L2 L3L5 生活完全不能自理， 全靠他人幫

9、助。 生活根本不能自理， 需大量幫助。 生活局部自理， 需中等量幫助。 生活根本上能自理， 需小量幫助。 生活能自理，在輪椅上能獨立， 但不能走路，只能進行治療性站立。 生活能自理，在輪椅上能獨立，但 只能進行治療性步行。 生活能自理，在輪椅上能獨立，能 進行家庭性功能性步行。 生活能自理，在輪椅上能獨立，能 進行社區(qū)性功能性步行。第二十一頁，共二十八頁。C7及以下患者生活根本能自理。C4及以上患者生活完全不能自理。T3T12 治療性行走 L1L2 功能性行走L3L5 社區(qū)性步行第二十二頁，共二十八頁。三、康復治療1、 美國脊髓損傷患者住院情況年 度 1990 1991 1992 1993 1

10、994 1995 1996住院天數(shù) 41 40 34 33 32 27 26平均費用35617 38851 33435 34219 34958 30998 30442 美元 第二十三頁，共二十八頁。2、 康復起始時間與康復效果受傷至入院時間 平均住院時間 平均FIM變化值 天 天 0-14 30.41 41.35 15-28 32.44 31.86 29-42 32.78 31.67 43-84 31.02 24.67 85 35.11 22.83 第二十四頁，共二十八頁。3、神經(jīng)外科與骨科處理早期解除脊髓壓迫610h骨科處理：對骨折進行復位，糾正畸形。 椎管減壓：有利于功能恢復。 堅強內(nèi)固定，重建脊髓穩(wěn)定性。內(nèi)科治療：8小時之內(nèi)應用甲基強的松龍MP。 并發(fā)癥處理。 第二十五頁，共二十八頁。 4、早期康復訓練內(nèi)容 早期康復訓練內(nèi)容 急性不穩(wěn)定期臥床期 急性穩(wěn)定期輪椅期 床上ROM訓練 ROM訓練和肌力加強訓練 床上肌力加強訓練 膀胱功能訓練 呼吸功能訓練 坐位平衡訓練 膀胱功能訓練 斜臺站立訓練 床上體位變換訓練 輪椅使用訓練C6以上電動輪椅 初步轉(zhuǎn)移訓練床輪椅、平臺 初步生活自理訓練 C6以下：進食，洗漱，穿衣 C4以下：進食，洗漱，穿衣，排便第二十六頁，共二十八頁。5、脊髓損傷康復的主要內(nèi)容及方法：1、防止關(guān)節(jié)攣縮 2、關(guān)節(jié)活動范圍練習3、起立床站立訓練 4、肌肉