衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)籌資

1、World health report 2010Health systems financing: the path to universal coverage In striving for this goaluniversal coverage, governments face three fundamental questions:1. How is such a health system to be financed?2. How can they protect people from the financial consequences of ill-health and pa

2、ying for health services?3. How can they encourage the optimum use of available resources?在當(dāng)今時(shí)代，經(jīng)濟(jì)低迷的同時(shí)衛(wèi)生費(fèi)用不斷升高，隨著人口老齡化、慢性病不斷增加以及新的昂貴的治療措施的出現(xiàn)，對(duì)衛(wèi)生籌資指導(dǎo)的需求日顯緊迫。公眾對(duì)優(yōu)質(zhì)、可負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)不斷增長(zhǎng)的需求使政治壓力進(jìn)一步增加，迫使各國(guó)政府要做出明智的政策抉擇。 WHO:2010 世界衛(wèi)生報(bào)告衛(wèi)生籌資Health financing衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)教研室張歆 學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：衛(wèi)生籌資的定義、目標(biāo)和功能、衛(wèi)生資金籌集渠道了解國(guó)際衛(wèi)生資金籌集方法及其優(yōu)缺點(diǎn)、衛(wèi)

3、生資金統(tǒng)籌和使用的基本內(nèi)容第一節(jié) 衛(wèi)生籌資概述一、衛(wèi)生籌資的概念（health financing） 實(shí)現(xiàn)足夠的、公平的、有效率和效果的衛(wèi)生資金的籌集、分配和利用活動(dòng)的總和。Health financing overview-developing countriesBar chart of expenditure on health across population,2013Total expenditure on health as % of Gross domestic product,2013Data Source: National Heath Accounts database,

4、World Health OrganizationTotal Health Expenditure per Capita, 2004 (in US$)Source: National Health Accounts Unit, Evidence and Information for Policy, World Health Organization (WHO), 2007二、衛(wèi)生籌資的目標(biāo)為衛(wèi)生系統(tǒng)籌集到足夠的資金，以確保所有人都能利用衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)不會(huì)因?yàn)橹Ц夺t(yī)療費(fèi)用而遭受經(jīng)濟(jì)困難。不同時(shí)期的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)有著不同的目標(biāo)。2005年第58次世界衛(wèi)生會(huì)議上提出“全民健康覆蓋”目標(biāo)，即有效地為所

5、有人提供健康保護(hù)和分擔(dān)籌資風(fēng)險(xiǎn)，其政策導(dǎo)向是改善衛(wèi)生籌資的公平性。132風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)risk sharing資金籌集Revenue collection購(gòu)買(mǎi)服務(wù)purchasing三、衛(wèi)生籌資的功能三、衛(wèi)生籌資的功能籌集資金（revenue Mobilization ）風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)（risk sharing ）Risk-pooling refers to the collection and management of financial resources in a way that spreads financial risks from an individual to all pool mem

6、bers (WHO, 2000).購(gòu)買(mǎi)服務(wù)（purchasing） A Framework for the Flow of Funds through the Health System 1、資金籌集Resource Mobilization1. GENERAL REVENUE 2. Insurance Schemes3. COMMUNITY FINANCING 4. OUT-OF-POCKET (OOP)5. EXTERNAL SOURCES OF FINANCING2013 年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成Composition of TEH by Source,2013衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢(shì)China

7、TEH by Source衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成（國(guó)內(nèi)分類(lèi)）Composition of TEH by Source衛(wèi)生總費(fèi)用及其相對(duì)于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重China Total Expenditure on Health (TEH) and its Share of GDP人均衛(wèi)生總費(fèi)用China Per Capita Total Expenditure on Health國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值與衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度Growth Rate of GDP and TEH2013 年全國(guó)及各地區(qū)人均衛(wèi)生總費(fèi)用Per Capita TEH in China and Regions, 20132、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)Risk-po

8、olingRisk-pooling refers to the collection and management of financial resources in a way that spreads financial risks from an individual to all pool members (WHO, 2000).風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)risk poolingThree Ways to Pool Revenues:From Healthy to Sick; From Rich to Poor; Across Life CycleThe Level of RiskPooling1. U

9、NITARY RISK POOL;2. INTEGRATED RISK POOLS;3. FRAGMENTED RISK POOLS;4. Private Insurance;5. OutOfPocket Payments.Stacked bar chart by financing agents,20132013 年全國(guó)及各地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成Composition of TEH in China and Regions, 20132012 年部分國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成Composition of TEH by WHO NHA Classification in Some Countrie

10、s, 20123、 Resource AllocationResource Allocation concerns itself with allocating the mobilized (and pooled) resources to service providers. All organizations that mobilize funds have to decide which organizations to pay, what to pay them for, and how much to pay them.2013 年衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向構(gòu)成Composition of

11、TEH by Provider, 2013衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向構(gòu)成Composition of TEH by ProviderPayment methods that we will consider are:第二節(jié) 衛(wèi)生資金籌集一、衛(wèi)生資金籌集渠道 政府衛(wèi)生支出 (國(guó)家稅收) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)性保險(xiǎn) 個(gè)人直接現(xiàn)金支付ExerciseWhich is not the function of the health finance system?Resource mobilizationRisk-poolingResource allocationHealth promotion衛(wèi)生

12、籌資目標(biāo)和評(píng)價(jià)公平效率分蛋糕 如果有一塊蛋糕，你和我吃；怎樣使公平的? 一人一半才叫公平但是是我出的錢(qián)，應(yīng)該我多吃； 但是是你去買(mǎi)的，應(yīng)該你多吃； 但是我是女孩，你應(yīng)該讓著我，于是我多吃； 但是你是男孩，你胃口大，于是你多吃； 但是我缺營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)該我多吃； 但是你三天沒(méi)吃飯了，應(yīng)該你多吃； 一則寓言 一只獅子路上遇到了九只外出捕獵的狼，獅子和它們商量共同行動(dòng)，以后按公平原則分配獵物，狼同意了。捕獵結(jié)束，共獵得十只羚羊，如何分配?一只狼提議，按公平原則，剛好一人一只. 結(jié)果獅子怒吼一聲，將那只狼打倒在地另一只狼見(jiàn)勢(shì)不妙，趕緊圓場(chǎng)，說(shuō)：“這確實(shí)有失公平，獅子在這次捕獵中貢獻(xiàn)最大，應(yīng)該多分”。它提議將

13、羚羊分成相等的兩份，狼群分五只，獅子分五只，這樣該公平了罷，獅子又將那只狼一巴掌打倒在地.狼群面面相覷，不敢反抗。一只狼壯著膽子問(wèn)：獅大王，你說(shuō)該如何分配才公平，獅子說(shuō)：“你們九只狼加一只羊剛好十只，我！一只獅子加九只羊也剛好是十只，十只對(duì)十只，是最公平合理的了，大家可以民主討論?！惫降睦碛傻谝环N是平均分配，吃大鍋飯第二種是根據(jù)貢獻(xiàn)分配第三種是股份制，獅子是董事長(zhǎng)占90%股，狼群是工人，占10%股最后的結(jié)局?思考公平是多緯度的公平是有話語(yǔ)權(quán)的公平是存在一定的判斷前提的公平是和效率相聯(lián)系的不公平是會(huì)帶來(lái)后果的1、公平 Equity公平性(Equity)不同于平等(equality)，它意味著生

14、存機(jī)會(huì)的分配應(yīng)以需要(Need)為導(dǎo)向，而不是取決于社會(huì)特權(quán)。（Equity in Health and Health Care，WHO&SIDA，1996 ）健康公平衛(wèi)生服務(wù)供給的公平衛(wèi)生籌資公平衛(wèi)生公平結(jié)果公平：健康公平經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)公平公共補(bǔ)助受益過(guò)程公平：服務(wù)利用公平支付的公平衛(wèi)生籌資公平健康公平健康公平指每個(gè)人都有同等的機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)其盡可能的健康。并不意味著絕對(duì)相同的健康水平，而是強(qiáng)調(diào)所有人群能獲得最大可能的健康。強(qiáng)調(diào)能力和機(jī)會(huì)的公平。43- Equity in Health es: regions different regionsEquity in Health Financing-Pas

15、tEquity in Health es: urban and rural 衛(wèi)生服務(wù)供給的公平依據(jù)需要而不是依據(jù)意愿或支付能力。水平公平（horizontal equity）：有相同衛(wèi)生保健需要的人應(yīng)該獲得同等對(duì)待。垂直公平（vertical equity）：較高衛(wèi)生服務(wù)需要的人獲得的衛(wèi)生服務(wù)量也應(yīng)該較高。從現(xiàn)在到2015 年，如果在49 個(gè)低收入國(guó)家縮小富裕與貧窮人群之間衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率的差距，將能夠挽救70 多萬(wàn)女性的生命。與此相同，富裕兒童壽命遠(yuǎn)長(zhǎng)于貧窮兒童；縮小5 歲以下富裕兒童與貧窮兒童衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率的差距，特別是開(kāi)展常規(guī)免疫接種，將挽救1600 多萬(wàn)兒童的生命。 2010世界衛(wèi)生報(bào)告

16、Utilizationinpatient and outpatient care in HeilongjiangNotes : CI - concentration index, SE - standard error, * - significantly different from zero at 5%. OutpatientInpatient20032008change20032008changepoorest 20%12.59 13.92 1.33 10.90 9.92 -0.98 2nd poorest 20%13.79 17.93 4.14 11.62 12.26 0.64 mid

17、dle19.67 22.62 2.95 18.64 19.29 0.65 2nd richest 20%26.29 21.91 -4.37 23.00 25.40 2.40 richest 20%27.67 23.62 -4.05 35.83 33.12 -2.71 total100.00 100.00 100.00 100.00 - concentration index(CI)0.1852*0.0899*-0.0953 0.2725*0.2520*-0.0205 衛(wèi)生籌資的公平 equity in health financing體現(xiàn)在衛(wèi)生籌資時(shí)是否考慮了不同收入人群的支付能力。WHO:

18、如果每個(gè)家庭按其支付能力對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)分擔(dān)了相應(yīng)的份額，而且分擔(dān)的份額與家庭成員的健康狀況以及對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的使用是不相關(guān)的，則這個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生籌資公平。中國(guó)衛(wèi)生籌資公平性排位 （WHR 2000）衛(wèi)生籌資的垂直公平垂直公平：依據(jù)支付能力來(lái)進(jìn)行籌資效用的“平等貢獻(xiàn)”原則根據(jù)個(gè)人衛(wèi)生支出占總收入的比例大小分：累進(jìn)制：收入增加時(shí)，衛(wèi)生支出占總收入的比重也隨之增加。累退制：收入增加時(shí)，衛(wèi)生支出占總收入的比重減少。均衡制：無(wú)論個(gè)人狀況如何，其衛(wèi)生支出占個(gè)人收入比例相等。衛(wèi)生籌資的水平公平有相同支付能力的人籌資水平相同。水平公平的目標(biāo)可通過(guò)預(yù)算撥款實(shí)現(xiàn)稅收籌資體系強(qiáng)制性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系衛(wèi)生籌資公平性的研

19、究WHO衛(wèi)生籌資公平性研究體系：衛(wèi)生籌資公平性指數(shù)（Fairness of financing contribution, FFC）:通過(guò)家庭的衛(wèi)生籌資負(fù)擔(dān)貢獻(xiàn)率計(jì)算獲得。家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出（Catastrophic health care payments）: 家庭的衛(wèi)生支出占家庭有效支付能力的比重達(dá)到40%為標(biāo)準(zhǔn)。在一些國(guó)家，每年最高有11% 的人群都要遭受這么重的經(jīng)濟(jì)困難，5% 的人群被迫變得貧窮。從全球來(lái)看，每年有大約1.5 億人要遭受災(zāi)難性支出，而有1 億人被推向了貧困線以下。WHO:2010世界衛(wèi)生報(bào)告衛(wèi)生籌資公平性的研究OECD衛(wèi)生籌資公平性研究體系：對(duì)各種衛(wèi)生籌資渠道進(jìn)行累進(jìn)性

20、（progressivity）分析。Kakwani指數(shù)集中曲線Progressivity of Health FinancingProgressivity Analysis of health financing in China,2000Share of ATPDirect taxesIndirect taxes Social InsuranceOOP paymentsTotal e taxAgricultural taxValue-added taxExcise taxCI0.4520.862-0.230.5140.3740.6870.435Kakwani-0.41-0.680.062-0

21、.080.235-0.020.0412.效率2010世界衛(wèi)生報(bào)告中估計(jì)，當(dāng)前所有衛(wèi)生費(fèi)用中有20%到40%由于效率低下而被浪費(fèi)。2.效率籌資效率衛(wèi)生服務(wù)供給效率配置效率：如何在收益最佳的項(xiàng)目中分配資源生產(chǎn)效率（技術(shù)效率）最小成本下獲得最大產(chǎn)出管理效率：最小的管理成本醫(yī)療服務(wù)投入與產(chǎn)出模擬案例醫(yī)療服務(wù)的類(lèi)別投入：費(fèi)用（萬(wàn)日元）產(chǎn)出：壽命的延長(zhǎng)（年）癌篩查（1次） （2年共計(jì)2次） （每年一次共計(jì)5次）241011.31.5癌篩查（1次） （每2年1次共計(jì)2次）3611.4流感疫苗預(yù)防接種（1次） （2次） （3次） （4次） （5次）0.511.52.02.512345來(lái)源：醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)學(xué) 俞

22、炳匡著10萬(wàn)日元的使用方案5年內(nèi)使用10萬(wàn)日元的備選使用方案投入：費(fèi)用（萬(wàn)日元）產(chǎn)出：延長(zhǎng)的壽命（年）備選方案A癌篩查（每年1次共計(jì)5次）101.5備選方案B癌篩查（每2年1次共計(jì)2次）癌篩查（每2年1次共計(jì)2次）10（4+6）2.7（1.3+1.4）備選方案C癌篩查（1次）癌篩查（1次）流感疫苗預(yù)防接種（每年1次共計(jì)5次）7.5(2+3+2.5)7(5+1+1)導(dǎo)致效率低下的十大原因藥品： 仿制藥品使用不足，藥品價(jià)格過(guò)高藥品：使用不合格和假冒偽劣藥品藥品：不合理和低效用藥醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)：過(guò)度使用或提供設(shè)備、檢查和診療措施醫(yī)務(wù)人員：不適當(dāng)?shù)幕虬嘿F的人員組合，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有積極性導(dǎo)致效率低下的十大原因衛(wèi)生服務(wù)：不適當(dāng)?shù)淖≡喝藬?shù)和住院時(shí)間衛(wèi)生服務(wù)：不適當(dāng)?shù)尼t(yī)院規(guī)模（基礎(chǔ)設(shè)施利用率低）衛(wèi)生服務(wù)：醫(yī)療過(guò)失以及不理想的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量衛(wèi)生系統(tǒng)漏洞：浪費(fèi)、賄賂和欺詐行為衛(wèi)生干預(yù)措施：低效的策略組合/ 不當(dāng)?shù)牟呗运教岣咝实拇胧p少藥物方面的不必要開(kāi)支更合理利用資源加強(qiáng)質(zhì)量控制發(fā)揮技術(shù)和衛(wèi)生服務(wù)的最大功效。激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性。提高醫(yī)院工作效率。提供及時(shí)正確的衛(wèi)生保健服務(wù)以減少醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。消除浪