甲亢患者的護(hù)理內(nèi)分泌科

1、內(nèi)三科主講人：朱玲 甲亢患者護(hù)理第1頁(yè)甲亢概念病理情況下，甲狀腺濾泡細(xì)胞功效過(guò)強(qiáng)，合成并分泌過(guò)多甲狀腺素，造成機(jī)體代謝率增多，神經(jīng)、心血管系統(tǒng)功效失常一組內(nèi)科病，最常見(jiàn)是毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves).第2頁(yè)3高發(fā)年紀(jì)：20 50歲女性多見(jiàn) 男女百分比：1:46二、發(fā)病特點(diǎn) 第3頁(yè)4 遺傳原因 免疫原因 環(huán)境原因三、病因及發(fā)病機(jī)制 1. 病因第4頁(yè)5 本身免疫反應(yīng) 本身免疫病三、病因及發(fā)病機(jī)制 2. 發(fā)病機(jī)制第5頁(yè)臨床表現(xiàn) 臨床上是一個(gè)十分常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。是指由各種原因造成甲狀腺功效增強(qiáng),甲狀腺激素分泌過(guò)多或因甲狀腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所造成機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)心

2、血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)一系列高代謝癥候群以及高興奮癥狀和眼部癥狀。 心慌、心動(dòng)過(guò)速、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降、疲乏無(wú)力及 情緒易激動(dòng)、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌顫動(dòng)、甲狀腺腫或腫大、女性可有月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)，男性可有陽(yáng)痿或乳房發(fā)育等。甲狀腺腫大呈對(duì)稱性，也有患者是非對(duì)稱性腫大，甲狀腺腫或腫大會(huì)伴隨吞咽上下移動(dòng)，也有一部分甲亢患者有甲狀腺結(jié)節(jié)。第6頁(yè)臨床表現(xiàn)一、神經(jīng)系統(tǒng) 患者易激動(dòng)、精神過(guò)敏、舌和二手平舉向前伸出時(shí)有細(xì)震顫、多言多動(dòng)、失眠擔(dān)心、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時(shí)候出現(xiàn)幻覺(jué)，甚而亞狂躁癥，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射活躍，反射時(shí)間縮短。二、高代謝綜合癥 患

3、者怕熱多汗，常有低熱，危象時(shí)可有高熱，多有心悸脈速，胃納顯著亢進(jìn)，但體重下降，疲乏無(wú)力。 三、甲狀腺腫 多呈彌漫性對(duì)稱性腫大，少數(shù)不對(duì)稱，或腫大顯著。同時(shí)甲狀腺血流增多，可在上下葉外側(cè)聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部顯著。此體征據(jù)特征性，在診療上有主要意義。第7頁(yè)四、眼征 分浸潤(rùn)性突眼和非浸潤(rùn)性突眼 后者又稱良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝視或展現(xiàn)驚慌眼神；前者稱惡性突眼，能夠由良性突眼轉(zhuǎn)變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等，因?yàn)檠矍蚋叨韧怀?，使眼睛不能閉合，結(jié)膜、角膜外露而引發(fā)充血、水腫、角膜潰爛等，甚至失明。也有甲亢患者沒(méi)有眼部癥狀或癥狀不顯著。

4、 第8頁(yè)9級(jí)別突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)受累輕度 1920 間歇性發(fā)生 視神經(jīng)誘發(fā)電位異常，視力9/10 中度2123非連續(xù)性存在視力8/105/10重度23連續(xù)性存在視力 5/10眼病病情嚴(yán)重度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第9頁(yè)臨床表現(xiàn)五、心血管系統(tǒng) 訴心悸、氣促、稍活動(dòng)即顯著加劇。常有心動(dòng)過(guò)速（多系竇性）、心律失常、心臟肥大、擴(kuò)大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齊，心臟擴(kuò)大，心力衰竭等嚴(yán)重表現(xiàn)，也有發(fā)生突發(fā)心室顫動(dòng)報(bào)道。六、消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，體重卻顯著下降，二者伴隨常提醒本病或糖尿病可能。過(guò)多甲狀腺激素可興奮腸蠕動(dòng)以致大便次數(shù)增多，有時(shí)因脂肪吸收不良而致脂肪痢甲狀腺激素對(duì)肝臟也有直接毒性作用致肝腫大和BSP潴

5、留、GPT（肝功效）增高等。七、血液和造血系統(tǒng) 本病周?chē)[WBC( 白細(xì)胞）總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞百分比和絕對(duì)值及單核細(xì)胞增多，血小板壽命也較短，有時(shí)可出現(xiàn)紫癜癥，因?yàn)橄脑黾樱瑺I(yíng)養(yǎng)不良和鐵利用障礙可致貧血第10頁(yè)甲亢心01甲亢危象02不足粘膜行水腫03冷淡型甲亢04甲亢肌病05特殊表現(xiàn)第11頁(yè)12 多見(jiàn)于老年患者 起病隱襲 主要表現(xiàn)：顯著消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志冷淡、腹瀉、 厭食，可伴有心房顫動(dòng)、震顫和肌病等冷淡型甲亢）第12頁(yè)131.慣用藥品 硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)，以硫脲類(lèi)為主最慣用： 丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(MMI)，甲亢平。 抗甲狀腺藥品（a

6、ntithyroid drugs，ATD） 第13頁(yè)142.藥品治療適應(yīng)證 （1）病情輕、中度病人（2）甲狀腺輕、中度腫大者（3）年紀(jì)在20歲以下，或孕婦、高齡（4）因?yàn)槠渌鼑?yán)重疾病不宜手術(shù)者（5）手術(shù)前或131I治療前準(zhǔn)備（6）手術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜進(jìn)行131I治療者 抗甲狀腺藥品（ATD ）第14頁(yè)15 4.藥品反應(yīng)（1）白細(xì)胞降低：嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥 多發(fā)生在用藥后23個(gè)月內(nèi) 定時(shí)復(fù)查血象 血白細(xì)胞低于3109/L應(yīng)停藥（2）藥疹：較常見(jiàn)，可用抗組胺藥控制，無(wú)須停藥 注意觀察皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及皮疹 改變情況抗甲狀腺藥品（ATD）第15頁(yè)16 4.藥品反應(yīng)（1）白細(xì)胞降低：嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)粒細(xì)

7、胞缺乏癥 多發(fā)生在用藥后23個(gè)月內(nèi) 定時(shí)復(fù)查血象 血白細(xì)胞低于3109/L應(yīng)停藥（2）藥疹：較常見(jiàn)，可用抗組胺藥控制，無(wú)須停藥 注意觀察皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及皮疹 改變情況抗甲狀腺藥品（ATD）第16頁(yè)護(hù)理評(píng)定1.病史誘因：有沒(méi)有病毒感染，精神刺激，感染，創(chuàng)傷等患病起始時(shí)間主要癥狀及特點(diǎn)：乏力、多食、消瘦、怕熱、多汗、急躁易怒患病后檢驗(yàn)治療經(jīng)過(guò)、用藥情況女病人月經(jīng)情況患病后日常生活改變，睡眠、飲食、日常休息、活動(dòng)量、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，人際關(guān)系心理改變：焦慮、恐懼對(duì)疾病知曉情況：病人及家眷對(duì)疾病了解情況第17頁(yè)2.身體評(píng)估精神狀態(tài)：興奮易怒，不安，失眠健忘或少言寡語(yǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：身高，體重及全身營(yíng)養(yǎng)情況

8、，有無(wú)消瘦、貧血皮膚黏膜：濕潤(rùn)，多汗以手掌明顯眼征：有無(wú)眼裂增寬、瞬目減少、視物疲勞、視力減退護(hù)理評(píng)定第18頁(yè)甲狀腺是否腫大？度腫大：頭部放正時(shí)輕易看到相當(dāng)于1/3拳頭般，特點(diǎn)“看得見(jiàn)”中腫大脖根顯著變粗，相當(dāng)于1/3-2/3拳頭般，特點(diǎn)“脖根粗”度腫大：頸部失去正常形態(tài)。相當(dāng)于拳頭大小，特點(diǎn)“頸變形”度腫大：頸部失去正常形態(tài)。相當(dāng)于拳頭，特點(diǎn)：“頸部顯著變形” 第19頁(yè)心臟：心界增大，心率增快，搏動(dòng)增強(qiáng)，節(jié)律是否規(guī)整骨骼肌肉：肌無(wú)力，肌萎縮，骨質(zhì)疏松第20頁(yè)3.試驗(yàn)室及檢驗(yàn)情況血清甲狀腺素是否增高：TT3 TT4 FT3 FT4 Rt3131碘攝取率增高血中甲狀腺刺激性抗體（TSAb)是否陽(yáng)

9、性：陽(yáng)性 甲亢護(hù)理評(píng)定第21頁(yè)1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與代謝增高相關(guān) 目標(biāo)：病人能保持正常體重（身高-105）+10% 蛋白質(zhì)分解增快，肌肉萎縮無(wú)力活動(dòng)無(wú)耐力 低鉀麻痹 甲亢心，心功效下降 目標(biāo)：在治療過(guò)程中逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)讓病人讓病人無(wú)顯著不適感3.有受傷危險(xiǎn)：與眼突相關(guān)，閉合不全易出現(xiàn)角膜干燥，潰瘍：瞬目受限易受外傷。 目標(biāo)：采取對(duì)應(yīng)辦法，涂眼膏，眼水，戴防護(hù)眼鏡等。護(hù)理診療第22頁(yè)4.潛在的并發(fā)癥：甲亢危象，感染，粒細(xì)胞缺；心衰目標(biāo)：避免誘發(fā)甲亢危象，如感染、精神刺激等5.焦慮或恐懼：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，精神煩躁、情緒激動(dòng)，病情反復(fù)，病程長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題目標(biāo)：耐心說(shuō)服安慰u，了解

10、家庭社會(huì)情況，消除焦慮緊張情緒。6.知識(shí)缺乏：缺乏藥物知識(shí)及疾病常識(shí)7.體液不足：與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)8.性功能障礙：內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)9.自我形象紊亂：突眼、頸粗第23頁(yè)健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人保持身心愉快，有足夠睡眠，防止過(guò)分勞累及精神刺激，工作輕松有規(guī)律2.向病人解釋長(zhǎng)久用藥主要性，按時(shí)服藥，定時(shí)復(fù)查：血象1次/周，甲功1次1-2個(gè)月，同時(shí)定時(shí)檢驗(yàn)甲狀腺大小、基礎(chǔ)代謝率、體重。 注意有沒(méi)有咽部感染，如有發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼等即時(shí)就診。3.皮膚護(hù)理，每日用溫水擦洗一次并涂以潤(rùn)滑劑，以防皮膚干裂感染。4.活動(dòng) 合理安排休息時(shí)間，能夠下床活動(dòng)，以不感到疲勞疲勞為主，白天適當(dāng)活動(dòng)不能運(yùn)動(dòng)量

11、過(guò)大，防止精神擔(dān)心，確保自己生命安全第24頁(yè)護(hù)理辦法1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)飲食，足夠水分、水果、蔬菜，天天飲水-3000ML，并發(fā)心臟者限水，禁止攝入刺激性食物及飲料：如濃茶、咖啡，忌碘飲食。 腹瀉者：纖維素少、易消化半流食、軟食定時(shí)測(cè)體重，評(píng)定體重改變。第25頁(yè)護(hù)理辦法2.活動(dòng)無(wú)耐力休息：病情重、心功效不全或有嚴(yán)重感染者嚴(yán)格臥床休息，給予生活護(hù)理，加強(qiáng)巡視，病情輕可下床活動(dòng)，一不疲勞為宜病室環(huán)境：平靜、整齊、通風(fēng)，保持室溫清涼、恒定做好生活護(hù)理：做好晨、晚間護(hù)理，洗漱、進(jìn)餐，入廁，降低或者活動(dòng)量，增加休息時(shí)間，緩解疲乏第26頁(yè)護(hù)理辦法3.有受傷危險(xiǎn)經(jīng)常以眼藥水

12、濕潤(rùn)眼部，瞼前涂抗生素眼膏，無(wú)菌紗布覆蓋，防止過(guò)分干燥睡前或休息時(shí)抬高頭部，減輕水腫外出戴有色眼鏡：防風(fēng)沙，防太陽(yáng)輻射，防異物傷害限制鈉鹽攝入，清淡飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑第27頁(yè)LOREM IPSUM DOLOR病室環(huán)境、平靜、防止各種刺激，絕對(duì)臥床休息觀察病人尿量，按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液，依據(jù)病情調(diào)整補(bǔ)液速度，統(tǒng)計(jì)24h出入量及時(shí)、準(zhǔn)確、合理、遵醫(yī)囑用藥 使用PTU:注意藥品副作用及病情改變 服用碘劑：劑量要準(zhǔn)，觀察中毒或過(guò)敏反應(yīng)，口腔黏膜發(fā)炎、腹瀉、惡心、 嘔吐、鼻出血主動(dòng)備好搶救藥品:鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥品、強(qiáng)心藥、腎上腺皮質(zhì)激素 第28頁(yè)護(hù)理辦法4.焦慮病室環(huán)境平靜，限制探視人員及時(shí)間，降

13、低外來(lái)刺激，了解病人，調(diào)劑好同病室患者關(guān)系，防止與重病人放一起護(hù)理操作要集中，盡可能降低打攪機(jī)會(huì)勉勵(lì)病人向護(hù)士表示內(nèi)心感受，護(hù)士同時(shí)給予撫慰，說(shuō)話要心平氣和，隨時(shí)注意病人情緒改變，防止過(guò)分激動(dòng)，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)對(duì)應(yīng)對(duì)焦慮技巧：深呼吸，肌肉放松，轉(zhuǎn)移注意力，kds，聽(tīng)音樂(lè)做家眷工作，了解病人，關(guān)心支持病人第29頁(yè)護(hù)理辦法.5知識(shí)缺乏 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，不能自行減量或停服，定時(shí)監(jiān)測(cè)藥品副作用，在早期用藥2-3月內(nèi)多見(jiàn)，白細(xì)胞3109/L或粒細(xì)胞1.5109/L應(yīng)停藥，伴發(fā)燒、咽痛、皮疹等疑為粒細(xì)胞缺乏癥，馬上停藥，皮疹不停藥可用抗阻胺藥，中毒性肝炎時(shí)馬上停藥搶救。第30頁(yè)特殊臨床表

14、現(xiàn)甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重一個(gè)綜合征，發(fā)生原因與短時(shí)間內(nèi)大量T3、T4釋放人血相關(guān)。本病多發(fā)生于較重甲亢治療或治療不充分病人。主要誘因：1.應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、放射性碘治療等2.嚴(yán)重軀體疾病，如心力衰竭、低血糖、敗血癥、腦卒中、急腹癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷等3.口服過(guò)量甲狀腺素制劑4.嚴(yán)重精神創(chuàng)傷5.手術(shù)過(guò)分?jǐn)D壓甲狀腺。臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上）煩躁不安。譫妄、呼吸急促、惡心、嘔吐腹瀉，嚴(yán)重者可有心衰、休克及昏迷等。第31頁(yè)護(hù)理辦法6.潛在并發(fā)癥：甲亢危象防止誘發(fā)原因：幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，增強(qiáng)對(duì)疾病應(yīng)對(duì)能力病情改變：T、P、R、BP神志改變，甲亢危象癥狀改變：嚴(yán)重乏力，煩躁、發(fā)燒（39以上）、大汗、心悸、心率100次每分、惡心、嘔吐呼吸困難：采取半臥位，吸氧，體溫過(guò)高者可物理降溫，躁動(dòng)不安者使用安全帶、保護(hù)欄預(yù)防摔傷，昏迷患者加強(qiáng)皮膚、口腔、會(huì)陰部護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。第32頁(yè)健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人保持身心愉快，有足夠