護(hù)理不良事件

1、 護(hù)理不良事件第1頁(yè)定義不良事件：是指因?yàn)榧夹g(shù)、服務(wù)、責(zé)任心、管理等方面失誤，所出現(xiàn)不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)測(cè)到或不希望發(fā)生意外事件。第2頁(yè)護(hù)理不良事件可包括到方方面面1.護(hù)理差錯(cuò)2.護(hù)理事故3.壓瘡4.跌倒墜床5.管路滑脫6.輸液、輸血反應(yīng)。第3頁(yè)護(hù)理不良事件發(fā)生原因護(hù)士責(zé)任心、技術(shù)護(hù)士語(yǔ)言和行為環(huán)境方面病人及社會(huì)方面管理方面第4頁(yè)護(hù)士責(zé)任心、技術(shù)（最常見(jiàn)、最具危害性）1.工作馬虎，不按流程和制度工作2.工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)3.技術(shù)不精湛，經(jīng)驗(yàn)不足4.不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)覺(jué)醫(yī)囑中存在問(wèn)題5.專業(yè)思想不牢靠，職業(yè)厭倦第5頁(yè)護(hù)士語(yǔ)言和行為1.語(yǔ)言生硬、護(hù)士服務(wù)態(tài)度遭投訴2.行為不妥3.巡視不到位、未盡到

2、病情觀察義務(wù)眼明、腿勤、嘴甜第6頁(yè)環(huán)境方面1.地面濕滑、空間狹小，易跌倒2.醫(yī)療用具過(guò)期3.病房格局不合理4.未用床擋，易致病人墜床5.房間擁擠，消毒不徹底，造成交叉感染第7頁(yè)病人與社會(huì)方面?zhèn)€別病人依從性差：不服藥，私自外出個(gè)別病人價(jià)值觀扭曲：無(wú)故挑剔、刁難第8頁(yè)管理方面要求不嚴(yán)格規(guī)章制度不健全或沒(méi)有落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)重缺編護(hù)理人力安排不合理?yè)尵任锲返?頁(yè)護(hù)理不良事件處理標(biāo)準(zhǔn) 正當(dāng)性、安全性、保全性、 搶救生命、降低損失、快速準(zhǔn)確第10頁(yè)護(hù)理不良事件管理及匯報(bào)制度一、在醫(yī)療護(hù)理工作中護(hù)理人員必須嚴(yán)格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和 診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。二、護(hù)理部成立

3、護(hù)理安全管理委員會(huì)，幫助科室完善上報(bào)不良事件分析、討論、整改辦法修訂，并負(fù)責(zé)科室整改結(jié)果追蹤落實(shí)。第11頁(yè)三、發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)事人要主動(dòng)采取挽救或補(bǔ)救辦法，及時(shí)評(píng)定事件發(fā)生后影響，盡可能降低或消除事件帶來(lái)不良后果。四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，與事件相關(guān)統(tǒng)計(jì)、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等材料或物品，當(dāng)事人或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)妥善保管，不得私自涂改、銷毀。第12頁(yè)五、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)馬上匯報(bào)值班醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)匯報(bào)科主任、護(hù)理部主任。第13頁(yè)六、當(dāng)事人應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“護(hù)理不良事件匯報(bào)單”上報(bào)護(hù)理部。并要寫(xiě)出對(duì)此次不良事件書(shū)面認(rèn)識(shí)。對(duì)于后果嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣、影

4、響較大不良事件，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在第一時(shí)間電話通知護(hù)理部主任，護(hù)理部主任幫助科室完善不良事件補(bǔ)救辦法，并及時(shí)上報(bào)給主管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。第14頁(yè)七、科室發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)必須在24h內(nèi)將事件過(guò)程通報(bào)給科室全體護(hù)理人員，以起到共同警示作用。在一周內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)邀請(qǐng)護(hù)理安全委員會(huì)參加科室不良事件分析、討論并提出整改辦法，并做好會(huì)議統(tǒng)計(jì)。在發(fā)生不良事件4周后，護(hù)士長(zhǎng)要書(shū)面總結(jié)整改辦法落實(shí)情況，上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部依據(jù)科室整改辦法完成情況，組織護(hù)理安全委員會(huì)組員到科室追蹤整改辦法落實(shí)情況。第15頁(yè)八、對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件，醫(yī)院實(shí)施非處罰性護(hù)理不良事件與隱患信息匯報(bào)制度，以緩解護(hù)理人員發(fā)生不良事件后心理壓力。九、科室上報(bào)不良事件、隱患信息及堵漏情節(jié)，護(hù)理安全委員會(huì)進(jìn)行綜合分析、討論，對(duì)于意義深遠(yuǎn)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)辦法，依據(jù)醫(yī)院不良事件上報(bào)制度給與科室表彰。第16頁(yè)十、護(hù)理部提供網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、郵箱（)、電話、信件等各種上報(bào)路徑，勉勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)護(hù)理工作中安全隱患、不良事件。十一、發(fā)生護(hù)理不良事件科室或個(gè)人，有意隱瞞或事后他人發(fā)覺(jué)，未按照以上要求匯報(bào)不良事件，按情節(jié)嚴(yán)重程度給與從重處理。第17頁(yè)十二、護(hù)理部每季度1-2次組織護(hù)理人員