幽門螺桿菌的診治2021優(yōu)秀課件

1、幽門螺桿菌的最新診治幽門螺桿菌的最新診治 Hp概述 Hp流行病學(xué) Hp致病性 Hp感染的診斷 Hp的根除治療 Hp概述 Hp概述 Hp流行病學(xué) Hp致病性 Hp感染的診斷 Hp的根除治療 Hp概述Hp由1982 澳大利亞學(xué)者沃倫(Robin Warren)和馬歇爾(Barry Marshall)首次發(fā)現(xiàn)。馬歇爾（Marshall）沃倫（Warren）概述Hp由1982 澳大利亞學(xué)者沃倫(Robin Warren) 表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細(xì)菌幽門螺桿菌。通過發(fā)現(xiàn)Hp，使胃潰瘍從原來的慢性病，變成了一種采用“短療程的抗生素和酸分泌抑制劑”就可治愈的疾病。 2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者 表

2、彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細(xì)菌幽門螺桿菌。 幽門螺桿菌（Hp）是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細(xì)菌。屬微需氧菌，革蘭氏染色陰性。Hp生物學(xué)特征 幽門螺桿菌（Hp）是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎 Hp概述 Hp流行病學(xué) Hp致病性 Hp感染的診斷 Hp的根除治療 Hp概述 Hp的流行病學(xué) Hp感染率的高低與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、人口密集程度、公共衛(wèi)生條件以及水源供應(yīng)有較密切的關(guān)系，且隨年齡增加而升高。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有近半數(shù)人口感染Hp ，我國自然人群的Hp感染率為40-70% 左右。 Hp的流行病學(xué) Hp感染率全球幽門螺桿菌感染率西歐0-50%東歐70-90%美國/加拿大 30-

3、40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%非 洲70-90%澳大利亞 20% 發(fā)達(dá)國家Hp感染率低 不發(fā)達(dá)國家Hp感染率高全球幽門螺桿菌感染率西歐0-50%東歐美國/加拿大亞洲拉丁美HP的傳染源人是唯一被確認(rèn)的傳染源。HP的傳染源人是唯一被確認(rèn)的傳染源。HP的傳播途徑感染性疾病傳染病口口唾液傳播糞-口傳播 醫(yī)源性傳染傳播 Hp感染實(shí)際上是一種傳染病HP的傳播途徑感染性疾病傳染病口口唾液傳播Hp感染實(shí)際上是 Hp概述 Hp流行病學(xué) Hp致病性 Hp感染的診斷 Hp的根除治療 Hp概述Hp致病機(jī)理 經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)，部分可被胃酸殺滅，部分附著于胃竇部黏液層，依靠其鞭毛穿過黏液層，定居于黏液層與胃竇黏膜

4、上皮細(xì)胞表面。一方面避免了胃酸的殺菌作用，另一方面難以被機(jī)體的免疫機(jī)能清除。HP產(chǎn)生的尿素酶可分解尿素，產(chǎn)生的氨可中和反滲入黏液內(nèi)的胃酸，形成有利于HP定居和繁殖的局部微環(huán)境，使感染慢性化。 Hp致病機(jī)理 經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)，部分可被胃酸殺 憑借其產(chǎn)生氨和空泡毒素導(dǎo)致細(xì)胞損傷；促進(jìn)上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)；菌體細(xì)胞壁相關(guān)抗原引起自身免疫反應(yīng)；多種機(jī)制使炎癥反應(yīng)遷延或加重。最終導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷、萎縮、化生甚至癌變，引起胃腸道相關(guān)疾病。 其對胃粘膜炎癥發(fā)展的轉(zhuǎn)歸取決于HP毒株及毒力、宿主個(gè)體差異和胃內(nèi)微生態(tài)環(huán)境等多因素的綜合結(jié)果。Hp致病機(jī)理 憑借其產(chǎn)生氨和空泡毒素導(dǎo)致細(xì)胞損傷；促進(jìn)上皮細(xì)胞幽門螺桿菌感染是

5、慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。1994年世界衛(wèi)生組織下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)將幽門螺桿菌定為類（即肯定的）致癌原 。幽門螺桿菌感染是慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組 據(jù)研究，所有的Hp感染者均會(huì)發(fā)展成胃竇為主的胃炎或全胃炎。15%的Hp感染者會(huì)發(fā)展成消化性潰瘍。Hp感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)較未感染人群增高了2-6倍。Hp與酸相關(guān)性疾病 據(jù)研究，所有的Hp感染者均會(huì)發(fā)展成胃竇為主的胃炎或全Hp與胃炎慢性胃炎指由各種病因引起的胃粘膜慢性炎性。Hp感染后引起胃黏膜的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫，甚至出血、糜爛。慢性胃炎

6、在我國發(fā)病率達(dá)60%，HP感染者幾乎無例外發(fā)展成慢性胃炎，95%以上慢性胃炎患者都有Hp感染。Hp與胃炎慢性胃炎指由各種病因引起的胃粘膜慢性炎性。 80-90%的胃潰瘍患者和90-100%的十二指腸潰瘍患者有Hp感染。 Hp陽性者，潰瘍一年復(fù)發(fā)率為50-70%左右，根除Hp后復(fù)發(fā)率可降至5%以下。Hp與消化性潰瘍 80-90%的胃潰瘍患者和90-100%的十二指腸潰瘍Hp與MALT淋巴瘤 胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤是以Hp相關(guān)慢性胃淋巴組織增生為背景發(fā)生的腫瘤。 胃MALT淋巴瘤中Hp感染率達(dá)85100%。Hp與MALT淋巴瘤 胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤Hp與胃癌 我國胃癌

7、患者死亡率居惡性腫瘤死亡率第2位。 58.99% 的胃癌患者有Hp感染，但是只有1%的Hp感染者最后發(fā)展為胃癌。Hp與胃癌 我國胃癌患者死亡率居惡性腫瘤死亡率第2位。 Hp概述 Hp流行病學(xué) Hp致病性 Hp感染的診斷 Hp的根除治療 Hp概述侵入性檢測：胃粘膜組織快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）：敏感度75-100%，特異度84-100%，操作簡便，費(fèi)用低，省時(shí)。但檢測結(jié)果易受試劑PH值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量及分布、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度和胃炎嚴(yán)重程度等因素影響，故存在結(jié)果假陰性的情況。建議在胃竇和胃體各取一塊組織進(jìn)行檢測可提高檢測敏感性；胃黏膜組織切片染色：敏感度66-100%，特異度94-10

8、0%，是唯一能確診HP感染同時(shí)判斷其損傷程度的方法，檢出率易受取材部位、大小、細(xì)菌數(shù)量等影響；細(xì)菌培養(yǎng)：敏感度55-96%，特異度100%，現(xiàn)癥感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。復(fù)雜，耗時(shí)，培養(yǎng)要求高，主要用于科研；分子生物學(xué)檢測：適用于菌株的DNA分型、耐藥基因突變的檢測。主要用作分子生物學(xué)及分子流行病學(xué)研究。Hp感染的檢測方法侵入性檢測：Hp感染的檢測方法Hp感染的檢測方法非侵入性檢測：糞便HP抗原檢測（SAT）：敏感度97-98%，特異度:95-100%，簡便，適用于所有年齡和類型的患者，準(zhǔn)確性與UBT相當(dāng)，國內(nèi)缺乏相應(yīng)試劑；血清抗體檢測（定性檢測IgG抗體）：敏感度50-1

9、00%，特異度:70-98%，HP根除后血清抗體可維持很久（數(shù)月至數(shù)年），不能用于診斷現(xiàn)癥感染，多用于流行病學(xué)調(diào)查；13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)：敏感度75-100%，特異度:77-100%，可反映全胃感染情況，不會(huì)出現(xiàn)因細(xì)菌灶性分布而造成的假陰性結(jié)果。13C-尿素呼氣試驗(yàn)無放射性，適用于兒童。檢測值處于臨界值附近時(shí)結(jié)果不可靠。Hp感染的檢測方法非侵入性檢測：13C-尿素呼氣試驗(yàn)的判斷檢測值在臨界值附近時(shí)結(jié)果不可靠。臨界值陽性陰性462可間隔一段時(shí)間后再次檢測, 或用其他方法檢測。13C-尿素呼氣試驗(yàn)的判斷檢測值在臨界值附近時(shí)結(jié)果不可靠。臨13C-及14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢測結(jié)果：1

10、3C-及14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢測結(jié)果：Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下述任意一項(xiàng)均可診斷：胃粘膜組織快速尿素酶試驗(yàn)陽性；胃粘膜組織切片染色陽性；細(xì)菌培養(yǎng)陽性；13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)陽性；糞便HP抗原檢測（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆法）陽性；血清HP抗體檢測陽性，且從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下述任意一項(xiàng)均可診斷：幽門螺桿菌感染檢測時(shí)間檢測停PPI 2周 ?？股?、鉍劑、抗菌作用中藥4周根除治療間隔至少4周檢測PPI、抗生素、鉍劑、抗菌作用中藥幽門螺桿菌感染檢測時(shí)間檢測停PPI 2周 ?？股?、鉍劑、抗Hp感染根除治療后的判斷符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為HP根除：13C-或14C-尿素

11、呼氣試驗(yàn)陰性（首選）；糞便HP抗原檢測（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆法）陰性；基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性。Hp感染根除治療后的判斷符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為HP根除：Hp概述 Hp流行病學(xué) Hp致病性 Hp感染的診斷 Hp的根除治療Hp概述為什么要強(qiáng)調(diào)根除Hp 困 惑為什么要強(qiáng)調(diào)根除Hp 困 惑 為什么要根除幽門螺桿菌 ? 為什么要根除幽門螺桿菌 ? 為什么要根除幽門螺桿菌 ? 為什么要根除幽門螺桿菌 ?為什么要根除幽門螺桿菌 ?為什么要根除幽門螺桿菌 ? 伴HP陽性的疾病 強(qiáng)烈推薦 推薦消化性潰瘍（無論是否活動(dòng)和有無并發(fā)癥史） 胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良癥狀

12、 慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除 長期服用質(zhì)子泵抑制劑 胃癌家族史 計(jì)劃長期服用非甾體抗炎藥（包括低劑量阿司匹林） 不明原因的缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜 其他HP相關(guān)性疾?。馨图?xì)胞性胃炎、 增生性胃息肉、Menetrier?。?個(gè)人要求治療 根除HP適應(yīng)癥和推薦強(qiáng)度 根除HP適應(yīng)癥和推薦強(qiáng)度根除Hp的最佳時(shí)機(jī)：非萎縮性胃炎根除Hp的最佳時(shí)機(jī)：非萎縮性胃炎 抗生素（體內(nèi)具有殺菌作用）阿莫西林、呋喃唑酮、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四環(huán)素等。 PPI （體內(nèi)具有抑菌作用）埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑。 膠體鉍（體內(nèi)具有抑菌作用

13、）三鉀二枸櫞酸鉍、膠體次枸櫞酸鉍（枸櫞酸鉍鉀）、果膠鉍、次碳酸鉍等。 目前尚無單一藥物可有效根除HP，必須聯(lián)合用藥。根除HP的藥物 抗生素（體內(nèi)具有殺菌作用）根除HP的藥物我國HP對抗生素的耐藥情況甲硝唑耐藥率達(dá)60-70%；左氧氟沙星的耐藥率達(dá)30-38%；克拉霉素的耐藥率達(dá)20-38%；阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低（1-5%）。我國HP對抗生素的耐藥情況甲硝唑耐藥率達(dá)60-70%；Hp產(chǎn)生耐藥的原因?yàn)E用抗生素多種臨床感染疾病的抗菌治療中抗生素的使用治療病毒性感染動(dòng)物飼料中大量添加抗生素 治療方案不規(guī)范不合理聯(lián)合用藥不按療程全程用藥Hp產(chǎn)生耐藥的原因?yàn)E用抗生素多種臨床感染疾病的抗

14、菌治療中抗生HP的根除方案標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法：PPI+克拉霉素+阿莫西林；PPI+克拉霉素+甲硝唑。根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%。療程從7天延長至10天或14天，根除率僅能提高約5%。序貫療法：前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10天。伴同療法：PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑。左氧氟沙星三聯(lián)療法：PPI+左氧氟沙星+阿莫西林。鉍劑四聯(lián)療法：鉍劑+PPI+2聯(lián)抗生素，可在較大程度上克服HP對甲硝唑、克拉霉素的耐藥。HP的根除方案標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法：PPI+克拉霉素+阿莫西林；PP Hp 根除率90% 療程短 不良反應(yīng)少 潰瘍愈合快 依從性好 不易產(chǎn)生耐藥性 價(jià)格低廉 理想的治療方案

15、 Hp 根除率90% 理想的治療方案1999海南 2003安徽桐城2007江西廬山2012江西井岡山中國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告1999海南 2003安徽桐城2007江西廬山2012江推薦鉍劑四聯(lián)方案；標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，每天2次（餐前半小時(shí)）； 標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg，每天2次，（餐前半小時(shí)） ； 2種抗生素（餐后即服）。療程延長至10天或14天。分初次治療、補(bǔ)救治療。2012江西井岡山共識Hp根除方案 （第四次全國HP感染處理共識報(bào)告）推薦鉍劑四聯(lián)方案；2012江西井岡山共識Hp根除方案

16、方案抗菌藥物1抗菌藥物21阿莫西林1000mg/次，2次/d克拉霉素500mg/次，2次/d2阿莫西林1000mg/次，2次/d 左氧氟沙星500mg/次,1次/d，或200mg/次，2次/d3阿莫西林1000mg/次，2次/d呋喃唑酮100mg/次，2次/d4a四環(huán)素750mg/次，2次/d 甲硝唑400mg/次，2次/d或3次/d4b四環(huán)素750mg/次，2次/d呋喃唑酮100mg/次，2次/d2012江西井岡山共識Hp根除方案 （第四次全國HP感染處理共識報(bào)告）四聯(lián)方案中抗菌藥物的搭配推薦以下四種 ： 選用耐藥率低的抗生素組合，重視首次Hp根除的成功方案抗菌藥物1抗菌藥物21阿莫西林10

17、00mg/次，2次/d兒童Hp的治療根除HP的常用藥物：抗生素：阿莫西林50mg/（kg.d），分2次（最大劑量1g，2次/d）；甲硝唑20mg /（kg.d），分2次（最大劑量0.5g，2次/d）；替硝唑20mg /（kg.d），分2次；克拉霉素15-20mg /（kg.d），分2次（最大劑量0.5g，2次/d）。鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑（6歲），6-8mg /（kg.d），分2次（餐前口服）。PPI：奧美拉唑，0.6-1.0mg /（kg.d），分2次（餐前口服）。兒童Hp的治療根除HP的常用藥物：抗生素：阿莫西林50mg/ 根除HP的治療方案：兒童Hp的治療一線方案（首選）： 克拉霉素耐藥

18、率低（20%）的地區(qū)，含鉍劑的三聯(lián)療法（阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑）或者序貫療法(PPI+阿莫西林5天，PPI+克拉霉素+甲硝唑5天）。二線方案： 鉍劑四聯(lián)療法：PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+膠體次枸櫞酸鉍劑；伴同療法：PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑，療程10天或14天。 根除HP的治療方案：兒童Hp的治療一線方案（首選）：根除治療的注意事項(xiàng)1、考慮患者既往抗菌藥物應(yīng)用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易產(chǎn)生耐藥）；2、吸煙（降低療效）；3、藥物過敏史（青霉素過敏的患者推薦的用藥方案為：克拉霉素 + 左氧氟沙星；克拉霉素 + 呋喃唑酮；四環(huán)素 + 甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素 + 甲硝唑）；根除治療的注意事項(xiàng)1、考慮患者既往抗菌藥物應(yīng)用史（克拉霉素、根除治療的注意事項(xiàng)4、考慮患者根除適應(yīng)征（獲益大小存在差異）；5、伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄、增加不良反應(yīng)）；6、年齡（高齡患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而獲益可能有所降低）；7、根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于4周；補(bǔ)救治療，建議間隔2-3個(gè)月；8、告知根除方案潛在的不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性。根除治療的注意事項(xiàng)4、考慮患者根除適應(yīng)征（獲益大小存在差異） 二次治療失敗的推薦需評估再次根除治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益比: 胃MALT淋巴瘤；有并發(fā)癥史的消化性潰瘍