三、醫(yī)療保險(xiǎn)法課件

1、三、醫(yī)療保險(xiǎn)法（一）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃及覆蓋人群（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（五）大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍1998國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。2010社會(huì)保險(xiǎn)法： 第二十三條 職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本

2、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋范圍 2003 衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見一、目標(biāo)和原則新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。從2003年起,各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇23個(gè)縣(市)先行試點(diǎn),取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到2010年,實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo),減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高農(nóng)

3、民健康水平。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要遵循以下原則:(一)自愿參加,多方籌資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,遵守有關(guān)規(guī)章制度,按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi);鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體要給予資金扶持;中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍2007國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（三）參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2008國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見各類全日制普通高等學(xué)校（包括

4、民辦高校）、科研院所（以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（一）1、繳費(fèi)辦法： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。 用人單位繳費(fèi)率：職工工資總額的6 職工繳費(fèi)率：本人工資收入的22、賬戶模式：三、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶 要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡

5、等因素確定。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題 第一、藥價(jià)虛高、以藥養(yǎng)醫(yī)，仍存“看病貴”問題 第二、直接結(jié)算及異地報(bào)銷困難 社會(huì)保險(xiǎn)法29條： 第二十九條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是各級(jí)政府與參加者共同籌集資金，按照互助共濟(jì)的原則，為農(nóng)村參保人員提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。3、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2009年重慶市九龍坡區(qū)新農(nóng)合住院費(fèi)用報(bào)銷比例 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 一檔 二檔起付線一級(jí)

6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)80元二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣級(jí)醫(yī)院)400 元其他醫(yī)院 1000 元報(bào)銷比例一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)60%70%二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣級(jí)醫(yī)院)45%55%其他醫(yī)院 20% 30%城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、繳費(fèi)和補(bǔ)助 社會(huì)保險(xiǎn)法25條：國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。2007國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見： 對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中

7、央財(cái)政從2007年起每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對(duì)屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助；對(duì)其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。中央財(cái)政對(duì)東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由財(cái)政部門商勞動(dòng)保障、民政等部門研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算。大病醫(yī)療保險(xiǎn)制

8、度2012關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見1、保障范圍：大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。2、籌資機(jī)制： 從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。3、統(tǒng)籌層次：以市(地)級(jí)統(tǒng)籌，探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策。4、保障水平 ： 以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，對(duì)大病再報(bào)銷不低于50%的費(fèi)用。5、承辦方式：由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法（2013年1月1 日起施行） 第三條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)），是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)?；饒?bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；?/p>

9、按規(guī)定比例支付后的自付費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱自付費(fèi)用）超過一定額度（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）的，再由大病保險(xiǎn)資金按本辦法規(guī)定給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法 第六條 籌資標(biāo)準(zhǔn)。購(gòu)買大病保險(xiǎn)所需資金每年由市人力社保局、市財(cái)政局等部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民醫(yī)?；鸹I資情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需求等情況測(cè)算確定。 第七條 資金來源。大病保險(xiǎn)資金來源于當(dāng)年居民醫(yī)?；I集的資金或歷年結(jié)余基金。重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法 第五條 開展大病保險(xiǎn)工作應(yīng)遵循以下原則：全市統(tǒng)一政策，區(qū)縣實(shí)施；堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排；堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作；堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。災(zāi)難性醫(yī)療支出 世界衛(wèi)生組

10、織： 如果一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)(食品支出)后家庭剩余收入的40%，就認(rèn)為出現(xiàn)了災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)家庭就會(huì)因病致貧返貧。 城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入 農(nóng)村居民年人均純收入的水平。重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法 第八條 起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)每年度的起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況，以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定。（2013: 1.1萬元）重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法 第九條 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)參保人員發(fā)生的自付費(fèi)用首次或累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，報(bào)銷比例分三段累進(jìn)補(bǔ)償：起付標(biāo)準(zhǔn)10萬元（含）以內(nèi)、10萬20萬元（含）、

11、20萬元以上，分別報(bào)銷40%、50%、60%。重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法 第十一條 最高限額。全年累計(jì)補(bǔ)償大病保險(xiǎn)待遇最高限額為20萬元/人。重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法 第十四條 市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局作為大病保險(xiǎn)的招標(biāo)人，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過政府采購(gòu)招標(biāo)確定。 第十五條 區(qū)縣人力社保局、財(cái)政局在市級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，選擇一家作為本地區(qū)大病保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)。 第十六條 區(qū)縣人力社保局應(yīng)與確定的市級(jí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署大病保險(xiǎn)合同，合同約定合作期限原則不低于3年，每年根據(jù)年度具體事項(xiàng)簽署補(bǔ)充協(xié)議。合同期滿若一方不再繼續(xù)合作，應(yīng)提前3個(gè)月通知對(duì)方，并妥善做好銜接過渡工作。一方因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。大病保險(xiǎn)合同文本由市人力社保局另行制定。 第十七條 市和區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)合同，明確具體大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)流程、權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)合同期限與區(qū)縣人力社保部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署的大病保險(xiǎn)合同一致。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)合同文本由市社會(huì)保險(xiǎn)局另行制定。重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法 第二十條 大病保險(xiǎn)費(fèi)用按以下辦法結(jié)算： （一）參保人員在市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他省（區(qū)、市）發(fā)生