醫(yī)院婦幼保健院規(guī)章制度匯編

1、醫(yī)院婦幼保健院規(guī)章制度匯編目 錄執(zhí)業(yè)行為規(guī)定XXX婦幼保健院廉潔文明行醫(yī)若干規(guī)定XXX婦幼保健院在醫(yī)療服務(wù)中向社會群眾的承諾XXX婦幼保健院職工道德規(guī)范XXX婦幼保健院嚴格禁止工作人員為醫(yī)藥營銷人員“統(tǒng)方”規(guī)定XXX婦幼保健院關(guān)于上交、拒收“紅包”登記制度XXX婦幼保健院醫(yī)德考評細則XXX婦幼保健院入院、出院工作制度XXX婦幼保健院醫(yī)囑制度XXX婦幼保健院三級查房制度XXX婦幼保健院醫(yī)生值班、交接班制度XXX婦幼保健院“患者安全目標”管理實施方案XXX婦幼保健院查對制度XXX婦幼保健院首診醫(yī)師負責制度XXX婦幼保健院病情解釋制度XXX婦幼保健院管床醫(yī)師每天查房制度XXX婦幼保健院突發(fā)公共衛(wèi)生事

2、件報告管理制度消毒隔離制度執(zhí)業(yè)行為規(guī)定不準以任何借口推諉、刁難患者，延誤診治及搶救時機。不準在任何場合、任何時間、任何理由與患者或家屬發(fā)生爭吵或打架。不準利用行醫(yī)之便收受患者及家屬的“紅包”、物品及接受宴請。除醫(yī)院財務(wù)收費部門外，任何科室和個人不準以任何借口、任何理由向患者或家屬自行收費或收取現(xiàn)金。不準利用職務(wù)或職業(yè)之便，收取醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、試劑、衛(wèi)生材料等各種助銷和促銷的回扣、提成和其他不正當利益。不準私自代開處方或介紹患者到院外藥店購藥，損公利己。未經(jīng)醫(yī)院批準，不準以任何理由把患者介紹到院外治療收取介紹費。不準開大處方、人情方、假診斷證明和私自進行免費醫(yī)技檢查及治療。未經(jīng)批準不準私自

3、到外院會診及執(zhí)行醫(yī)療護理等行為。不準上班期間利用電腦或手機等玩游戲或上網(wǎng)炒股票及買賣基金。不準上班期間串崗和無故離崗。不準工作期間飲酒或醉酒上崗。XXX婦幼保健院廉潔文明行醫(yī)若干規(guī)定一、堅持辦院方向，救死扶傷，實行人道主義，醫(yī)務(wù)人員每時每刻為患者著想，千方百計為患者解除病痛。二、工作人員樹立良好的醫(yī)德規(guī)范，以全心全意為健康服務(wù)為宗旨，尊重患者的人格和權(quán)利，對待患者不分民族、性別、職業(yè)、貧富，一視同仁。三、文明行醫(yī)，禮貌服務(wù)，語言、態(tài)度誠懇，舉止穩(wěn)重，儀表端莊，關(guān)心體貼患者。四、設(shè)立征求意見箱和投訴電話，發(fā)放征詢意見書，征求患者和社會的意見，定期召開患者或患者親屬的征詢意見會。凡社會群眾、患者投

4、訴醫(yī)院工作人員醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度或以醫(yī)謀私的，經(jīng)查實，按照醫(yī)院規(guī)章制度從嚴從速處理。五、遵紀守法，廉潔奉公，不以權(quán)謀私，嚴格執(zhí)行“十二不準”，即不準以任何借口推諉、刁難患者，延誤診治及搶救時機；不準在任何場合、任何時間、任何理由與患者或家屬發(fā)生爭吵或打架；不準利用行醫(yī)之便收受患者及家屬的“紅包”、物品及接受宴請；除醫(yī)院財務(wù)收費部門外，任何科室和個人不準以任何借口、任何理由向患者或家屬自行收費或收取現(xiàn)金；不準利用職務(wù)或職業(yè)之便，收取醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、試劑、衛(wèi)生材料等各種助銷和促銷的回扣、提成和其他不正當利益；不準私自代開處方或介紹患者到院外藥店購藥，損公利己；未經(jīng)醫(yī)院批準，不準以任何理由把患

5、者介紹到院外治療收取介紹費；不準開大處方、人情方、假診斷證明和私自進行免費醫(yī)技檢查及治療；未經(jīng)批準不準私自到外院會診及執(zhí)行醫(yī)療護理等行為；不準上班期間利用電腦或手機等玩游戲或上網(wǎng)炒股票及買賣基金；不準上班期間串崗和無故離崗；不準工作期間飲酒或醉酒上崗。凡違反“十二不準”，一經(jīng)查實視情節(jié)輕重對有關(guān)人員進行批評教育和處罰。六、凡能在本院完成的就診、檢查、治療、手術(shù)等醫(yī)療項目，未經(jīng)院部批準，不準私自轉(zhuǎn)到其它醫(yī)療機構(gòu)。七、不準將規(guī)定的自費藥品列入公費與勞保醫(yī)療費或出具報銷單據(jù)，要認真執(zhí)行公費醫(yī)療規(guī)定，嚴禁開搭車藥、搭車檢查、搭車輸血等違反公費醫(yī)療管理的行為。不準利用職務(wù)之便，開人情方或人情檢查，違者一

6、經(jīng)查實，經(jīng)濟上處 130 倍罰，情節(jié)嚴重者按紀、政紀處分。八、醫(yī)院工作人員利用職務(wù)之便，冒領(lǐng)患者的藥物，涂改處方多領(lǐng)藥品少給患者的，或冒名開處方領(lǐng)取藥品為己有的，除經(jīng)濟上處 1-30 倍的罰外，扣發(fā)當月、當季、半年以至一年的勞務(wù)獎金，并根據(jù)情節(jié)輕重給予政紀、紀，或辭退、解雇的處理，觸及刑律的，繩之以法。九、認真執(zhí)行XXX婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法，實行獎優(yōu)罰劣，對嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范，醫(yī)德高尚的個人予以表彰和獎勵，對于不認真遵守醫(yī)德規(guī)范者，給予批評教育，對嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，經(jīng)教育不改者，視情況給予處分。十、加強后勤物資管理，嚴格按購銷審批程序和本著質(zhì)優(yōu)價廉原則，進行購銷。凡未經(jīng)批準，任何

7、物資不準私自采購、借出及擅自處理，否則追究當事人的責任。十一、要自覺遵守醫(yī)德規(guī)范，發(fā)揚白求恩精神，堅決抵制各種不正之風。要講政治，堅持思想領(lǐng)先。十二、對投訴、檢舉、揭發(fā)違反規(guī)定的單位和個人，醫(yī)院給予保密和保護，并給予適當獎勵。十三、全院職工必須嚴格執(zhí)行上述若干規(guī)定。、政、工、青、婦要齊抓共管，廣大群眾人人有責監(jiān)督執(zhí)行。對于違反者，要視情節(jié)輕重，在經(jīng)濟上處以 130 倍罰外，分別給予紀、政紀的處分。對于觸犯刑律的，由司法部門進行查處。XXX婦幼保健院在醫(yī)療服務(wù)中向社會群眾的承諾一、實行救死扶傷、治病救人的人道主義精神，文明禮貌行醫(yī)，全心全意為提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療保健服務(wù)。二、在醫(yī)療服務(wù)中，

8、不管在任何情況下，都不準以任何借口推諉患者，或與患者發(fā)生爭吵，不準延誤搶救患者的時間，凡違反者，當事人除向患者或其家屬道歉外，在科室職工大會上作出自我檢討，給予當事人扣罰 1 個月的服務(wù)考評分值。三、不準利用職務(wù)之便，在醫(yī)療服務(wù)中，向患者或家屬索要錢物或吃請。違者按醫(yī)院管理規(guī)章制度予以處理。四、醫(yī)務(wù)人員在診療服務(wù)中，要做到合理檢查、合理用藥、合理收費，嚴禁利用公費醫(yī)療搞“搭車”檢查或開“搭車”藥。五、嚴禁利用職務(wù)之便，開人情方，不收費，搞假檢查、假檢查報告，或給患者介紹個體醫(yī)、私人藥店從中收取好處費，損害患者的權(quán)益和醫(yī)院的聲譽。違者按醫(yī)院管理規(guī)范嚴肅處理。六、嚴格按省、市物價部門批準的項目和標

9、準收費，實行入院一日清單制，藥品醫(yī)療服務(wù)項目明碼標價，有顯示屏，接受群眾監(jiān)督。凡擅自設(shè)立收費項目和標準抬高收費標準的，視為亂收費行為，依照物價部門和本院規(guī)定嚴歷處罰當事人和科主任。七、單位或個人通過“120”急救傳呼或來電，要求派救護車到地點接運傷病員的，在 5 分鐘內(nèi)開出救護車。八、對患者一視同仁，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)用語，認真向患者及其家屬宣教，積極配合醫(yī)務(wù)人員維護醫(yī)院、病房秩序，樹立良好醫(yī)德。XXX婦幼保健院職工道德規(guī)范一、堅決擁護領(lǐng)導，執(zhí)行路線、方針、政策，救死扶傷，實行人道主義。二、以救死扶傷、防病治病為己任，以病人為中心，為病人診斷治療及時準確，觀察病情細心周密；工作認真、細致，千方百計為

10、病人解除病痛；搶救病人爭分奪秒，勇于負責，科室之間要通力合作，及時搶救。三、在診療護理、檢查服務(wù)中，文明禮貌，尊重患者，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，解釋耐心，同情、關(guān)心和體貼病人，不發(fā)生冷、硬、頂、推現(xiàn)象。四、對業(yè)務(wù)技術(shù)應(yīng)精益求精，實事求是的科學作風和奮發(fā)向上的進取精神。積極參加改創(chuàng)新，發(fā)展醫(yī)學科學，提高業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)院管理水平。五、尊重病人的人格和權(quán)利，對患者一視同仁，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，做到“四個一樣”：生人熟人一樣；群眾干部一樣；院外院內(nèi)一樣；鄉(xiāng)村城市一樣。六、養(yǎng)成認真、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、管理規(guī)范及醫(yī)護技術(shù)操作規(guī)程。七、遵守勞動紀律，不遲到不早退，嚴

11、格執(zhí)行崗位責任制，上班時不做私事，不吃零食，不穿拖鞋進出工作室，在崗要穿工作服、戴工作帽，衣著端莊，帶胸卡。不準穿工作服串街、去食堂或商店等。八、遵紀守法，廉潔奉公，合理檢查、合理用藥，不以工作之便謀私利，開人情方、人情檢查、搞假證明、假檢驗報告等不正之風；不接受病人的吃請、饋贈，不準勒索病人財物；不收患者及其親屬的錢、物。九、執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，為病人保守醫(yī)密，不泄露病人隱私與秘密，保護患者隱私。XXX婦幼保健院嚴格禁止工作人員為醫(yī)藥營銷人員“統(tǒng)方”規(guī)定一、嚴禁醫(yī)院工作人員為醫(yī)藥營銷人員“統(tǒng)方”。醫(yī)院工作人員不得利用工作之便在醫(yī)藥營銷人員和醫(yī)生之間牽線搭橋，更不得充當醫(yī)藥營銷人員代理人進行私

12、下的“統(tǒng)方”活動，不得為醫(yī)藥營銷人員提供與藥品“回扣”相關(guān)的信息。二、加強醫(yī)院信息系統(tǒng)藥品、高值耗材統(tǒng)計功能管理，實行專人負責、加密管理，嚴格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，未經(jīng)批準不得統(tǒng)方，避免為不正當商業(yè)目的統(tǒng)計醫(yī)師個人和臨床科室有關(guān)藥品、高值耗材用量信息，嚴禁為商業(yè)目的統(tǒng)方。三、嚴禁對外泄露醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)藥品監(jiān)控管理的公示信息。醫(yī)院內(nèi)任何個人和部門不得在執(zhí)行醫(yī)生用藥動態(tài)監(jiān)測管理制度時，超出公示范圍，泄露醫(yī)生或部門用藥的有關(guān)信息。四、建立風險崗位廉潔監(jiān)督制度。對有條件統(tǒng)方的崗位，建立監(jiān)督制度，加強對工作人員的教育，對違反規(guī)定為商業(yè)統(tǒng)方的人員，應(yīng)立即進行組織處理，對事實清楚的，應(yīng)予以開除。五、堅決執(zhí)行醫(yī)院

13、藥品、耗材、設(shè)備及其它物資的“陽光采購”、“陽光物流”制度，加強醫(yī)院藥品采購工作的管理和監(jiān)督，確保藥品集中采購工作規(guī)范有序進行，對容易產(chǎn)生“回扣”的采購項目進行嚴格監(jiān)控。六、落實“陽光用藥”制度。要加強對藥品使用的管理和監(jiān)督，嚴格規(guī)范醫(yī)生處方行為，堅持處方管理和處方點評制度，實行藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警等制度，糾正不合理用藥。七、嚴肅查處為醫(yī)藥營銷人員“統(tǒng)方”的行為。院監(jiān)督管理部門不定期深入到臨床科室、門診診室、藥房（庫）、網(wǎng)絡(luò)部進行查訪。對為醫(yī)藥營銷人員“統(tǒng)方”的人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)和查實，情節(jié)輕微的給予待崗處理。情節(jié)嚴重的按照相關(guān)規(guī)定追究責任。對科室負責人因教育不力、管理不嚴，造成醫(yī)生用藥信息

14、泄露，并為醫(yī)藥營銷人員“回扣”提供方便的，予以免職處理。XXX婦幼保健院關(guān)于上交、拒收“紅包”登記制度一、醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動中，應(yīng)嚴守職業(yè)道德，不得以任何方式收受患者的“紅包”，對無法拒收的“紅包”，一律上交醫(yī)院委辦公室，由委辦公室作出處理。二、對隱瞞不退給患者或不上交院部者，一經(jīng)查出按醫(yī)院管理規(guī)范給予嚴肅處理。三、各科室對拒收“紅包”應(yīng)予登記，按照院部下發(fā)的拒收(退)紅包登記表所列項目由科護長登記、收集，于每季度末將該表連同現(xiàn)金上交院委辦公室。四、由科室直接退還患者的，如已充入作患者住院按金，將復印件上交委辦公室。XXX婦幼保健院醫(yī)德考評細則確保醫(yī)德醫(yī)風考評規(guī)范化、公開化、科學化管理，提高

15、醫(yī)院工作人員的職業(yè)道德素質(zhì)。一、標準（一）自我評價標準1、救死扶傷，全心全意為服務(wù)。（1）加強政治理論和職業(yè)道德學習，樹立救死扶傷、以患者為中心、全心全意為服務(wù)的宗旨意識和服務(wù)意識，弘揚白求恩精神。（2）增強工作責任心，熱愛本職工作，堅守崗位，盡職盡責。2、尊重患者的人格和權(quán)利，為患者保守醫(yī)療秘密。（1）對患者不分民族、性別、職業(yè)、地位、貧富都平等對待，不得歧視。（2）維護患者的合法權(quán)益，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，為患者保守醫(yī)療秘密。（3）在開展臨床藥物或醫(yī)療器械試驗、應(yīng)用新技術(shù)和有創(chuàng)診療活動中，遵守醫(yī)學倫理道德，尊重患者的知情同意權(quán)。3、文明禮貌，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（1）關(guān)

16、心、體貼患者，做到熱心、耐心、愛心、細心。（2）著裝整齊，舉止端莊，服務(wù)用語文明規(guī)范，服務(wù)態(tài)度好，無“生、冷、硬、頂、推、拖”現(xiàn)象。（3）認真踐行醫(yī)療服務(wù)承諾，加強與患者的交流和溝通，自覺接受監(jiān)督，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。4、遵紀守法，廉潔行醫(yī)。（1）嚴格遵守衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生行政規(guī)章制度和醫(yī)學倫理道德，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理工作制度，堅持依法執(zhí)業(yè)，廉潔行醫(yī)，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。（2）在醫(yī)療服務(wù)活動中，不收受、不索要患者及其親友的財物。（3）不利用工作之便謀取私利，不收受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員給予的財物、回扣以及其他不正當利益，不以介紹患者到其他單位檢查、治療和藥品、醫(yī)療器

17、械等為由，從中牟取不正當利益。（4）不開具虛假醫(yī)學證明，不參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷，不隱匿、偽造或違反規(guī)定涂改、銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料。（5）不違反規(guī)定外出行醫(yī)，不違反規(guī)定鑒定胎兒性別。5、因病施治，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（1）嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。（2）認真落實有關(guān)控制醫(yī)藥費用的制度和措施。（3）嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，不多收、亂收和私自收取費用。6、 顧全大局，團結(jié)協(xié)作，和諧共事。（1）積極參加上級安排的指令性醫(yī)療任務(wù)和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農(nóng)、援外等醫(yī)療活動。（2）正確處理同行、同事間的關(guān)系，互相尊重，互相配合，取長補短

18、，共同進步。7、嚴謹求實，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。（1）積極參加在職培訓，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，努力學習新知識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平。（2）增強責任意識，防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生。二、加分、扣分標準1、加分標準（1）獲各項市級獎勵及省級以上獎勵年終由院部統(tǒng)獎勵。（2）收到感謝信、贈送錦旗、報刊點名表揚者的個人每項各加 2 分，科室集體的每項各加 1分。（3）拒收患者及其家屬給予的“紅包”，每次加 1 分。（4）科室滿意度目標值 90%，科室滿意度 91-94%，獎勵質(zhì)控分 0.2 分，滿意度 95%及以上，獎勵質(zhì)控分 0.3 分。（5）參加志愿服務(wù)活動每人每次獎勵 0.2 分。（6）同違紀、

19、失職行為作堅決斗爭受醫(yī)院表彰者加 3 分。2、扣分標準（1）科室滿意度 85-89%，扣質(zhì)控分 0.2 分，滿意度 80-84%，扣質(zhì)控分 0.3 分，滿意度低于 80%扣 0.5 分。（2）無故不參加院科組織的政治學習和會議等每次扣 1 分（3）擅離職守，離崗、串崗每次扣 2 分，無故遲到或早退每次扣 2 分，曠工每次扣 3 分。（4）推諉、拒收或拒診患者或處理患者不及時導致不良效果扣 10 分。（5）被投訴或被發(fā)現(xiàn)有歧視、不關(guān)注患者的行為、語言的，扣 3 分。（6）沒有做好告知，侵犯患者的合法權(quán)益，泄露患者隱私或秘密的，扣 10 分。（7）有創(chuàng)診療活動沒有做好患者知情同意的扣 2 分，違反

20、醫(yī)學倫理道德 10 分。（8）衣冠不整，不佩戴胸卡的的，扣 1 分，工作責任心不強引起不良效果的扣 3 分。（9）被投訴服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)核查屬實的扣 2 分，造成不良影響扣 5 分。（10）無故與服務(wù)對象發(fā)生吵架，或有服務(wù)態(tài)度差現(xiàn)象的，發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分。（11）對患者及其家屬的疑問和投訴處理不及時或激發(fā)矛盾造成惡劣影響的該項不得分。（12）有下列違反有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行政規(guī)章制度扣的該項不得分。違反醫(yī)師（士）、護理人員、醫(yī)技人員醫(yī)德規(guī)范 ，造成醫(yī)療護理差錯事故的，情節(jié)嚴重的考評結(jié)果為較差。開具假證明，情節(jié)嚴重的按有關(guān)法律法規(guī)處理。為藥品生產(chǎn)、經(jīng)銷單位登記、統(tǒng)計醫(yī)生處方或為此提供方便者。非法

21、行醫(yī)、無證上崗、或違反有關(guān)法律法規(guī)管理規(guī)定。（13）有下列行為的每項扣 5-15 分，且考評結(jié)果為較差。違反診療規(guī)范和用藥指南，濫開大處方、貴重藥，亂檢查 、不合理治療的。違反物價規(guī)定，另立項目擅自提高收費標準，多收、亂收費的，并追究科室主要負責人責任。不服從上級安排的指令性醫(yī)療任務(wù)和社會公益性的扶貧、義診、助殘、志愿服務(wù)、幫扶等醫(yī)療活動的各扣 2 分。有意捏造或歪曲事實，誣告陷害他人，損害醫(yī)院及他人名譽的扣 5 分因個人原因造成同志間不團結(jié)，影響工作扣 5 分，造成不良影響的扣 10 分。犯錯誤后不能虛心接受上級及同事的批評意見，仍不改政錯誤的或采取各種手段進行打擊報復的，扣 10 分。無故

22、不參加上級或院科組織的業(yè)務(wù)學習，每次扣 2 分。工作責任心不強，工作中出現(xiàn)差錯的按醫(yī)療質(zhì)控標準處理。三、醫(yī)德考評結(jié)果及應(yīng)用醫(yī)德考評結(jié)果分為四個等級優(yōu)秀、良好、一般、較差。醫(yī)德考評嚴格堅持標準，95 分以上為優(yōu)秀，85-94 分為良好，60-84 分為一般，60 以下為較差。醫(yī)務(wù)人員在考評周期內(nèi)有下列情形之一的，醫(yī)德考評結(jié)果認定為較差。1、在醫(yī)療服務(wù)活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的。2、在臨床診療活動中，收受藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的財物或提成的。3、違反醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，多記費、多收費或者私自收取費用，情節(jié)嚴重的。4、隱匿、偽造或

23、擅自銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的。5、不認真履行職責，導致發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重醫(yī)療差錯的。6、出具虛假醫(yī)學證明文件或參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的。7、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度惡劣，造成惡劣影響或者嚴重后果的。8、參與套取、侵占各類醫(yī)療保險資金的。9、其他嚴重違反職業(yè)道德和醫(yī)學倫理道德的情形?？荚u結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。醫(yī)德考評結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，年度考核方有資格評選優(yōu)秀；醫(yī)德考評結(jié)果為低劣的，年度考核為不稱職或不合格?？荚u結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。醫(yī)德考評結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，年度考核方有資格評選優(yōu)秀

24、；醫(yī)德考評結(jié)果為低劣的，年度考核為不稱職或不合格。XXX婦幼保健院入院、出院工作制度一、入院制度（一）入院時評估內(nèi)容1、 患者生理狀態(tài)的綜合評估。2、評估患者對預后與費用等方面期望與要求。3、評估是否符合入院指征及相關(guān)政策規(guī)定。4、評估是否適宜住院治療。5、評估是否存在不適宜本院住院的傳染病、精神病等。6、評估是否?？圃\療。（二）平診患者入院程序1、患者入院須憑醫(yī)師開具的入院通知書、身份證/戶口本、醫(yī)?；颊咝璩鍪踞t(yī)?？ǖ阶≡菏召M處辦理手續(xù)。2、住院收費處核對入院通知書、身份證/戶口本和住院患者身相關(guān)入院信息無誤后，把患者的信息錄入電腦，并發(fā)放住院號，收取患者預交住院費，告知患者所住樓層。3、為

25、急診、行動不便或病情較重患者（特別是需要幫助的特殊患者，如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）由各?？?、門診部、前臺服務(wù)中心、病區(qū)等協(xié)助患者辦理入院手續(xù)提供連續(xù)、方便的個性化服務(wù)。4、住院病區(qū)護士接收患者并再次核對患者入院通知書、身份證和住院患者身份信息后，在護士工作站系統(tǒng)中為患者安排床位，打印腕帶核對無誤后系患者手腕，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，做好健康教育工作；同時通知主管醫(yī)師，并開始初次評估。（三）急診患者入院程序1、急診醫(yī)生與?？茣\醫(yī)生協(xié)商后，根據(jù)病情需要決定患者入院并開具入院通知書。2、對于有入院指征的急診患者，如因醫(yī)保付費問題或其他原因，患者或其家屬拒絕入院，必須在門診病歷

26、記錄上簽字或由醫(yī)生說明患者或其家屬拒絕入院原因并由患者或其家屬簽字。3、創(chuàng)傷患者經(jīng)急診處理病情穩(wěn)定、無入院指征者，可讓其離院，必要時收入急診觀察室觀察。4、家屬憑醫(yī)師開具的入院通知書、身份證/戶口本、醫(yī)?；颊咝璩鍪踞t(yī)保卡到住院收費處辦理手續(xù)，并預交住院費（危重搶救患者先入院后補辦手續(xù)），無家屬時由急診科護士為患者辦理入院手續(xù)。5、住院收費處核對入院通知書、身份證/戶口本和住院患者身相關(guān)入院信息無誤后，把患者的信息錄入電腦，發(fā)放住院號。6、急診護士通知相應(yīng)病區(qū)護士，作好患者接收準備。應(yīng)通知以下內(nèi)容：患者姓名、性別及年齡；預計到樓層時間；收治的專科/醫(yī)生；患者診斷及病情；需要準備的物品及設(shè)備7、急

27、診護士對患者進行評估，填寫XXX婦幼保健院患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運/轉(zhuǎn)科交接單，確認轉(zhuǎn)運方式，護送患者至病區(qū)，護送時注意保曖，輸液或用氧者防止中斷，外傷者注意體位，保證安全，做到安全護送，與病區(qū)護士/醫(yī)師交班；病情需要時，應(yīng)由?？漆t(yī)生陪同。8、由值班醫(yī)生負責收治入院的急診患者，有專科情況，請?？漆t(yī)生會診。出現(xiàn)多科情況由臨床情況最緊急，需優(yōu)先處理的?？曝撠煏\診治；必要時由醫(yī)教部（正常工作時間）/總值班（夜間及節(jié)假日）協(xié)調(diào)；遇有傳染病按隔離原則處理。二、出院制度（包括轉(zhuǎn)院）1、主管醫(yī)生在評估患者健康狀況、治療情況，決定患者出院、轉(zhuǎn)院、以及轉(zhuǎn)送下級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療，并開出院醫(yī)囑、以及出院通知書。

28、2、病情尚不允許出院但患者或家屬要求出院，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員勸阻無效的，主管醫(yī)生務(wù)必告知患者及其家屬可能發(fā)生的風險因素，并在病歷記錄中記錄，由患者或家屬簽名確認。3、主管醫(yī)生與責任護士協(xié)調(diào)出院過程，根據(jù)患者情況及家屬意愿聯(lián)系提供特需服務(wù)，通知4、病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑給患者辦理出院手續(xù)。5、患者出院前結(jié)算費用后，主管醫(yī)生與責任護士根據(jù)患者出院后治療需要及患者/家屬的知識水平，以簡單易懂的方式，提供適合患者需求的出院指導，如目前的治療計劃，隨訪的時間和次數(shù)、患者的自我保?。粎f(xié)助患者及家屬整理用物，清點被服和其它物品，將出院后需服藥品（說明用藥方法、注意事項）、門診病歷、出院記錄（小結(jié)）、疾病診斷書交給患者或家

29、屬；征求患者或家屬對醫(yī)療、護理工作意見。6、主管醫(yī)生與責任護士向患者和（或）家屬交代隨訪的必要性并按照出院隨訪制度執(zhí)行。7、對出院患者床位進行終末消毒，整理病歷。XXX婦幼保健院醫(yī)囑制度一、開具醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其它人員不得開具醫(yī)囑。二、醫(yī)師開具醫(yī)囑必須認真負責，根據(jù)患者的病情、診療規(guī)范及患者的知情選擇開具醫(yī)囑，嚴禁不見患者就下醫(yī)囑。三、成組醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用、增加藥物或更改用量，應(yīng)將此項成組醫(yī)囑全停后重新開具。四、醫(yī)囑不能隨意涂改，如須更改或撤銷時，應(yīng)在醫(yī)囑系統(tǒng)中勾選“取消”該條醫(yī)囑。五、臨時醫(yī)囑開具時，應(yīng)注明執(zhí)行

30、時間，如需立即執(zhí)行，應(yīng)及時交代護士。六、術(shù)后重整醫(yī)囑，并根據(jù)手術(shù)情況及患者病情重新開具術(shù)后醫(yī)囑。七、非搶救患者狀態(tài)下不得下達、執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需下達口頭醫(yī)囑時，由醫(yī)師下達，護士復誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后搶救醫(yī)師須核對口頭醫(yī)囑記錄本并簽名，及時補錄醫(yī)囑。八、醫(yī)師開具藥物醫(yī)囑時要明確錄入劑量、頻率、濃度（必要時）、給藥方式，對于醫(yī)囑系統(tǒng)提供的“給藥方式”無法說明具體用法時，可使用備注說明，若為常用醫(yī)囑，可向醫(yī)教部申請增加給藥方式條目。九、醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時咨詢開具醫(yī)囑的醫(yī)師，明確后方可執(zhí)行。十、主管醫(yī)師應(yīng)每天對所分管患者的醫(yī)囑進行審查、調(diào)整，根據(jù)病情

31、變化開具或更改醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑）。十一、電子醫(yī)囑打印后，需由開具醫(yī)囑的醫(yī)師及執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名確認。十二、醫(yī)教部根據(jù)質(zhì)控科、護理部等相關(guān)職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達時間與執(zhí)行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等的督查結(jié)果，提出改進意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進。十三、醫(yī)師同時開具口服藥物的數(shù)目，不得超過藥學部針對每個臨床科室的實際情況而制定出的口服用藥品種數(shù)目。若因特殊情況需增加的，增加數(shù)少于、等于 2 種的，由該管床醫(yī)生的上級醫(yī)師審核后使用，并要求該上級醫(yī)師親自書寫病程記錄說明使用藥物的合理、必要性。若增加兩種以上，則必須由科室主任審核、記錄，并報藥學部審批、備案，增加超過四種的需

32、同時報醫(yī)教部審批。XXX婦幼保健院三級查房制度一、主任（副主任）醫(yī)師查房制度（一）每周至少查房 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。（二）對新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 72 小時內(nèi)完成；對危重患者的首次查房應(yīng)在入院8小時內(nèi)完成。（三）對危重、疑難病例，經(jīng)主治醫(yī)師請求，主任或副主任醫(yī)師應(yīng)臨時查房。（四）查房內(nèi)容：解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、提出新的治療方法。抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。選擇典型、特殊病歷進行教學查房。聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面

33、的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。二、主治醫(yī)師查房制度（一）每日至少查房 1 次，本病區(qū)總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。（二）對新入院病人必須進行新病人討論；對主管病人進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案和進一步檢查措施，了解病情變化并評定療效，簽發(fā)會診單、特殊藥品處方，決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等事宜。（三）檢查查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，提供影像學檢查資料。對危重病人、疑 難病人、手術(shù)病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。疑難、危急病例或特殊病例，應(yīng)進行重點檢

34、查與討論，及時向科主任匯報并聯(lián)系主任（副主任）醫(yī)師查房。教學查房必須結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（四）及時檢查下級醫(yī)師醫(yī)囑、病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。（五）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（六）聽取醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食及管理等各方面的意見，協(xié)助護士長加強病房管理。1、對主管病人每日至少查房 2 次，并要求上、下午下班前各巡視一次。危重病人、疑難病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，

35、及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。2、對危急、疑難、新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實習醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和檢驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙曖t(yī)師講授體查方法、診斷要點、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理及管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷，提供各項輔助檢查資料及檢查器材，提出需要解決的問題，在病歷中記錄上級醫(yī)師做出的分析與指示，并逐一執(zhí)行。四、手術(shù)者查房要求術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。XXX婦幼保

36、健院醫(yī)生值班、交接班制度一、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立承擔值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室考核合格，科主任同意后方可獨立值班。二、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照醫(yī)生排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意并在醫(yī)生排班表上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。三、臨床值班醫(yī)師負責當班時全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的診治及首次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負責之各項檢查、檢驗工作（如 X 光、CT、B 超、

37、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。四、值班期間執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線值班醫(yī)師必須在病區(qū)留宿，不得擅自離崗，休息時應(yīng)當在的地點休息；二線值班醫(yī)師接到通知后必須在 10 分鐘內(nèi)到崗；三線值班醫(yī)師可在院外聽班。一線值班醫(yī)師遇有疑難問題或搶救病人時，應(yīng)及時報請二線值班醫(yī)師協(xié)助處理。一線值班醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。五、一、二、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。六、交接班內(nèi)容應(yīng)包括下列情況：新入院患者、危重患者、當日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀察

38、注意事項記入醫(yī)院統(tǒng)發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作，交班后由交班人員和接棒人員共同簽字確認。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應(yīng)注明時間。科主任應(yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本由科室妥善保存。七、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班?？浦魅螒?yīng)予以講評，布置工作，時間原則上不超過 30 分鐘。八、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作。XXX婦幼保健院“患者

39、安全目標”管理實施方案一、指導思想通過落實患者安全十大目標活動，提高我院醫(yī)務(wù)人員的安全意識，健全規(guī)章制度和措施，進一步落實醫(yī)患溝通和查對制度，改進醫(yī)院管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、工作目標嚴格貫徹落實衛(wèi)計委患者安全十大目標，提高醫(yī)療質(zhì)量，有效防范風險，消除醫(yī)療護理隱患，更好地保障患者和醫(yī)務(wù)人員健康安全。成立實施安全管理工作領(lǐng)導小組，醫(yī)院院長為組長、副院長為副組長，各主要職能科室主任、臨床科室主任及護士長為成員。三、具體目標（一）嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份；（二）強化手術(shù)安全核查，嚴止格防手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生；（三）確保用藥安全；（四）清潔的醫(yī)療，符合醫(yī)院感染控制的基本要求；

40、（五）建立臨床實驗室“危機值”報告制度；（六）建立與完善在特殊下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行囑；（七）防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生；（八）鼓勵患者參與醫(yī)療安全防范；（九）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；（十）加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理；四、主要措施（一）正確識別患者身份1、嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術(shù)作為唯一識別方法。2、在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。3、對手術(shù)、傳染病、藥物過敏、精神患者、意識障礙、語言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識別標識（

41、如腕帶、床頭卡、指紋等）。（二）強化手術(shù)安全核查1、擇期手術(shù)須在完成各項術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達手術(shù)醫(yī)囑。2、由實施手術(shù)的醫(yī)生標記手術(shù)部位，標記時應(yīng)該在患者清醒和知曉的情況下進行。規(guī)范手術(shù)部位識別制度與工作流程。3、建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估的制度和流程，切實落實世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。4、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物選擇與使用符合規(guī)范。（三）確保用藥安全1、規(guī)范藥品管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求。2、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使

42、用與管理規(guī)范。3、規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程。4、制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。（四）減少醫(yī)院相關(guān)性感染1、落實手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。2、醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。3、有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風險。4、使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。5、落實醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系并持續(xù)改進。6、嚴格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。（五）落實臨床“危急值”管理制度1、明確臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程。2、根據(jù)醫(yī)院

43、實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預的指標。3、定期監(jiān)測評估“危急值”報告執(zhí)行情況。（六）加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通1、合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動強度，確保診療安全。2、建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。3、確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。4、規(guī)范并嚴格執(zhí)行重要檢查（驗）結(jié)果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。5、強調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模

44、式。（七）防范與減少意外傷害1、加強高風險人群管理，制定重大醫(yī)療風險應(yīng)急預案。2、評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高?；颊?，采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。3、落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。4、加強對患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。（八）鼓勵患者參與患者安全1、加強醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通。2、為患者提供多種參與醫(yī)療照護過程的方式與途徑。3、為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓，鼓勵患者參與醫(yī)療過程。4、注重保護患者隱私。（九）主動報告患者安全事件1、領(lǐng)導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。2、建立

45、醫(yī)院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫(yī)院應(yīng)制定強制性報告事項。3、對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結(jié)果。4、建立醫(yī)療風險評估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動采取積極的防范措施。5、加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構(gòu)建患者安全文化。6、加強對醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的防范。（十）加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理1、建立醫(yī)學裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的管理。完善醫(yī)學裝備維護和故障的及時上報、維修流

46、程。2、建立醫(yī)學裝備安全使用的培訓制度，為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)培訓，確保設(shè)備儀器操作的正確性和安全性。3、規(guī)范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。4、落實醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。五、工作步驟和任務(wù)。（一）組織學習，深入領(lǐng)會。1、召開全院科主任、護士長會議，要求各科室做好安全醫(yī)療的宣傳、學習工作。各科室組織全科醫(yī)生、護士認真學習安全目標，查找科室落實安全目標方面存在問題，結(jié)合本科實際情況，制定科室具體安全質(zhì)量目標及措施。2、老年患者安全目標事實范的范圍為所有年齡大于 65 歲的老年人，靜脈輸液治療醫(yī)療安全實施范圍所有

47、實施靜脈輸液的科室。相關(guān)專科為各?？颇繕藢嵤┑姆秶?，即手術(shù)安全為手術(shù)室?？品秶?。（二）深入實施階段1、各科室針對安全目標，認清存在安全隱患，落實、改進。2、層層督促，狠抓落實，加強各級醫(yī)務(wù)人員將患者安全目標落實在平時醫(yī)療護理工作中，提高醫(yī)療護理安全意識，保障患者安全。（三）整改提高階段1、各專業(yè)小組每月督查，要以“患者安全”為基礎(chǔ)，以“十大安全目標”為主線關(guān)注患者安全的各項措施落實情況，對不能落實和落實不到位之處給予指導，幫助。安全管理領(lǐng)導小組每季度督查一次，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在問題，建立長效管理機制。2、出現(xiàn)患者安全方面缺陷，要求科室組織醫(yī)務(wù)人員一同分析發(fā)生缺陷的原因，可能存在的風險，今后的改

48、正措施。（四）檢查總結(jié)階段對落實“患者安全”進行認真總結(jié)，并將書面材料報醫(yī)教部，針對今年的改正情況擬定明年的相關(guān)改正計劃。XXX婦幼保健院查對制度一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認，無誤后打印各種執(zhí)行卡。（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。（四）處理醫(yī)囑者及查對者，均應(yīng)簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。（六）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，確認后執(zhí)行，并保留用過的空

49、安瓿。搶救完畢，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問有無過敏史

50、，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試呈陽，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。（六）多種藥物同時應(yīng)用時，必須注意藥物配伍禁忌。（七）發(fā)藥、注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤方可執(zhí)行。三、輸血查對（一）血樣采集查對1、采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2、醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室 / 門急診、血型和診斷，采集者簽名。3、抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上

51、直接修改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎渭皹撕?。4、醫(yī)務(wù)人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關(guān)信息。（二）發(fā)血取血查對1、血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標本保留 24 小時，以備必要時查對。3、遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標簽破損、字跡不清；（2） 血袋破損、漏血；（3） 血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5） 血漿中有明顯氣泡、

52、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4、 醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區(qū)、床號、姓名性別、住院號、交叉配血實驗結(jié)果；5、對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。（三）輸血查對1、輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2、輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認受血者，并核對患者床號、

53、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與病人的交叉相容試驗結(jié)果等。3、輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存 24 小時。四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。（三）開飯時在患者床前再次查對。（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責任護士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標志、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準備

54、完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。（二）手術(shù)前遵照手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方查對。（三）查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于手術(shù)清點記錄單上。（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數(shù)目的準確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術(shù)畢再清點復核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關(guān)

55、閉體腔或交接班。（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細記錄在手術(shù)清點記錄單上，手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術(shù)取下的標本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。五、供應(yīng)室查對（一）回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及完好程度。（二）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。（三）包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度。（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合

56、標準要求。（五）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。（六）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。（七）隨時檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)，以及保存條件是否符合要求。（八）一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。六、藥學部查對（一） 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、

57、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。七、檢驗科查對（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。八、病理科查對（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。九、影像科及核醫(yī)學科查

58、對（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十、特殊檢查室（內(nèi)鏡室、B 超室等）查對（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。十一、其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十二、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。XXX婦幼保健院首診醫(yī)師負責制度一、首診醫(yī)師除按要求進行病史、體

59、格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。二、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。三、涉及兩種以上疾病病種的收治，首診醫(yī)師應(yīng)主動報請本科上級醫(yī)師查看病人，或邀請有關(guān)科室醫(yī)師共同會診。遇有復雜或特殊情況，經(jīng)多科上級醫(yī)師共同研究后仍不能決定時，由首診醫(yī)師報請醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班安排后續(xù)處理。四、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕

60、搶救。五、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人轉(zhuǎn)科或者外出檢查時首診醫(yī)生應(yīng)親自或醫(yī)護人員護送，并做好交接手續(xù)。六、非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。七、醫(yī)務(wù)科對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。凡因本制度執(zhí)行不力而造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失者，由當事人及所在科室承擔相應(yīng)責任。住院患者費用“一日清單”制度一、做到收費按標準，記賬按憑證，準確無誤，經(jīng)得起患者的核對和上級的檢查。二、下夜值班護士負責打印該科(區(qū))住院費用