胰島素泵在糖尿病患者中的應(yīng)用

1、胰島素泵在糖尿病患者中的應(yīng)用 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 柯瑞瓊1.胰島素泵治療的定義 胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下胰島素輸注的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式來控制高血糖的一種胰島素治療方法。 20世紀(jì)60年代至今，在美國已有20年歷史，進(jìn)入中國市場約10年。2.胰島素泵治療的特點(diǎn)2.1 更有利于血糖控制平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動 更少的體重增加明顯減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險 減少胰島素吸收的變異加強(qiáng)糖尿病圍手術(shù)期的血糖控制2.2 提高患者生活質(zhì)量第一章：胰島素泵治療的適應(yīng)癥 1.短期胰島素泵應(yīng)用的適應(yīng)癥及不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者2.長期胰島素泵應(yīng)用的適應(yīng)癥及

2、不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療者1.短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥 原則上適用于所有需要胰島素治療的糖尿病患者。以下情況，即使是短期使用，也可有更多獲益：1）1型糖尿病患者和需要長期強(qiáng)化胰島素治療的2型糖尿病患者，在住院期間可以通過胰島素泵治療穩(wěn)定血糖控制、縮短住院天數(shù)和為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)2）需要短期胰島素治療控制高血糖的2型糖尿病患者3）糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制4）應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制 5）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷或伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者不推薦胰島素泵治療。 2.長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥需要長期胰島素治療者均可

3、采取胰島素泵治療，以下人群獲益更多： 1型糖尿病患者和需要長期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者，特別是：血糖波動大，雖采用胰島素多次皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者；無感知低血糖者； 頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者； 作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者； 要求提高生活質(zhì)量者； 胃輕癱或進(jìn)食時間長的患者 幾乎所有的1型糖尿病兒童與青少年都有明顯的黎明現(xiàn)象，這是因?yàn)樗麄兲幱谏L發(fā)育期，大量分泌生長激素，所以多次皮下注射胰島素治療常引起半夜低血糖和黎明高血糖以及每天血糖劇烈的波動，所以，胰島素泵是最適合于這一人群的。 不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療者不需要長期胰島素治療者； 對

4、皮下輸液管過敏者；不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴泵者；患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受 培訓(xùn)后仍無法正確掌握如何使用胰島素泵者； 有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者 ；無監(jiān)護(hù)人的年幼或年長患者，生活無法自理者 胰島素的分泌同血糖變化同步，約每4分鐘分泌一次微量胰島素，餐后分泌大量胰島素，全天控制人體血糖在生理范圍內(nèi)波動。正常人體胰腺胰島素的分泌10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖原理持續(xù)皮下胰島素注射（Continue Subcutaneous Insulin Inje

5、ction，CSII） 持續(xù)24小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素使胰島素的治療更接近生理的胰島素分泌，盡可能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式 基礎(chǔ)輸注率更好的控制空腹血糖 餐前大劑量更好的控制餐后血糖胰島素泵治療的核心理念 理想的泵用胰島素特點(diǎn) 胰島素泵的藥代動力學(xué)優(yōu)點(diǎn)使用短效或速效胰島素，有利于吸收胰島素不在皮下堆積（“皮下胰島素庫”），減少了運(yùn)動后低血糖危險一個固定的注射部位，避免了胰島素吸收的差異性進(jìn)餐、加餐和鍛煉的時間自主性更強(qiáng)胰島素需要量降低使體重增加更少胰島素泵治療的優(yōu)勢胰島素泵治療的優(yōu)勢降低后期醫(yī)療費(fèi)用的支出降低嚴(yán)重低血糖的發(fā)生改善生活質(zhì)量,過更加正常的生活胰島素吸收更加具有可預(yù)測性胰島

6、素輸出方式更符合生理性3132333435優(yōu)勢2根據(jù)CSII控制血糖的目標(biāo)范圍，制定個性化的目標(biāo)成年病人的控制目標(biāo)： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小時：4.4-8mmol/L 老年人5mmol/L合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 妊娠：餐前：5.6mmol/L 餐后2小時：6.7mmol/L2未接受過胰島素治療的患者 1DM: 一日總量體重kg0.40.5 2DM:一日總量體重kg0.50.8已接受胰島素治療的患者 一日總量用泵前胰島素用量(70%100%)CSII初始每日胰島素總量計(jì)算2

7、胰島素泵用量計(jì)算方法注：青春期的兒童，因?yàn)樯L發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，40用于基礎(chǔ)率?；A(chǔ)量餐前量每小時基礎(chǔ)量早中晚體重 x 0.40.8用泵總量 50%50%1/31/31/3用泵前總量70%100%基礎(chǔ)率總量/24起始基礎(chǔ)量 根據(jù)胰島素總量計(jì)算 起始基礎(chǔ)量=一日總量50% 根據(jù)體重計(jì)算 起始基礎(chǔ)量=體重0.22注意：1） 一般個人用戶從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均配到24小時，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否要增加第二個基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0:00-4:00am 4：00-8：00am 8:00am-12pm 12pm- 20:00pm 20:00pm

8、-0:00 21 影響初始基礎(chǔ)率設(shè)定的因素原來使用的胰島素制劑（中效、長效、預(yù)混）口服藥OHA活動量精神和心理狀態(tài)年齡MiniMed 餐 前 大 劑 量 總餐前大劑量=一日總量50% 分配： 早餐前大劑量=一日總量20% 中餐前大劑量=一日總量15% 晚餐前大劑量=一日總量15% 由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳 水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要大。方法A根據(jù)每餐進(jìn)餐量進(jìn)行分配方法B根據(jù)碳水化合物計(jì)算碳水化合物/胰島素比例估算公式=500/全天胰島素總量含義：1u胰島素所對應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素敏感性決定調(diào)整：根據(jù)餐后血糖矯正一般為10-15g/u，超重或

9、肥胖可達(dá)5g/u，消瘦者為20g/u胰島素敏感系數(shù)敏感系數(shù)(x)= 1500 每日總量18定義：注射1單位胰島素2-5小時，BG降低的數(shù)值為X（mmol/L)注意：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動胰島素補(bǔ)充劑量計(jì)算補(bǔ)充量= BG Y X BG=實(shí)際血糖Y=理想血糖胰島素敏感系數(shù)x=1500/每日胰島素用量（mg/dl）調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2-3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）如：患者(使用短效胰島素）血糖在凌晨1點(diǎn)開始下降，這是應(yīng)該在10點(diǎn)和11點(diǎn)開始設(shè)置一個較低的

10、基礎(chǔ)率，這個基礎(chǔ)率按照每小時降低0.1u逐步達(dá)到目標(biāo)。60%患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是5am7am臨床上基礎(chǔ)率長從35段開始胰島素泵治療血糖粗調(diào)（二）調(diào)整餐前大劑量： 根據(jù)每餐后2小時BG與同一餐前BG相比， 調(diào)整餐前量。 增高 平衡 減低加餐前量不調(diào)整減餐前量胰島素泵治療血糖粗調(diào)（三）調(diào)整基礎(chǔ)率： 每餐前BG與前一餐餐后2小時BG相比睡前vs晚餐后2小時3am vs 睡前早餐前 vs 3am改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時開始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1u/L小時增減。舉例某患者晚餐后2小時BG為8mmol/L（8pm），睡前為 10.5mmol/L（1

11、0pm)，凌晨為8.0mmol/L(3am)，第二天空腹為5.8mmol/L（6am）。則8pm-10pm: 增加0.1u/h； 10pm-0am：不變 0am-3am： 減低0.1u/h 3am-6am： 減低0.1u/h基礎(chǔ)率的精細(xì)調(diào)節(jié)在檢測過程中，血糖要控制在目標(biāo)值得30mg/dl（1.7mmol/L）的波動范圍內(nèi)。在檢測基礎(chǔ)率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數(shù)非常重要。進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，防止脂肪食物對您的血糖有延遲影響，很難估計(jì)餐前大劑量。檢測基礎(chǔ)率的時候，不要做激烈的運(yùn)動，除非是每天都做的運(yùn)動。以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量體重的顯著變化：增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食（減肥）：基礎(chǔ)率減

12、少10%-30%妊娠：3am 基礎(chǔ)率減少；黎明時增加2-3倍（與3am基礎(chǔ)率比較）生病或感染期間，通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強(qiáng)的松，雪增加基礎(chǔ)率32血糖精細(xì)調(diào)整總原則 先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量 第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率 - 與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則） - 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點(diǎn)、3點(diǎn)與睡前相比） 血糖升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl (1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則） - 同一餐前后相比，餐后

13、血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖=2.2U 14.0 8.0 病例患者男性，62歲，升高 171cm，體重81kg，糖尿病病史12年，開始給予口服二甲雙胍、阿卡波糖等降糖藥控制血糖，于2年前因冠脈支架置入開始使用胰島素治療，目前使用諾和銳30 早35U、晚35U, 阿卡波糖 50mg 3次/天 控制血糖，血糖控制仍不理想，無冒汗心悸乏力等不適，昨日查空腹血糖：17.14mmol/L,餐后2小時血糖21.84mmol/L，糖化血紅蛋白9.21%，為進(jìn)一步治療收住院。入院后完善檢查C肽1.77ng/ml，尿分析：尿葡萄糖 3+，蛋白-，血紅蛋白 153g/l，肌酐(酶法)109umol/L，尿酸(酶