糖皮質(zhì)激素在兒科疾病中的合理應(yīng)用課件

1、糖皮質(zhì)激素在兒科疾病中的合理應(yīng)用1.糖皮質(zhì)激素在兒科疾病中的合理應(yīng)用1.藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒素作用 抗休克作用 抗纖維化 影響造血系統(tǒng) 中樞興奮作用 促進(jìn)胃酸分泌 抑制松果體褪黑素分泌 減少甲狀腺對(duì)碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化 2.藥理作用2.糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 庫(kù)欣綜合征 誘發(fā)或加重感染 精神神經(jīng)癥狀 誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔 骨質(zhì)疏松 肌萎縮、傷口愈合延遲兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 類(lèi)固醇糖尿病 增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障 3.糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 庫(kù)欣綜合征 3.常用皮質(zhì)激素類(lèi)別藥 物抗炎作用強(qiáng)度鈉潴留強(qiáng)度抗炎等效劑量（mg）半衰期(min)作用持續(xù)時(shí)間（h）短效 可的松

2、 氫化可的松0.81.02 2.0252030 90812812中效潑尼松 潑尼松龍曲安西龍甲潑尼龍 3.5 4.05.0 5.01.0 1.0很小很小5 54 460200 3001801236123612361236長(zhǎng)效倍他米松 地塞米松2525很小很小0.750.75 100-300 100-300365436544.常用皮質(zhì)激素類(lèi)別藥 物抗炎作用強(qiáng)度鈉潴留皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化考的松120強(qiáng)的松45強(qiáng)的松龍45甲強(qiáng)龍54氟羥強(qiáng)的松龍54貝他米松250.75地塞米松250.75 糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較5.皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化考的松120強(qiáng)的松45強(qiáng)的松龍4皮質(zhì)激素對(duì)HPA

3、軸的抑制作用HPA 軸抑制時(shí)間(天)氫化考的松11.25 1.50強(qiáng)的松41.25 1.50強(qiáng)的松龍41.25 1.50甲強(qiáng)龍51.25 1.50氟羥強(qiáng)的松龍52.25貝他米松503.25地塞米松502.75對(duì)HPA軸的抑制6.皮質(zhì)激素對(duì)HPA 軸的抑制作用HPA 軸抑制時(shí)間(天)氫化考等效 劑量 (mg)相當(dāng) 抗炎 作用受體 親和力與白蛋白的親和力血漿 半衰期(分)生物 半衰期(小時(shí))HPA 抑制時(shí)間 (天)鹽皮質(zhì)激素 作用對(duì)糖代謝影響對(duì)蛋白質(zhì)代謝 影響 對(duì)神經(jīng)精神影響氫化可的松201.0100100908-121.25-1.502+強(qiáng)的松54.05686012-361.25-1.501+強(qiáng)

4、的松龍54.02206120012-361.25-1.501+甲強(qiáng)龍45.011907418012-361.25-1.500+去炎松45.019030012-362.250+倍他米松0.752554010020036-723.250+地塞米松0.752571010030036-722.750+糖皮質(zhì)激素的比較7.等效 劑量 (mg)相當(dāng) 抗炎 糖皮質(zhì)激素劑量小劑量：強(qiáng)的松0.5mg/kg/d中劑量：強(qiáng)的松0.5-1mg/kg/d 大劑量：強(qiáng)的松1-2mg/kg/d沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍15-30mg/kg/劑，最大量1g/劑，靜脈滴注，連用3天8.糖皮質(zhì)激素劑量小劑量：強(qiáng)的松0.5mg/kg/

5、d8.糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制基因作用機(jī)制或核受體依賴(lài)機(jī)制激素可以非常容易地通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)人細(xì)胞，并與普遍存在的胞漿內(nèi)激素受體（GR）結(jié)合類(lèi)固醇-受體復(fù)合體易位進(jìn)人細(xì)胞核，在細(xì)胞核內(nèi)與特異性DNA位點(diǎn)結(jié)合，繼之啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄，然后合成各種蛋白質(zhì)這是一種經(jīng)典的受體介導(dǎo)的激素作用，歸類(lèi)于1型機(jī)制基因效應(yīng)（調(diào)節(jié)機(jī)制1）9.糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制基因作用機(jī)制或核受體依賴(lài)機(jī)制激素可以糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制存在膜結(jié)合類(lèi)固醇受體的證據(jù)這一受體與類(lèi)固醇的快速效應(yīng)相關(guān)，目前這一受體已被克隆，其主要結(jié)構(gòu)已清楚可能在大劑量激素的抗炎作用中起根本作用 T細(xì)胞凋亡是糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊效應(yīng)的重要機(jī)制。給予甲潑尼龍500- 1000

6、mg可誘導(dǎo)自身免疫性疾病患者的Th凋亡非基因的受體介導(dǎo)效應(yīng)（調(diào)節(jié)機(jī)制2）10.糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制存在膜結(jié)合類(lèi)固醇受體的證據(jù)非基因的受體介糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制激素可以直接抑制陽(yáng)離子循環(huán)，恰當(dāng)劑量的甲基強(qiáng)的松龍可抑制鈣和鈉跨血漿膜的運(yùn)轉(zhuǎn)，并減少細(xì)胞內(nèi)游離鈣的濃度，但極少影響蛋白的合成甲基強(qiáng)的松龍?jiān)诎榈抖骨虻鞍状碳さ男叵偌?xì)胞中，對(duì)不同分系統(tǒng)的氧化磷酸化有明顯影響非基因的生化效應(yīng)（調(diào)節(jié)機(jī)制3）11.糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制激素可以直接抑制陽(yáng)離子循環(huán)，恰當(dāng)劑量的甲糖皮質(zhì)激素劑量和效應(yīng)的相關(guān)性調(diào)節(jié)機(jī)制強(qiáng)的松劑量（分子數(shù)/L）作用機(jī)制開(kāi)始作用時(shí)間110-12基因效應(yīng)大于30分鐘210-9非基因機(jī)制，受體介導(dǎo)的

7、效應(yīng)數(shù)秒2分鐘310-4非基因機(jī)制，生化效應(yīng)數(shù)秒鐘內(nèi)12.糖皮質(zhì)激素劑量和效應(yīng)的相關(guān)性調(diào)節(jié)機(jī)制強(qiáng)的松劑量（分子數(shù)/L）糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制大劑量激素所產(chǎn)生的立即效應(yīng)可能與膜受體介導(dǎo)有關(guān)，并且對(duì)過(guò)度的免疫反應(yīng)的抑制和某些離子的變化在治療效果上起了決定性作用，這有利于終止病變的急性惡化在風(fēng)濕病和臨床免疫性疾病的急性階段或風(fēng)濕病變的嚴(yán)重時(shí)期，往往大劑量激素治療能取得明顯療效。此時(shí)，“沖擊治療”導(dǎo)致大部份患者的嚴(yán)重病變的終止和消退。而副作用輕微13.糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制大劑量激素所產(chǎn)生的立即效應(yīng)可能與膜受體介糖皮質(zhì)激素兒童用藥注意事項(xiàng)全身用藥、長(zhǎng)期使用可抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，故應(yīng)慎用采用短效或中效制劑，避

8、免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松) 口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)HPA軸的抑制作用對(duì)感染（包括結(jié)核感染）者，應(yīng)定期行胸部X線片等相關(guān)檢查，并同時(shí)使用有效抗生素，結(jié)核感染需同時(shí)抗癆治療，病毒性感染患者慎用14.糖皮質(zhì)激素兒童用藥注意事項(xiàng)全身用藥、長(zhǎng)期使用可抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)糖皮質(zhì)激素兒童用藥注意事項(xiàng)因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應(yīng)特別注意長(zhǎng)期應(yīng)用須密切觀察不良反應(yīng)用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查如需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生激素非退熱藥物，切忌當(dāng)退熱藥物使用，且發(fā)熱原因不清時(shí)，應(yīng)用激素可干擾熱型，影響診

9、斷15.糖皮質(zhì)激素兒童用藥注意事項(xiàng)因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患兒童呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素氣霧劑 丙酸氟替卡松氣霧劑干粉吸入劑 布地奈德干粉吸入劑霧化溶液 布地奈德霧化液全身用藥，用于急性喘息狀態(tài)口服/靜脈用藥 強(qiáng)的松、甲潑尼龍、氫化可的松、地塞米松等甲基強(qiáng)的松龍l4mg/kg/次，每68小時(shí)一次，一般用藥46小時(shí)后起作用，23天病情好轉(zhuǎn)后改氣霧劑支氣管哮喘16.兒童呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素支氣管哮喘16.兒童呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)于大多數(shù)哮喘兒童，GINA推薦可以低劑量 吸入激素(200 gd)作為起始控制治療的方案如療效欠佳，可選擇低劑量吸入激素加用其他藥物的聯(lián)合治療，或增加至中等劑量(400 gd

10、)兒童哮喘患者很少需要使用大劑量吸入激素(400 gd)如通過(guò)霧化器使用布地奈德混懸液，其相應(yīng)的劑量分別為：低劑量250-500 gd ， 中劑量：500-1 000gd ，大劑量1 000 gd 支氣管哮喘17.兒童呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)于大多數(shù)哮喘兒童，GINA推薦可以低劑量 兒童呼吸系統(tǒng)疾病以前用單一劑量地塞米松0.6mg/kg，但副作用相對(duì)較大布地奈德霧化吸入治療，0.5-1 mg次緊急狀態(tài)靜滴甲潑尼龍，劑量為0.5-2 mg kgd急性喉炎18.兒童呼吸系統(tǒng)疾病以前用單一劑量地塞米松0.6mg/kg，但副第1個(gè)批準(zhǔn)用于嬰兒哮喘的藥物和皮質(zhì)激素霧化劑型；可用于治療小兒毛細(xì)支氣管炎和急性喉炎肺內(nèi)

11、沉積率高。治療急性喉炎比甲潑尼龍、地塞米松靜脈注射見(jiàn)效快，可縮短治療時(shí)間。 布地奈德霧化吸入劑19.第1個(gè)批準(zhǔn)用于嬰兒哮喘的藥物和皮質(zhì)激素霧化劑型；可用于治療小血液系統(tǒng)疾病皮質(zhì)激素是治療ITP的首選藥物，適用于急性暴發(fā)型或慢性型出血顯著的患兒，也適用于脾臟切除術(shù)的前后其作用機(jī)理為促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板；抑制抗體生成、抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)多地破壞血小板；改善毛細(xì)血管的脆性一般可用地塞米松0.2-0.3mg.kg.d靜脈滴注，共3天，接著休整4天，為1療程，可連續(xù)應(yīng)用4-6個(gè)療程病情較重或反復(fù)者也可用大劑量地塞米松沖擊1-2個(gè)療程，方法：1.5-2mg.kg.d（每日最大劑量不超過(guò)40mg

12、），靜脈滴注，連續(xù)7天，間歇4天后可酌情再用1個(gè)療程，然后改為強(qiáng)的松減量口服血小板減少性紫癜20.血液系統(tǒng)疾病皮質(zhì)激素是治療ITP的首選藥物，適用于急性暴發(fā)型血液系統(tǒng)疾病急性型或出血嚴(yán)重者也可靜滴氫化考的松5-10mg.kg.d，連續(xù)3天癥狀改善后改用強(qiáng)的松2mg.kg.d口服，2-4周內(nèi)病情穩(wěn)定者逐漸減量后停藥病情較緩和的患兒可給強(qiáng)的松1-2mg.kg.d，分2-3次口服血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常或接近正常后逐漸減至最小劑量0.1-0.2mg.kg.d，維持4周后停藥服用治療量4周無(wú)效者，應(yīng)改用其它方法治療21.血液系統(tǒng)疾病急性型或出血嚴(yán)重者也可靜滴氫化考的松5-10mg血液系統(tǒng)疾病皮質(zhì)激素能抑制淋

13、巴細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，阻止巨噬細(xì)胞對(duì)附有IgG紅細(xì)胞的吞噬和破壞，保護(hù)紅細(xì)胞，減少抗體對(duì)其損害，對(duì)溫抗體型療效好常用劑量強(qiáng)的松2mg.kg.d連續(xù)服用1-2周即開(kāi)始生效，如連續(xù)服用3-4周仍無(wú)效時(shí)應(yīng)改用其它方法如有效則繼續(xù)用藥，直至血紅蛋白穩(wěn)定在正常水平至1個(gè)月，以后逐漸減量，小劑量維持至少3-6個(gè)月方可撤除在皮質(zhì)激素減量時(shí)如病情反復(fù)，則應(yīng)將劑量恢復(fù)到最后一次的有效劑量對(duì)于病情危急者可先予氫化考的松4-8mg.kg.d靜脈滴注，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)改強(qiáng)的松口服自身免疫性溶血性貧血22.血液系統(tǒng)疾病皮質(zhì)激素能抑制淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體，阻止巨噬風(fēng)濕性疾病腎上腺皮質(zhì)激素 為治療狼瘡主要藥物 潑尼松 1

14、-2mg/kgd，口服 甲基潑尼松龍沖擊治療： 指征： 腎功能惡化 狼瘡危象 神經(jīng)精神狼瘡 狼瘡肺炎及肺出血綜合征 劑量：15-30mg/kg/dose，最大量1g/劑， 連用3-5天，必要時(shí)可重復(fù) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡23.風(fēng)濕性疾病腎上腺皮質(zhì)激素 為治療狼瘡主要藥物系統(tǒng)性紅斑狼全身型： 強(qiáng)的松：0.51mg/kg 甲基潑尼松龍沖擊：劑量為1030mg/kg劑，每日一劑，連續(xù)三天，共三劑，效果較好（尤其合并MAS時(shí)）多關(guān)節(jié)型： 小劑量強(qiáng)的松（0.10.2mg/日）少關(guān)節(jié)型： 一般不主張用激素全身治療，可關(guān)節(jié)腔注射虹膜睫狀體炎： 局部注射激素外，需加用潑尼松每日口服腎上腺皮質(zhì)激素激素應(yīng)用適應(yīng)癥幼年類(lèi)

15、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性疾病24.全身型： 腎上腺皮質(zhì)激素激素應(yīng)用適應(yīng)癥幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性幼年皮肌炎腎上腺皮質(zhì)激素：為本病首選藥物，早期足量使用皮質(zhì)激素是治療本病的關(guān)鍵強(qiáng)的松 開(kāi)始劑量為2mgkg/d，分次口服甲基潑尼松龍沖擊治療：發(fā)病急，全身癥狀重，肌無(wú)力明顯，特別是咽下肌及呼吸肌受累者可用，待癥狀好轉(zhuǎn)后改為強(qiáng)的松口服風(fēng)濕性疾病25.幼年皮肌炎腎上腺皮質(zhì)激素：為本病首選藥物，早期足量使用皮質(zhì)激風(fēng)濕性疾病激素是治療風(fēng)濕熱的基本藥物之一，尤其是治療急性風(fēng)濕性心臟病伴充血性心力衰竭早期用激素可能會(huì)減少風(fēng)濕性瓣膜病的發(fā)生率，尤其是對(duì)已發(fā)生急性心衰的患兒風(fēng)濕性心臟炎伴心衰時(shí)可給強(qiáng)的松2mg.kg.d，分3

16、次服一旦病情緩解要盡早緩慢減量，總療程8-12周若僅有發(fā)熱伴關(guān)節(jié)炎，單用ASP即能見(jiàn)效，使用激素似無(wú)必要風(fēng)濕熱26.風(fēng)濕性疾病激素是治療風(fēng)濕熱的基本藥物之一，尤其是治療急性風(fēng)濕風(fēng)濕性疾病激素一般不作為治療川崎病首選藥物應(yīng)用要在患兒接受IV IG和阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療，可使發(fā)熱時(shí)間縮短，冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率降低 劑量:甲潑尼龍沖擊量為2030 mg/ ( kgd) ，連用1 3 d改為潑尼松2 mg/ ( kgd) ， CRP正常后減為1 mg/ ( kgd) ，2周后減量停藥適用于：KD并嚴(yán)重的心臟炎伴心功能不全對(duì)IV IG治療不反應(yīng)且病情難以控制者 IV IG治療不反應(yīng)：意指治療

17、后36 h發(fā)熱不退或熱退2 7 d 再現(xiàn)發(fā)熱并伴至少1項(xiàng)KD主要臨床體征者川崎病27.風(fēng)濕性疾病激素一般不作為治療川崎病首選藥物川崎病27.風(fēng)濕性疾病皮質(zhì)激素能改善血管的通透性，抑制抗體形成和抗原抗體反應(yīng)可迅速減輕過(guò)敏性紫癜患兒的關(guān)節(jié)、胃腸和皮膚癥狀皮膚型及關(guān)節(jié)型者，可以不用糖皮質(zhì)激素治療，也可應(yīng)用口服激素腹型者常常加用激素治療可選用強(qiáng)的松1-2mg.kg.d分次口服，直至紫癜消退。重癥患兒可用氫化考的松5-10mg.kg.d靜脈滴注，根據(jù)病情減量停藥，不需維持過(guò)敏性紫癜28.風(fēng)濕性疾病皮質(zhì)激素能改善血管的通透性，抑制抗體形成和抗原抗體風(fēng)濕性疾病腎臟病變，以前認(rèn)為應(yīng)用激素?zé)o預(yù)防作用；目前部分研

18、究認(rèn)為，應(yīng)用激素可以減少腎臟受累的可能性對(duì)于腎臟受累者尤其是表現(xiàn)為腎病綜合征或急進(jìn)性腎炎者，需加用激素并聯(lián)合用藥常用潑尼松1-1.5mg/kg，口服68周，癥狀好轉(zhuǎn)后逐瀕減量，療程61 2個(gè)周對(duì)于腎功能急劇減退的急進(jìn)性腎炎患者，可用甲潑尼龍沖擊治療，每日1次，15-30mg/kg，靜脈滴注，連用3天過(guò)敏性紫癜29.風(fēng)濕性疾病腎臟病變，以前認(rèn)為應(yīng)用激素?zé)o預(yù)防作用；目前部分研究腎臟疾病是治療腎病綜合征的主要藥物，也是目前誘導(dǎo)腎病緩解的最有效藥物強(qiáng)調(diào)早治、足量及適當(dāng)?shù)寞煶掏ǔＳ谠\斷原發(fā)性腎病綜合征后給予潑尼松每日60mg/M2，或按體重（理想的、標(biāo)準(zhǔn)體重）1.5-2mg.kg.d（總量每日不超過(guò)60

19、mg），分次口服足量用藥期不宜過(guò)短，一般待尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再鞏固2周，但不宜長(zhǎng)于8周維持治療階段:維持治療時(shí)最好采用隔日晨頓服給藥，后每2-4周減量初治時(shí)總療程通常為3-6個(gè)月腎病綜合癥30.腎臟疾病是治療腎病綜合征的主要藥物，也是目前誘導(dǎo)腎病緩解的最結(jié) 核由于激素治療結(jié)核病，僅僅是利用抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗纖維作用故作為一種輔助治療，要在強(qiáng)有力的抗結(jié)核治療前提下使用，否則將使結(jié)核灶擴(kuò)散、蔓延31.結(jié) 核由于激素治療結(jié)核病，僅僅是利用抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗結(jié) 核結(jié)核性漿膜炎結(jié)核性腦膜炎血行播散性肺結(jié)核肺結(jié)核大咯血肺結(jié)核合并肺心病、呼吸衰竭、肺心腦病激素應(yīng)用適應(yīng)癥32.結(jié) 核結(jié)核性漿膜炎激素應(yīng)用適應(yīng)癥32.結(jié) 核耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核菌HIV 雙重感染者肺結(jié)核并發(fā)糖尿病結(jié)核病并發(fā)活動(dòng)性消化性潰瘍主要禁忌癥33.結(jié) 核耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)主要禁忌癥33.結(jié) 核結(jié)核病患者糖皮質(zhì)激素的用藥劑量及療程，各不相同一般為小劑量或中劑量，非常偶爾的情況下用大劑量療程一般為短療程(13月)34.結(jié) 核結(jié)核病患者糖皮質(zhì)激素的用藥劑量及療程，各不相同34.激素在急重癥的應(yīng)用重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦