靜脈用藥安全與臨床常用輸液配伍禁忌

1、主要內(nèi)容ADR監(jiān)測情況及時了解用藥安全信息、收集國內(nèi)外新藥動態(tài)確保靜脈用藥安全性基本原則常用藥物臨床配伍禁忌發(fā)生配伍禁忌的應(yīng)對近兩年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果2011 年 總報告數(shù) 新的和嚴(yán)重的 85萬余份 14.5萬余份（靜脈注射73.4% ） 抗感染藥占化學(xué)藥總例次數(shù)51.2%； 靜脈注射占55.8%；口服占39.3%。中藥占7.7%、 嚴(yán)重ADR 中藥占27.7% 2012年 120萬余份 24萬份（注射劑占77.6%） 化學(xué)藥占81.6%（抗感染藥占48.8% ）、中藥占17.1%、生物制品占1.3% 注射劑占56.7%（靜脈占53.5% ），口服制劑占39.5%。 過敏性休克導(dǎo)致患者死亡病

2、例中，85%以上為靜脈給藥。 2011年中藥注射劑不良反應(yīng)/事件報告數(shù)量排名前3名的藥品分別是清開靈注射劑、雙黃連注射劑和參麥注射劑。嚴(yán)重ADR中頭孢菌素類（34.8%有頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦和頭孢噻肟 ）、青霉素類（14.0%青霉素G、阿洛西林和阿莫西林 ）、喹諾酮類（12.2%左氧氟沙星注射劑、加替沙星注射劑和莫西沙星注射劑 ）,這3類藥品的病例報告數(shù)量占抗感染藥總數(shù)的61.0%。2012年中藥注射劑嚴(yán)重報告例次數(shù)排名前10位的品種依次為：清開靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、血栓通注射劑、脈絡(luò)寧注射劑、黃芪注射劑。嚴(yán)重報告前10位的品

3、種為：頭孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G、頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢噻肟、利福平、炎琥寧。 及時關(guān)注ADR信息通報第38期 警惕細(xì)辛腦注射劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng)-2011.6第41期 關(guān)注胸腺肽注射劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng)-2011.10第43期 警惕維生素K1注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)-2011.12第44期 警惕生脈注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)-2012.1第45期 警惕香丹注射液的嚴(yán)重不良反應(yīng)-2012.3第47期 警惕超劑量使用注射用阿莫西林鈉可能增加腎損害發(fā)生風(fēng)險第48期 警惕喜炎平注射液和脈絡(luò)寧注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng) -2012.6第49期 警惕鹽酸氨溴索注射劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng) -2012.9

4、第50期 警惕門冬氨酸鉀鎂注射劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng)-2012.9第52期 警惕碘普羅胺注射液和紅花注射液的嚴(yán)重不良反應(yīng)-2013.2主要存在問題： 超適應(yīng)證、超劑量使用不合理用藥； 未仔細(xì)詢問過敏史； 與其他藥品混合配伍； 注射速度不正確； 救治措施不到位； 特殊人群用藥的關(guān)注我國輸液濫用現(xiàn)象中國安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。人民網(wǎng)中國平均每年每人要“掛8瓶水”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5瓶-3.3瓶的水平。-2009年發(fā)改委統(tǒng)計數(shù)據(jù)住院病人輸液率大于70%，門診超過30%

5、。 世界衛(wèi)生組織提倡的用藥原則： 能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射。減少注射的次數(shù)。減少注射劑聯(lián)合使用的種類，避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)。 各盡其責(zé)：醫(yī)生-根據(jù)病情合理施治，避免濫用造成危害藥師-發(fā)揮專業(yè)作用，加強用藥審核和質(zhì)量監(jiān)控；掌握藥品信息，主動與醫(yī)護(hù)溝通護(hù)士-嚴(yán)格操作認(rèn)真查對，了解藥品特性把好用藥關(guān)；仔細(xì)觀察做好應(yīng)對患者-了解安全用藥常識，不可盲目追求；感知有不良反應(yīng)及時就診靜脈注射給藥臨床搶救和治療的重要而常用的手段有給藥快、療效快的優(yōu)勢，但危險也較大生死抉擇：靜脈注射的正確與錯誤正確的注射治療挽救病人的生命造成給藥差錯（ME），甚至危及生命 反 之 靜脈給藥起效快，生物利用

6、度高，劑量準(zhǔn)確易控配制過程繁瑣、無菌操作要求高等臨床治療的需要，常幾種注射藥物聯(lián)合使用。為了減少注射次數(shù)和輸入液總?cè)莘e，為減輕病人痛苦和簡化治療護(hù)理操作，在輸液中添加幾種藥物的混注機(jī)會日益增多。 輸液對人體的危害 發(fā)熱反應(yīng)肺水腫靜脈炎空氣栓塞嚴(yán)重ADR肉芽腫醫(yī)源性感染選擇輸液時必須考慮以下事項 不濫用輸液，根據(jù)藥物半衰期確定給藥方案 優(yōu)化抗感染治療方案，重新評價藥物聯(lián)合使用 考慮特殊人群（老人、孕婦、兒童等）的用藥特點 高危藥品嚴(yán)格核對（氯化鉀、胰島素) 注意藥物在輸液管內(nèi)的配伍變化 謹(jǐn)記配伍品種增加的同時，不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)增加藥物配伍：在藥劑制造或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在

7、一起稱為配伍。在配伍時，若發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱配伍禁忌。 靜脈輸液藥物配伍 藥理作用配伍-藥效學(xué)、藥動學(xué) 理化性質(zhì)配伍-理化反應(yīng)引藥物穩(wěn)定性改變物理化學(xué)配伍變化主要出現(xiàn)混濁、沉淀、結(jié)晶、變色、水解、效價下降肉眼觀察不到，帶來的危害性往往是嚴(yán)重的。 配伍致輸液不良反應(yīng)增加內(nèi)毒素加和。微粒加和。微粒倍增（總數(shù)超過原數(shù)加和）。pH變化。滲透壓變化。主藥結(jié)構(gòu)變化 等。 配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象也應(yīng)引起關(guān)注。臨床治療中一些不利因素病情復(fù)雜，用藥品種多-權(quán)衡利弊病人過多，節(jié)省時間-嚴(yán)格操作藥品質(zhì)量的不穩(wěn)定性-不同廠家、不同批次患者過分要求避免配伍禁忌的對策配伍禁忌表中沒有且

8、不知道是否有配伍禁忌的藥物，使用前需認(rèn)真閱讀藥品說明書。 無需要嚴(yán)格限制液體入量的患者，可在兩藥之間插輸少量生理鹽水，以沖凈輸液管中的剩余藥物。沒有充分依據(jù)時，盡量減少和避免兩種以上藥物配伍 ，尤其是中藥注射劑。編寫本院臨床用藥的常見配伍表。 靜脈注射的ME正確配置操作配制后藥液穩(wěn)定性溶媒、輸液器材的選擇藥液濃度、滴速藥物配伍影響配伍變化的因素 pH改變 配合量反應(yīng)時間溫度氧與二氧化碳的影響光敏感性混合的順序成份的純度靜脈輸液常用藥物抗腫瘤藥-化療藥、免疫增強劑、輔助治療抗感染藥-抗生素、抗病毒心腦血管藥-擴(kuò)血管、抗心律失常藥、中藥電解質(zhì)、營養(yǎng)藥-維生素、糖、鹽、氨基酸其他-止血藥、PPI、神

9、經(jīng)系統(tǒng)藥等 品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值中國藥典.二部常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存青霉素氨芐西林以注射用水或生理鹽水溶解，供肌注。青霉素鈉可供靜注。如無高鉀癥，青霉素鉀也可溶于生理鹽水中靜滴以注射用水或生理鹽水溶解，供肌注或靜滴立即使用。對酸、堿不穩(wěn)定。忌與阿米卡星、兩性霉素、萬古霉素、異丙嗪、間羥胺、維生

10、素B族、維生素C合并滴注。室溫時，3h內(nèi)使用。穩(wěn)定性與濃度相關(guān)，5放置8小時，氨芐西林鈉水溶液的降解率分別為：0.8%(1%溶液)、3.6%(5%)、5.8%(10%)和12.3%(20%)。忌與阿米卡星、慶大霉素、氟康唑、咪達(dá)唑侖、氯丙嗪、氯化鈣、阿托品、甲氧氯普胺、維生素B族、維生素C等配伍。常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存頭孢唑啉頭孢噻肟以注射用水、生理鹽水溶解供肌注，以生理鹽水或5%10%葡萄糖液2030ml溶解后，緩慢肌注或靜滴，以藥廠附帶的的助溶劑溶解則僅供肌注(因內(nèi)含利多卡因）（現(xiàn)少用）以注射用水4ml溶解后深部肌注。稀釋成10ml緩慢靜脈

11、注射。再以生理鹽水或510%葡萄糖液100ml稀釋后靜滴，20分鐘內(nèi)滴完。 溶液pH高于8.5時，易水解；pH低于4.5時，易沉淀。忌與阿米卡星、兩性霉素B、克林霉素、西咪替丁、雷尼替丁、維生素C等合用。不能與堿性藥物（碳酸氫鈉、氨茶堿）混合、不能與氨基糖苷類藥物混合、不能與萬古霉素配伍。忌與氟康唑合用常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存多西環(huán)素硫酸阿米卡星硫酸慶大霉素以注射用水溶解，用生理鹽水、5%葡萄糖液稀釋成0.11mg/ml，供靜滴，100mg藥物不少于1小時以生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成2.55mg/ml，以30min/100ml速度靜滴。以生理鹽

12、水或5%葡萄糖液稀釋成0.8mg/ml，以30min/100ml速度靜滴。忌與美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、肝素鈉、核黃素磷酸鈉等混合。忌與兩性霉素B、氨芐西林、頭孢唑林鈉、肝素鈉等混合使用。忌與兩性霉素B、氨芐西林等青霉素類藥物、克林霉素、各種頭孢菌素、肝素鈉、呋塞米、丙泊酚等藥物混合使用。常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名溶劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體萬古霉素以注射用水溶解后，用5%葡萄糖液稀釋，一般濃度為0.1mg/ml，供靜滴(不能以生理鹽水稀釋，因易產(chǎn)生沉淀)。速度10mg/hr以注射用水溶解后，用5%葡萄糖液稀釋至0.160.83mg/ml；速度1

13、mg/kg/hr先以10ml注射用水溶解，再以生理鹽水或5%葡萄糖液100200ml稀釋，緩慢靜滴。24h內(nèi)使用，滴注時應(yīng)避光。溶液pH311時，可穩(wěn)定24h。與大部分藥物不相容，應(yīng)單獨使用。同“兩性霉素B”室溫下，在中性或酸性溶液中穩(wěn)定。忌與地塞米松磷酸鈉、肝素鈉、各種頭孢菌素、奧美拉唑、氨茶堿等混合使用中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2010.6中西藥注射劑聯(lián)合使用時，還應(yīng)遵循以下原則：1.謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床情況及時調(diào)整用藥。2.中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途

14、徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍。使用中藥注射劑應(yīng)做到：（1）用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。（2）嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。（3）中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。 （4）中藥注射劑應(yīng)單獨使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。（5）加強用藥監(jiān)護(hù)。用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；尤其對老人、兒

15、童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強監(jiān)測。中藥注射液溶媒的選擇中藥注射液與輸液配伍后，可能出現(xiàn)pH、澄明度的變化或不溶性微粒超標(biāo)等問題；靜脈輸液中微粒過多，會造成局部血管堵塞，供血不足，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等,潛在危害較大；中藥注射液溶媒的選擇也是用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 中草藥（復(fù)方丹參、雙黃連、黃芪等）與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。 原則上中藥應(yīng)單獨靜脈輸注，避免與其他藥物配伍。Case 1：清開靈注射液清開靈注射液的pH質(zhì)控要求是6.8

16、7.5；其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中微粒數(shù)差異顯著，在后者中比在前者中微粒數(shù)明顯少。藥品不良反應(yīng)信息通報（第21期，2009年4月20日）5%葡萄糖注射液250ml、清開靈注射液20ml靜脈滴注，滴速50滴/分；3分鐘后患者出現(xiàn)胸悶、惡心、呼吸困難，隨即意識喪失5%葡萄糖250ml+清開靈注射液10ml靜脈滴注，30分鐘（約80ml）后患兒出現(xiàn)畏寒、寒顫、面色蒼白、四肢痙攣、神志清Case 2：葛根素注射液葛根素注射液,質(zhì)控pH3.6與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液pH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中pH值下降2左右。 Case 3：復(fù)方丹參注射液主要成分為水溶性鄰苯二羥基類化

17、合物和脂溶性丹參酮；與5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量雜質(zhì)的溶解度變小，或發(fā)生氧化、聚合形成新的微粒析出結(jié)晶；主張使用預(yù)配的（100ml）單劑量復(fù)方丹參注射液制劑，避免與其他射液配伍，否則易引起混合液不溶性微粒增加。 Case 4：參麥注射液主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷;苷類在酸性溶液中穩(wěn)定;推薦使用510%葡萄糖注射液稀釋；但實驗表明：生理鹽水對該注射液的pH、微粒、 最大吸收波長影響不大。 中藥注射液溶媒的選擇和穩(wěn)定性 藥名溶媒選擇注射用丹參丹參注射液參麥注射液參附注射液注射用鹽酸川芎嗪苦黃注射液生脈注射液舒血寧注射液注射用葛根素疏血通注射液銀杏達(dá)莫注射液注射用復(fù)方甘草酸單銨（

18、S）復(fù)方甘草酸苷注射液生理鹽水、5%GS5%GS5%GS510%GS生理鹽水、5%GS510%GS5%GS5%GS5%GS生理鹽水、5%GS生理鹽水、5%GS生理鹽水、5%GS說明書沒有具體要求中藥注射液溶媒的選擇和穩(wěn)定性 藥名溶媒選擇丹紅注射液鴉膽子油乳注射液醒腦靜注射液苦碟子注射液痰熱清注射液天麻素注射液注射用血栓通注射用七葉皂苷注射用細(xì)辛腦注射用燈盞花素鹿瓜多肽注射液注射用骨肽血必凈注射液 5%GS；糖尿病人用生理鹽水生理鹽水 生理鹽水、510%GS生理鹽水、5%GS生理鹽水、5%GS 生理鹽水、5%GSIV：生理鹽水；GTT：10%GS生理鹽水、10%GS510%GS生理鹽水、510%

19、GS生理鹽水、5%GS生理鹽水生理鹽水注射劑附加劑的相關(guān)問題注射劑附加劑對藥物配伍的影響注射劑附加劑的不良反應(yīng)注射劑附加劑對藥物配伍的影響亞硫酸鹽酸/堿性附加劑 碳酸鹽 葡萄糖酸鈣EDTA-2Na 聚山梨酯類 聚氧乙烯蓖麻油聚合物（ CrEL）Case ：葡醛內(nèi)酯與維生素K3：兩藥配伍后，維生素K3注射液無明顯的止血功能。 原因： 葡醛內(nèi)酯注射液內(nèi)含的亞硫酸鈉附加劑可對抗維生素K3的止血作用，微量的亞硫酸根可強烈延長凝血激酶部分的活化時間，阻礙尿激酶溶解纖維蛋白的活性，從而抑制血液的凝血過程。 含亞硫酸鹽附加劑的注射液含酸/堿性附加劑的注射液氨茶堿與維生素K3：氨茶堿含堿性附加劑乙二胺，可使維

20、生素K3 分解析出黃色潔晶沉淀；氨茶堿與維生素C：二者配伍易析出茶堿使溶液渾濁，又促進(jìn)維生素C氧化分解，內(nèi)酯環(huán)水解后，聚合呈色，混合液顏色加深；氨茶堿與多巴胺：前者的乙二胺使后者氧化變色；氨茶堿與尼可剎米：前者的乙二胺使后者水解為煙酸和二乙胺，溶液渾濁。 含酸/堿性附加劑的注射液呋塞米與甲磺酸酚妥拉明：二者混合，呋塞米的附加劑氫氧化鈉與甲磺酸作用而出現(xiàn)渾濁。乳酸環(huán)丙沙星與氨芐西林鈉：前者含酸性附加劑，溶液PH3.55.0；與后者（堿性藥物）混合，出現(xiàn)白色沉淀懸浮于溶液中。乳酸環(huán)丙沙星與三磷酸腺苷二鈉：前者含酸性附加劑，溶液PH3.55.0；與后者混合，30分鐘后出現(xiàn)針狀結(jié)晶。含碳酸鹽附加劑的注

21、射液 頭孢菌素類系酸性廣譜抗生素，需堿性附加劑中和以提供適當(dāng)?shù)娜芙舛群蜕砩系哪褪苄浴?例： 注射用頭孢拉啶添加碳酸鈉，與乳酸鹽林格氏液等含鈣的注射液配伍時，可生成碳酸鈣沉淀而使溶液渾濁。 含葡萄糖酸鈣附加劑的注射液例：輔酶A 100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml稀釋后靜滴。結(jié)果：產(chǎn)生白色沉淀。原因分析：輔酶A中的賦形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。建議：將兩種藥物分別以250ml 5%葡萄糖液稀釋，靜滴。含EDTA-2Na附加劑的注射液 例： 維生素C注射液與細(xì)胞色素C：維生素C注射液含金屬絡(luò)合劑EDTA-2Na，細(xì)胞色素C是含鐵卟啉的色蛋白質(zhì)；二者混合，EDT