經(jīng)橈動脈精品課件

1、經(jīng)橈動脈第1頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三 1989年加拿大醫(yī)生Campeau 首先報道應(yīng)用橈動脈穿刺進(jìn)行冠狀動脈造影取得成功，在心血管介入診療中逐漸發(fā)展 。 優(yōu)點(diǎn)：表淺，止血容易，并發(fā)癥少； 無需長時間臥床，縮短留院時間，節(jié)省費(fèi)用； 患者易接受 橈動脈穿刺技巧和血管動脈造影技術(shù)。第2頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三適應(yīng)癥（Indications）(a) 隨診（imaging follow-up） ; (b) 門診患者（cerebral angiography on an out-patient basis）;(c)較差的股動脈入路 （ p

2、oor femoral access）; (d) 應(yīng)用抗血小板或抗凝治療患者（patients on antiplatelets or anticoagulation therapy）第3頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三 禁忌癥橈尺動脈側(cè)支循環(huán)不良Allen試驗(yàn) 5秒其它：橈動脈難觸及；身材矮小女性橈動脈較細(xì)；頭臂干或鎖骨下動脈嚴(yán)重疾病；穿刺部位嚴(yán)重瘢痕等第4頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三橈動脈血氧監(jiān)測The arterial waveform and arterial O2 saturation (SaO2) were checked v

3、ia a pulse oximeter applied to the thumb. 第5頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三橈動脈穿刺技術(shù)第6頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三橈動脈解剖定位第7頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三橈動脈穿刺和置入動脈鞘操作難點(diǎn)較細(xì)小，易痙攣，不易穿刺成功 ；周圍支撐組織少，有高血壓和動脈樣硬化時易滑動；有分支和走向解剖變異。第8頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三穿刺前仔細(xì)捫診橈動脈了解其走向、血管彈性、搏動情況 Allen試驗(yàn)或橈動脈血氧監(jiān)測開始注射麻藥不宜過多，皮下浸

4、潤 ；專用的橈動脈穿刺針：Cordis公司的空心鋼針和Terumo公司的套管鋼針 21-G穿刺成功后退針應(yīng)緩慢；導(dǎo)絲和動脈鞘管進(jìn)入時應(yīng)無阻力，若稍有阻力，則應(yīng)在透視下操作切忌粗暴推送 。 第9頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三穿刺點(diǎn)選擇橈動脈 過于靠近遠(yuǎn)端，誤入分支血管； 過于靠近近心端，增加穿刺的難度 穿刺失敗，向近心端移重新選擇穿刺點(diǎn)。 穿刺點(diǎn)一般在橈骨莖突近端1cm處：走行較直、相對表淺，穿刺容易成功，分支相對較少，穿刺誤入分支血管的幾率較小。但在少數(shù)橈動脈迂曲、變異，穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)因人而異。理想的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在橈動脈走行較直且搏動明顯的部位。第10頁，共51頁，

5、2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三局麻建議應(yīng)用“兩步法”給予局麻藥物，即穿刺前皮下少量注射麻藥，穿刺成功后在鞘管置入前再補(bǔ)充一定劑量的麻醉藥物。但在注射麻醉藥物時進(jìn)針不宜過深，以免誤傷橈動脈。 第11頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三穿刺技巧“The first is the best ”腕部墊高，腕關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)穿刺者左手指輕放于患者橈動脈搏動最強(qiáng)處，指示患者橈動脈的走行方向。避免按壓過度，會造成橈動脈遠(yuǎn)端的血流受阻，人為增加了穿刺的難度。進(jìn)針角度一般3045，但對于血管較粗或較硬者，進(jìn)針角度應(yīng)稍大；而對于血管較細(xì)者進(jìn)針角度應(yīng)略小；針尾部見回血，再前送穿刺

6、針少許后，套管針穿刺者，應(yīng)先退出針芯后再回撤套管，注意退出針芯時確保固定套管位置，至針尾部噴血后再送入導(dǎo)絲，不能有阻力。如進(jìn)針后未見針尾部回血，可用左手食指判斷此時穿刺針與橈動脈的位置關(guān)系，再回撤穿刺針至皮下，調(diào)整針尖方向后再次進(jìn)針。第12頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三送入導(dǎo)絲穿刺針尾端噴血良好，固定針柄以確保穿刺針位置不動，同時右手送入導(dǎo)絲，動作應(yīng)輕柔遇到阻力應(yīng)停止前送導(dǎo)絲，可部分回撤導(dǎo)絲后，改變穿刺針的角度或旋轉(zhuǎn)穿刺針調(diào)整導(dǎo)絲的前進(jìn)方向后再次試送導(dǎo)絲，切忌強(qiáng)行推送導(dǎo)絲，誤傷小分支導(dǎo)致前臂血腫的發(fā)生。通常情況下要求前送導(dǎo)絲至少應(yīng)達(dá)到尺骨鷹嘴水平后再沿送鞘管。第13

7、頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三置入鞘管置入鞘管前，需在穿刺部位補(bǔ)充麻醉藥。動脈鞘管表面附有親水涂層材料，降低鞘管送入時的摩擦力，防止橈動脈痙攣發(fā)生。 置入鞘管后一同撤出擴(kuò)張管及導(dǎo)絲。如能經(jīng)側(cè)管順利回血，可判定鞘管位于血管真腔，橈動脈穿刺成功。A 5-F introducer sheath was inserted into the radial artery. 第14頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三注意動脈鞘連接生理鹽水過多的沖洗，會導(dǎo)致動脈痙攣，應(yīng)避免。肝素20003000IU。若出現(xiàn)痙攣，可注入硝酸甘油（150250ug）或維拉帕米（

8、150250ug）。 第15頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三橈動脈穿刺過程中常見的問題及處理同一部位反復(fù)穿刺不成功穿刺針刺入橈動脈，但穿刺針尾部血流不暢穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時阻力較大置入鞘管時阻力較大第16頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三穿刺不成功未能刺中橈動脈：針對不同情況改變穿刺手法后進(jìn)針。 例如：較硬易于滾動的橈動脈，搏動很強(qiáng)，但難以刺中 選擇裸針穿刺更具優(yōu)勢，加大進(jìn)針角度和速度 ； 橈動脈較細(xì)、搏動較弱 選擇套管針穿刺進(jìn)入真腔的成功率高，小角度穿刺，緩慢進(jìn)針 。橈動脈走行迂曲：更換穿刺點(diǎn)至走行較直部位后再行穿刺；橈動脈發(fā)生痙攣：

9、橈動脈的搏動減弱甚至消失。盲目穿刺可能會進(jìn)一步加重橈動脈痙攣，等橈動脈搏動恢復(fù)后再行穿刺；（應(yīng)用解痙藥） 穿刺局部形成血腫：應(yīng)避開血腫部位后重新選擇穿刺點(diǎn)。第17頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三 穿刺針尾血流不暢或送入導(dǎo)絲阻力較大針尖斜面未完全進(jìn)入血管腔：針尖的位置可能位于前壁或后壁調(diào)整穿刺針的深度和進(jìn)針角度使針尖完全進(jìn)入血管腔。橈動脈痙攣不噴血，但導(dǎo)絲?？身樌八停粫飫用}入路的建立帶來太大的障礙。進(jìn)入分支：調(diào)整穿刺針位置后仍無法順利前送導(dǎo)絲常提示此種可能，穿刺點(diǎn)過于靠近腕部時多見，常需要向近心端前移穿刺部位后再次進(jìn)針。橈動脈迂曲：透視下調(diào)整導(dǎo)絲的前進(jìn)方向后再試

10、行通過彎曲段血管，必要時可能需要更換穿刺部位。第18頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三共有并發(fā)癥穿刺部位出血、血腫及假性動脈瘤 動靜脈瘺 動脈夾層、動脈血栓、閉塞和穿刺動脈遠(yuǎn)端栓塞 第19頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三橈動脈途徑相關(guān)獨(dú)有并發(fā)癥橈動脈 特點(diǎn)：超聲測定直徑:平均2.600.41 mm, 82%病人適合5F鞘管。 注意：老齡、高血壓患者橈動脈迂曲，無名動脈與主動脈弓成銳角；0.4%2%右鎖骨下動脈起源升主動脈遠(yuǎn)端或水平型主動脈弓后方。約7%9%病人不適宜橈動脈操作，強(qiáng)行操作會增加橈動脈特有并發(fā)癥的發(fā)生。第20頁，共51頁，2022年

11、，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三獨(dú)有并發(fā)癥橈動脈痙攣：平滑肌受腎上腺受體控制，易痙攣。與緊張、反復(fù)穿刺、麻醉不充分、粗暴送入鋼絲和導(dǎo)管有關(guān)術(shù)前充分鎮(zhèn)靜、提高穿刺成功率、使用硝酸甘油或維拉帕米有效。嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致鞘管或?qū)Ч軣o法拔出避免強(qiáng)行，應(yīng)該在病人充分放松后延遲拔。血腫：橈動脈破裂血腫導(dǎo)致前臂擠壓綜合征，發(fā)生率低，但未及時減壓處理，可終身致殘。 第21頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三前臂筋膜綜合征在肢體骨和筋膜形成的間隔區(qū)內(nèi)，各種原因造成組織壓上升，致血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經(jīng)組織嚴(yán)重供血不足，發(fā)生缺血壞死，最終導(dǎo)致 些組織功能損害，由此而產(chǎn)生的一系列癥候群，

12、統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū)綜合征。通常缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常；完全缺血1224小時后，則發(fā)生肢體永久功能障礙，出現(xiàn)肌肉攣縮、感覺異常、運(yùn)動喪失等表現(xiàn)。典型者五“P”癥：由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（Painless）;蒼白（Pallor）或紫紺，大理石花紋等;感覺異常（Paresthesia）；肌肉癱瘓（Paralysis），無脈（Pulselessness）。 預(yù)防方法：避免反復(fù)多次透壁穿刺，盡量小鞘管，導(dǎo)引鋼絲永遠(yuǎn)至于導(dǎo)管的前方，輕柔操作。第22頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三前臂水腫長時間過度壓迫導(dǎo)致靜脈回流不暢，尤其在合并前臂血腫時更易出現(xiàn)。一般2小時應(yīng)該明顯松解壓迫，避免

13、大面積的壓迫橈動脈周圍。 第23頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三拔鞘拔鞘后局部壓一小沙布球，彈力繃帶包扎：松緊適度，手腕制動6小時。觀察末梢血供情況（顏色、溫度）及患者感受，可每2小時松解一次。第24頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三Loop formation at the radial artery in a 75-year-old man interfered with insertion of the guide wire of the introducer sheath第25頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三D

14、uring guide wire insertion through the radial artery, it entered the radial recurrent artery返動脈, causing sharp pain in the forearm. 第26頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三Thrombus migrating into the ulnar artery during DSA of the forearm artery performed at the end of the examination.第27頁，共51頁，2022年，5月20日，

15、11點(diǎn)29分，星期三 Ultrasonic assessment of vascular complications incoronary angiography and angioplasty after transradial approach.Am J Cardiol 1999;83:180 186. Nagai et al. and Yokoyama et al.have reported three factors related to radial artery occlusion:the diameter of the radial artery prior to the pro

16、cedure；the ratio of the radial artery diameter to the sheath outer diameter；diabetes.第28頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三Limitations of Successive Transradial Approach in the Same Arm: The Japanese ExperienceCatheterization and Cardiovascular Interventions 54:204208 (2001)812 patients TRA was successful

17、ly performed three times in 90% of the men and 80% of the women.In conclusion, TRA in the same arm can be performed three to five times in most Japanese patients.第29頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三全腦血管造影第30頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三主動脈弓造影豬尾導(dǎo)管置于升主動脈內(nèi)第31頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三Simmons導(dǎo)管使用法Simmons

18、導(dǎo)管有三型，即I、型(圖)。 第32頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三有較長的、開袢狀的兩個弧與兩個臂。I型的遠(yuǎn)側(cè)臂長3.6cm，型遠(yuǎn)側(cè)臂為6.4cm，型為8.4cm。根據(jù)主動脈弓的直徑?jīng)Q定導(dǎo)管遠(yuǎn)側(cè)臂的長度應(yīng)至少比要插管的血管水平處主動脈的寬度稍長，當(dāng)注射造影劑時導(dǎo)管才不會彈出血管。主動脈弓成袢方法：2種 第33頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三成袢方法2種：降主動脈成袢：較安全升主動脈成袢：用于迂曲、擴(kuò)張的主動脈弓，導(dǎo)絲不能到達(dá)降主動脈時 第34頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三 A method of folding

19、the Simmons catheter curve using the aortic arch by the looping method (Method 1). (a) The tip of the catheter is negotiated into the descending thoracic aorta with the aid of the distal curve of the catheter and a J-tipped guide wire. (b) The main loop is formed by pushing the catheter into the asc

20、ending aortic arch while the guide wire is within the catheter with the tip at the primary curve of the catheter. (c) Now the curve is formed within the ascending aorta ready to select the supra-aortic branches. 第35頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三A method within the ascending aorta (Method 2). With ver

21、y tortuous and wide aortic arch, Method 1 cannot be utilized because advancing the guide wire to the descending thoracic aorta is impossible. (a) A guide wire loop is made within the ascending aorta with the top of the loop abutting the cusps of the aortic valve. (b) A catheter is then advanced over

22、 the loop of the guide wire. The course of the catheter and wire is blurred due to the cardiac motion. (c) Finally the catheter curve is obtained. 第36頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三(a) L-SUB-VA(b) L-CCA(c) L-ICA( with acute branching pattern use of a stiff guide ) (d) R-CCA(e) R-SUB-VA 第37頁，共51頁，2022年

23、，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三A. A 0.035-inch guide wire was passed though the radial and brachial arteries. B. A guide wire and a 5-F Simon II catheter were introduced into the ascending aorta. C. The guide wire was turned back at the aortic valve. D. A J-curve was made at the distal portion of the Simon II cat

24、heter 第38頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三 When handling the catheter, the brain supplying arteries can be easily selected. A. L-CCAB. L-ICAC. R-CCAD. L-VA第39頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三 A. During catheter handling to select the R-CCA, the catheter kinked because of excessive torque. The innominate art

25、ery was very tortuous in this patient. B. The catheter was withdrawn. Focal kinking is demonstrated in the catheter.第40頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三SimmonsIII導(dǎo)管造影第41頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三注意操作導(dǎo)管在透視下進(jìn)行：進(jìn)管、超選血管及撤管時；導(dǎo)絲輔助 Simmons導(dǎo)管獨(dú)特的頭端彎曲，應(yīng)注意避免損傷血管壁一般應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入血管；難點(diǎn)：L-ICA,L-VA（角度）；經(jīng)驗(yàn)：一般應(yīng)用 5F Simmons

26、 導(dǎo)管 較易操作，不易紐結(jié)，尤其是血管迂曲者； 導(dǎo)管到達(dá)降主動脈困難應(yīng)用豬尾導(dǎo)管長交換導(dǎo)絲至降主動脈，再將Simmons導(dǎo)管交換到位，可用方法1成袢。 少數(shù)可直接進(jìn)入右側(cè)頸總動脈內(nèi)成袢第42頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三Transradial Approach for Diagnostic Selective Cerebral Angiography: Results of a Consecutive Series of 166 Cases. AJNR Am J Neuroradiol 22:704708, April 2001第43頁，共51頁，2022年，5月2

27、0日，11點(diǎn)29分，星期三The radial artery was successfully punctured and cannulated in 154/ 166 patients. Selective catheterization of the intended vessels was obtained in all carotid and vertebral angiographic procedures with no major vascular complications.CONCLUSION: Compared with transfemoral and transbrac

28、hial approaches, the transradial approach is a less invasive and safer technique for selective cerebral angiography and may warrant consideration as a standard procedure. Anticoagulant or antiplatelet therapy need not be discontinued for this method.第44頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三Transradial Cerebr

29、al Angiography: Technique and Outcomes AJNR Am J Neuroradiol 24:12471250, June/July 2003Successful cases：57 of 60 cases.Sheaths ： 4F to 6F. Mean procedural time for diagnostic cases was 40 minutes 19 SD. Access-site complications: one forearm hematoma.第45頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三 Routine transra

30、dial access for conventional cerebral angiography: a single operators experience of its feasibility and safety British Journal of Radiology (2004) 77, 831-838The arterial access was successful in 96.3% . The supra-aortic vessels were catheterized with success rates of 99.2% (127/128)The mean procedure time was 19.3min (range 1055min).The most frequent complication was arm pain which occurred in 37 patients (28.9%). 第46頁，共51頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期三CONCLUSION: Transradial angiography is a useful tool for diagnostic and interventional neuroangiographic