診所必備大全

1、文檔編碼 : CB4Z5I3N2O6 HS3B10V9Z2B6 ZE10S2A5H5V6診所必備【口腔知情同意書】大全01 拔牙知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷：在拔牙過程中 ,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況 ,以利準備是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間；如有以下情形請主動告知醫(yī)生；如患者隱瞞病史造成不良后果,由患者自行負責；1、藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2、血液病 血友病、血小板削減性紫癜、白血病、貧血等 3、全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4、口腔惡性腫瘤及放療史5、處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期6、在實行牙拔除術(shù)時,一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)反常變化

2、等緣由,有可能顯現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損耗、鄰牙或?qū)︻M牙損耗、牙槽骨及下頜 骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損耗、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥 ,如顯現(xiàn) 拔牙并發(fā)癥患者應積極主動協(xié)作醫(yī)生進行治療；拔牙留意事項：1、緊咬棉球 1 小時后 ,輕輕吐出2、24 小時內(nèi)不能刷牙漱口 面,防止猛烈運動,不食過熱食物 ,不用舌吮拔牙創(chuàng)3、24 小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況 ,如為血塊應馬上到醫(yī)院復診4、拔牙后顯現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診5、一般拔牙后 1-3 月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細說明,我已完全懂得；我愿意承擔治療可

3、能顯現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑,協(xié)作醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用；患者簽字：醫(yī)生簽字：受托付人法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日02 根管治療同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷：1 、牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒,目前國際上普遍接受的治療方法是根管治療,其過程較為復雜,費用較高；2 、根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法,需要經(jīng)過根管預備、封藥、充填和拍照多張 能完成整個療程；X 線片（一般兩到三張）才3 、由于牙埋在頜骨中,術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)X 線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致明白,遇復雜根管, 如彎曲、 細窄、鈣化堵塞或其他特別情形,有時可能發(fā)生器械折斷在根

4、管內(nèi) 的情形,對于取不出的器械而無癥狀的患牙,不要求強行取 出器械,其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中,不 會對機體有4 、根管預備或根管充填后一周內(nèi)可能會顯現(xiàn)疼痛反應,多 數(shù)是正常反應；假如疼痛嚴肅、伴有局部腫脹和全身反應,應準時復診,進一步治療；5 、牙髓治療完成后,機體有一個修復過程,在相當一段時間內(nèi)（少就數(shù)周,多就數(shù)月）,有些患者會感到患牙不適；假如情形不是逐步加重,可實行觀看的方法；但應遵醫(yī)囑及 時復查；6、 對常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例,可接受 根尖手術(shù)的方法連續(xù)治療；7 、牙髓治療后的牙齒抗折斷才能降低,易劈裂,治療后請 防止使用患牙咀嚼硬物,或遵醫(yī)囑準時行全冠

5、或樁核冠修 復；8、 醫(yī)學學科在相當程度上是一個實踐的學科,治療的成功 率有很大差異；對于治療成效不佳的病例,醫(yī)患雙方應仔細 分析緣由,共同面對；上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細說明,我已完全懂得；我愿意承擔 治療可能顯現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑,協(xié)作醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用；患者簽字：醫(yī)生簽字：受托付人法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日03 可摘局部義齒修復治療同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷：1、可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復 體,需要二四次就診才能完成,其后仍需復診調(diào)改方可正 常使用；活動假牙咀嚼功能低于真牙,這與患者口腔條件、使用方法和適應才能有關(guān),牙周病、基

6、牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏捷等都會降低使用 成效；2、可摘局部義齒修復時,需要拔除過于松動的牙齒,去除 尖銳的骨尖,調(diào)磨傾斜過長的牙齒,仍要磨除一些牙體組織 以放置假牙的卡環(huán)和支托,牙齒調(diào)磨后可能會顯現(xiàn)敏捷現(xiàn) 象,一段時間后可能會好轉(zhuǎn)或需進行脫敏治療；3、可摘局部義齒初戴時有明顯異物感,造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適,戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)；4、可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在,進食后可 有食物殘屑存留；每次進食后應準時取出清洗并漱口,以維 護口腔組織健康；夜間睡眠不宜戴用假牙；5、可摘局部義齒的摘戴要把握好方向和力氣,否就會造成 基牙松動；戴用一段時

7、間后卡環(huán)變松假牙簡潔脫落,準時到 醫(yī)院調(diào)整,切勿自行調(diào)改；需特別留意單個后牙缺失的活動修復體,固位不好時易誤吞或誤吸；6、活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡,不行用熱水或有機溶劑清洗,不宜干燥存放；留意防止因受外力造成的變形或折斷；上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細說明,我已完全懂得；我愿意承擔治療可能顯現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑,協(xié)作醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用；患者簽字：醫(yī)生簽字：受托付人法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日04 牙周手術(shù)知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：臨床診斷：擬定手術(shù)：麻醉方式：經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療,其符合門診手術(shù)治療條件,現(xiàn)

8、將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥和風險向患者及家屬詳細說明：1麻醉意外,暈厥,藥物過敏等2術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫3術(shù)中依據(jù)情形轉(zhuǎn)變手術(shù)方案或終止手術(shù)4術(shù)后疼痛,腫脹,開口受限,吞咽困難5術(shù)后傷口感染或裂開6術(shù)后牙齦退縮,齦乳頭消逝7術(shù)后顯現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善,如患牙承擔合力過大會導致牙周連續(xù)破壞或根折8術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀9全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史,上述風險可能會加大以上情形已向患者（或）和家屬詳細說明,患者及家屬表示知情懂得,同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果；患者（家屬）簽名年 月 日05 正畸治療知情同意書

9、患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷：一、矯正療程牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動到正常位置 ,這是一個生物改建過程 ,因此療程比較長 ,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至 1年左右 ,恒牙期需要1 年到 3 年,疑難患者及特別病例需要更長時間 ,甚至終生保持 ,以防復發(fā)；二、接受正畸治療必需留意的問題1初戴矯治器及每次復診加力后 疼痛或不適,牙齒可能顯現(xiàn)輕度反應性一般連續(xù) 35 天后即可減輕或消逝；如疼痛 35 天不減反 而加重或顯現(xiàn)其他情形,就需準時與醫(yī)生取得聯(lián)系；2戴用固定矯治器的患者要特別留意口腔衛(wèi)生；早、晚及 進食后,復診前必需刷牙,要把牙齒上的軟垢及殘

10、留的事物殘渣仔細刷 干凈,否就易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒,影響矯正正常進 行和口腔健康；對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者,為不影 響口腔健康,我們將終止治療；3在固定矯正器的治療過程中,不能吃硬、粘、過冷及過 熱的食物,大塊食物弄小后再吃,以防矯正器破壞；如發(fā)覺 帶環(huán)松動、弓絲折斷等情形而影響到口腔功能時,請準時 與醫(yī)生聯(lián)系,確定是否來院處理；4矯正過程中必需依據(jù)醫(yī)囑定期復診；一般戴上固定矯治 器后每四周左右復診一次；如不按時復診或長期不復診,矯 治牙將失去治療把握,會顯現(xiàn)牙齒移位反常,或治療無進展 等情形；對于超過 3 個月以上無故不來就診的患者,將視自 動終止治療,如再要治療就需按新患者程序

11、重新登記開頭；5需要頭帽口外唇弓的患者每天必需戴足醫(yī)生指定的時間,再取下口外唇弓時,應先取下彈力圈,再取口外弓,以免造成牙齒及面部組織器官的意外損耗；6盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙,但仍有 畸形必需通過拔牙才能矯正；65%左右的牙頜7患者 18 歲之前均處于生長發(fā)育期,如頜骨生長型反常,治療結(jié)果就難以令人中意,反常生長在保持期仍可表現(xiàn)為畸 形復發(fā),嚴肅的發(fā)育反?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進一步治 療；部分正畸治療需要利用患者的生長潛力,假如患者不能 遵照醫(yī)囑積極協(xié)作,就會丟失治療時機；8現(xiàn)代醫(yī)學爭辯發(fā)覺,正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病TMD 發(fā)病率與一般人群的 TMD 發(fā)病率相同,因此常規(guī)正畸治療既不 會引

12、起也不能阻擋 TMD 的發(fā)生；假如患者治療前顳下頜關(guān) 節(jié)疼痛、彈響等癥狀,請向你的主診醫(yī)生說明；9正畸治療過程中可能會顯現(xiàn)非醫(yī)生所能把握的不同程度的牙根吸取 , 極少數(shù)患者會發(fā)生牙髓活力降低,甚至發(fā)生牙髓壞死；三、保持問題治療完成后由于個體差異,生長發(fā)育和遺傳,畸形都有復發(fā)的趨勢,醫(yī)生將實行一切手段來預防延緩復發(fā),這需要患者協(xié)作！治療完成后仍需要戴用保持器1-2 年左右,少數(shù)患者需要更長時間,甚至終生保持,以防復發(fā)；如顯現(xiàn)發(fā)生復發(fā) 情形,只能重新進行矯治并收取費用四、矯正資料患者的病歷、牙合模型、照片、X 光片是醫(yī)生對患者進行診斷、設(shè)計、 把握治療進程、 觀看復發(fā)趨勢等的重要參考資料,患者應協(xié)

13、作醫(yī)生制取或收集上述資料,并支付相關(guān)費用；資料均由醫(yī)院儲存使用,患者個人不得任憑帶走,假如患者需 將有關(guān)資料帶出本院,應征得同意,并且辦理相關(guān)手續(xù) . 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細說明,我已完全懂得；我愿意承擔治療可能顯現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑,協(xié)作醫(yī)生完成全部治療并 同意支付所需全部費用；患者簽字：醫(yī)生簽字：受托付人法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日06 總義齒修復治療同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷：1總義齒俗稱全口假牙,是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復體,一般約需四至五次就診才能完成,其后仍需復診調(diào)改方可正常使用；總義齒咀嚼功能低于真牙,這與患者口腔條件、使用方法和

14、適應才能有關(guān),剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏捷、耐受性差等都會降低使用成效；2總義齒修復前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形；3總義齒初戴時有明顯不適的異物感,造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適,戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)；總義齒主要靠吸附力固位,使用不當易脫落及疼痛,需聽從醫(yī)生指導耐心使用；4總義齒與粘膜之間有間隙存在,進食后可有食物殘屑存留；每次進食后應準時取出清洗并漱口,以愛護口腔組織健康；夜間睡眠不宜戴假牙；5總義齒不用期間,應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡,不行用熱水或有機溶劑清洗,不宜干燥存放；留意防止使假牙受較大外力造成的變形或折斷

15、；上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細說明,我已完全懂得；我愿意承擔治療可能顯現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑,協(xié)作醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用；患者簽字：醫(yī)生簽字：受托付人法定監(jiān)護人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日07 口腔種植修復治療知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 _,需要在 _麻醉下進行口腔種植修復治療；治療介紹及預期：手術(shù)潛在風險和計策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復治療可能發(fā)生的一些 風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出,詳細的治療方 式依據(jù)不同病人的情形有所不同,醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生 爭辯有關(guān)我治療的詳細內(nèi)容,假如我有特別的問題可與我的 醫(yī)生爭辯；1.我懂得任

16、何麻醉都存在風險；2.我懂得任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴肅的過敏性休克,甚至危及生命；3.我懂得此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的計策：1術(shù)中損耗神經(jīng)、血管及鄰近器官,如_；2骨側(cè)壁穿孔；3調(diào)改、損耗鄰牙和對合牙；4術(shù)中、術(shù)后出血；5上頜竇穿孔； 6局部腫痛； 7各種感染（細菌、真菌、病毒等）；8局部皮下淤血及皮膚一時性變色；9局部一時性或永久性麻木；10頜骨骨折； 11誘發(fā)全身并發(fā)癥； 12種植體愈合不良；13種植體脫落； 14修復體顏色與自然牙齒接近但不能完全相同,牙齒顏色復雜者更難配色,與自然牙齒存在色差；15術(shù)中可能轉(zhuǎn)變手術(shù)方案或終止手術(shù)；16有時無法成功兼顧功能和美觀或美觀達不到預期,牙周愛護和治療；如；17種植手術(shù)后需定期復查、4.我懂得治療后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響治療成效；特別風險或主要高危因素 : 我懂得依據(jù)我個人的病情,我可能顯現(xiàn)以下特別并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外,醫(yī)生會實行積極應對措施；患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題