診所必備大全

1、文檔編碼 : CB4Z5I3N2O6 HS3B10V9Z2B6 ZE10S2A5H5V6診所必備【口腔知情同意書】大全01 拔牙知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷：在拔牙過程中 ,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況 ,以利準(zhǔn)備是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間；如有以下情形請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；如患者隱瞞病史造成不良后果,由患者自行負(fù)責(zé)；1、藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2、血液病 血友病、血小板削減性紫癜、白血病、貧血等 3、全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4、口腔惡性腫瘤及放療史5、處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期6、在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí),一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)反常變化

2、等緣由,有可能顯現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損耗、鄰牙或?qū)︻M牙損耗、牙槽骨及下頜 骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損耗、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥 ,如顯現(xiàn) 拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)協(xié)作醫(yī)生進(jìn)行治療；拔牙留意事項(xiàng)：1、緊咬棉球 1 小時(shí)后 ,輕輕吐出2、24 小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口 面,防止猛烈運(yùn)動(dòng),不食過熱食物 ,不用舌吮拔牙創(chuàng)3、24 小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況 ,如為血塊應(yīng)馬上到醫(yī)院復(fù)診4、拔牙后顯現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診5、一般拔牙后 1-3 月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)說明,我已完全懂得；我愿意承擔(dān)治療可

3、能顯現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑,協(xié)作醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用；患者簽字：醫(yī)生簽字：受托付人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日02 根管治療同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷：1 、牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒,目前國(guó)際上普遍接受的治療方法是根管治療,其過程較為復(fù)雜,費(fèi)用較高；2 、根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法,需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍照多張 能完成整個(gè)療程；X 線片（一般兩到三張）才3 、由于牙埋在頜骨中,術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)X 線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致明白,遇復(fù)雜根管, 如彎曲、 細(xì)窄、鈣化堵塞或其他特別情形,有時(shí)可能發(fā)生器械折斷在根

4、管內(nèi) 的情形,對(duì)于取不出的器械而無(wú)癥狀的患牙,不要求強(qiáng)行取 出器械,其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中,不 會(huì)對(duì)機(jī)體有4 、根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)顯現(xiàn)疼痛反應(yīng),多 數(shù)是正常反應(yīng)；假如疼痛嚴(yán)肅、伴有局部腫脹和全身反應(yīng),應(yīng)準(zhǔn)時(shí)復(fù)診,進(jìn)一步治療；5 、牙髓治療完成后,機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程,在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少就數(shù)周,多就數(shù)月）,有些患者會(huì)感到患牙不適；假如情形不是逐步加重,可實(shí)行觀看的方法；但應(yīng)遵醫(yī)囑及 時(shí)復(fù)查；6、 對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無(wú)法治療或治療失敗的病例,可接受 根尖手術(shù)的方法連續(xù)治療；7 、牙髓治療后的牙齒抗折斷才能降低,易劈裂,治療后請(qǐng) 防止使用患牙咀嚼硬物,或遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)行全冠

5、或樁核冠修 復(fù)；8、 醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科,治療的成功 率有很大差異；對(duì)于治療成效不佳的病例,醫(yī)患雙方應(yīng)仔細(xì) 分析緣由,共同面對(duì)；上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)說明,我已完全懂得；我愿意承擔(dān) 治療可能顯現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑,協(xié)作醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用；患者簽字：醫(yī)生簽字：受托付人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日03 可摘局部義齒修復(fù)治療同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷：1、可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù) 體,需要二四次就診才能完成,其后仍需復(fù)診調(diào)改方可正 常使用；活動(dòng)假牙咀嚼功能低于真牙,這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)才能有關(guān),牙周病、基

6、牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過于敏捷等都會(huì)降低使用 成效；2、可摘局部義齒修復(fù)時(shí),需要拔除過于松動(dòng)的牙齒,去除 尖銳的骨尖,調(diào)磨傾斜過長(zhǎng)的牙齒,仍要磨除一些牙體組織 以放置假牙的卡環(huán)和支托,牙齒調(diào)磨后可能會(huì)顯現(xiàn)敏捷現(xiàn) 象,一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療；3、可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感,造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適,戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)；4、可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在,進(jìn)食后可 有食物殘屑存留；每次進(jìn)食后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)取出清洗并漱口,以維 護(hù)口腔組織健康；夜間睡眠不宜戴用假牙；5、可摘局部義齒的摘戴要把握好方向和力氣,否就會(huì)造成 基牙松動(dòng)；戴用一段時(shí)

7、間后卡環(huán)變松假牙簡(jiǎn)潔脫落,準(zhǔn)時(shí)到 醫(yī)院調(diào)整,切勿自行調(diào)改；需特別留意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體,固位不好時(shí)易誤吞或誤吸；6、活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡,不行用熱水或有機(jī)溶劑清洗,不宜干燥存放；留意防止因受外力造成的變形或折斷；上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)說明,我已完全懂得；我愿意承擔(dān)治療可能顯現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑,協(xié)作醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用；患者簽字：醫(yī)生簽字：受托付人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日04 牙周手術(shù)知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：臨床診斷：擬定手術(shù)：麻醉方式：經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療,其符合門診手術(shù)治療條件,現(xiàn)

8、將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能顯現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明：1麻醉意外,暈厥,藥物過敏等2術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫3術(shù)中依據(jù)情形轉(zhuǎn)變手術(shù)方案或終止手術(shù)4術(shù)后疼痛,腫脹,開口受限,吞咽困難5術(shù)后傷口感染或裂開6術(shù)后牙齦退縮,齦乳頭消逝7術(shù)后顯現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善,如患牙承擔(dān)合力過大會(huì)導(dǎo)致牙周連續(xù)破壞或根折8術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀9全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史,上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大以上情形已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明,患者及家屬表示知情懂得,同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果；患者（家屬）簽名年 月 日05 正畸治療知情同意書

9、患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷：一、矯正療程牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長(zhǎng)在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置 ,這是一個(gè)生物改建過程 ,因此療程比較長(zhǎng) ,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至 1年左右 ,恒牙期需要1 年到 3 年,疑難患者及特別病例需要更長(zhǎng)時(shí)間 ,甚至終生保持 ,以防復(fù)發(fā)；二、接受正畸治療必需留意的問題1初戴矯治器及每次復(fù)診加力后 疼痛或不適,牙齒可能顯現(xiàn)輕度反應(yīng)性一般連續(xù) 35 天后即可減輕或消逝；如疼痛 35 天不減反 而加重或顯現(xiàn)其他情形,就需準(zhǔn)時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系；2戴用固定矯治器的患者要特別留意口腔衛(wèi)生；早、晚及 進(jìn)食后,復(fù)診前必需刷牙,要把牙齒上的軟垢及殘

10、留的事物殘?jiān)屑?xì)刷 干凈,否就易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒,影響矯正正常進(jìn) 行和口腔健康；對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者,為不影 響口腔健康,我們將終止治療；3在固定矯正器的治療過程中,不能吃硬、粘、過冷及過 熱的食物,大塊食物弄小后再吃,以防矯正器破壞；如發(fā)覺 帶環(huán)松動(dòng)、弓絲折斷等情形而影響到口腔功能時(shí),請(qǐng)準(zhǔn)時(shí) 與醫(yī)生聯(lián)系,確定是否來(lái)院處理；4矯正過程中必需依據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)診；一般戴上固定矯治 器后每四周左右復(fù)診一次；如不按時(shí)復(fù)診或長(zhǎng)期不復(fù)診,矯 治牙將失去治療把握,會(huì)顯現(xiàn)牙齒移位反常,或治療無(wú)進(jìn)展 等情形；對(duì)于超過 3 個(gè)月以上無(wú)故不來(lái)就診的患者,將視自 動(dòng)終止治療,如再要治療就需按新患者程序

11、重新登記開頭；5需要頭帽口外唇弓的患者每天必需戴足醫(yī)生指定的時(shí)間,再取下口外唇弓時(shí),應(yīng)先取下彈力圈,再取口外弓,以免造成牙齒及面部組織器官的意外損耗；6盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙,但仍有 畸形必需通過拔牙才能矯正；65%左右的牙頜7患者 18 歲之前均處于生長(zhǎng)發(fā)育期,如頜骨生長(zhǎng)型反常,治療結(jié)果就難以令人中意,反常生長(zhǎng)在保持期仍可表現(xiàn)為畸 形復(fù)發(fā),嚴(yán)肅的發(fā)育反?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治 療；部分正畸治療需要利用患者的生長(zhǎng)潛力,假如患者不能 遵照醫(yī)囑積極協(xié)作,就會(huì)丟失治療時(shí)機(jī)；8現(xiàn)代醫(yī)學(xué)爭(zhēng)辯發(fā)覺,正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病TMD 發(fā)病率與一般人群的 TMD 發(fā)病率相同,因此常規(guī)正畸治療既不 會(huì)引

12、起也不能阻擋 TMD 的發(fā)生；假如患者治療前顳下頜關(guān) 節(jié)疼痛、彈響等癥狀,請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說明；9正畸治療過程中可能會(huì)顯現(xiàn)非醫(yī)生所能把握的不同程度的牙根吸取 , 極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低,甚至發(fā)生牙髓壞死；三、保持問題治療完成后由于個(gè)體差異,生長(zhǎng)發(fā)育和遺傳,畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢(shì),醫(yī)生將實(shí)行一切手段來(lái)預(yù)防延緩復(fù)發(fā),這需要患者協(xié)作！治療完成后仍需要戴用保持器1-2 年左右,少數(shù)患者需要更長(zhǎng)時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)；如顯現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā) 情形,只能重新進(jìn)行矯治并收取費(fèi)用四、矯正資料患者的病歷、牙合模型、照片、X 光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、 把握治療進(jìn)程、 觀看復(fù)發(fā)趨勢(shì)等的重要參考資料,患者應(yīng)協(xié)

13、作醫(yī)生制取或收集上述資料,并支付相關(guān)費(fèi)用；資料均由醫(yī)院儲(chǔ)存使用,患者個(gè)人不得任憑帶走,假如患者需 將有關(guān)資料帶出本院,應(yīng)征得同意,并且辦理相關(guān)手續(xù) . 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)說明,我已完全懂得；我愿意承擔(dān)治療可能顯現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑,協(xié)作醫(yī)生完成全部治療并 同意支付所需全部費(fèi)用；患者簽字：醫(yī)生簽字：受托付人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日06 總義齒修復(fù)治療同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷：1總義齒俗稱全口假牙,是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體,一般約需四至五次就診才能完成,其后仍需復(fù)診調(diào)改方可正常使用；總義齒咀嚼功能低于真牙,這與患者口腔條件、使用方法和

14、適應(yīng)才能有關(guān),剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對(duì)異物過于敏捷、耐受性差等都會(huì)降低使用成效；2總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形；3總義齒初戴時(shí)有明顯不適的異物感,造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適,戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)；總義齒主要靠吸附力固位,使用不當(dāng)易脫落及疼痛,需聽從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用；4總義齒與粘膜之間有間隙存在,進(jìn)食后可有食物殘屑存留；每次進(jìn)食后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)取出清洗并漱口,以愛護(hù)口腔組織健康；夜間睡眠不宜戴假牙；5總義齒不用期間,應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡,不行用熱水或有機(jī)溶劑清洗,不宜干燥存放；留意防止使假牙受較大外力造成的變形或折斷

15、；上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)說明,我已完全懂得；我愿意承擔(dān)治療可能顯現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑,協(xié)作醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用；患者簽字：醫(yī)生簽字：受托付人法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日07 口腔種植修復(fù)治療知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 _,需要在 _麻醉下進(jìn)行口腔種植修復(fù)治療；治療介紹及預(yù)期：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和計(jì)策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些 風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,詳細(xì)的治療方 式依據(jù)不同病人的情形有所不同,醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生 爭(zhēng)辯有關(guān)我治療的詳細(xì)內(nèi)容,假如我有特別的問題可與我的 醫(yī)生爭(zhēng)辯；1.我懂得任

16、何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)；2.我懂得任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)肅的過敏性休克,甚至危及生命；3.我懂得此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的計(jì)策：1術(shù)中損耗神經(jīng)、血管及鄰近器官,如_；2骨側(cè)壁穿孔；3調(diào)改、損耗鄰牙和對(duì)合牙；4術(shù)中、術(shù)后出血；5上頜竇穿孔； 6局部腫痛； 7各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）；8局部皮下淤血及皮膚一時(shí)性變色；9局部一時(shí)性或永久性麻木；10頜骨骨折； 11誘發(fā)全身并發(fā)癥； 12種植體愈合不良；13種植體脫落； 14修復(fù)體顏色與自然牙齒接近但不能完全相同,牙齒顏色復(fù)雜者更難配色,與自然牙齒存在色差；15術(shù)中可能轉(zhuǎn)變手術(shù)方案或終止手術(shù)；16有時(shí)無(wú)法成功兼顧功能和美觀或美觀達(dá)不到預(yù)期,牙周愛護(hù)和治療；如；17種植手術(shù)后需定期復(fù)查、4.我懂得治療后假如我不遵醫(yī)囑,可能影響治療成效；特別風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 : 我懂得依據(jù)我個(gè)人的病情,我可能顯現(xiàn)以下特別并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)實(shí)行積極應(yīng)對(duì)措施；患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題