兒科新生兒窒息 課件

1、新生兒窒息與復(fù)蘇Neonatal Asphyxia & ResuscitationQilu hospital of Shandong University Zhou Dong周冬1Part INeonatal Asphyxia新生兒窒息2INTRODUCTION出生窒息是新生兒發(fā)病率和死亡率的一個重要原因. 大約10%的嬰兒在出生時需要一些幫助來建立有效的呼吸和大約1%需要進一步的復(fù)蘇相當數(shù)量的窒息新生兒生存留明顯的神經(jīng)障礙，但這些可由適當?shù)漠a(chǎn)科干預(yù)措施和有效的新生兒復(fù)蘇來預(yù)防。3INTRODUCTION據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在世界范圍內(nèi)每年超過100萬個嬰兒死于出生窒息及并發(fā)癥。新生兒窒息是新

2、生兒死亡的主要原因之一,在發(fā)展中國家,其中49百萬例新生兒窒息發(fā)生, 約占每年嬰兒死亡率的20%。4INTRODUCTION正常新生兒生后不需任何幫助即可開始呼吸，1分鐘之內(nèi)大多數(shù)嬰兒呼吸。如果一個嬰兒不能在出生后建立足夠的、持續(xù)的呼吸，被稱為新生兒窒息 NEONATAL ASPHYXIA.5conceptAsphyxia neonatorum（birth or newborn asphyxia）被定義為生后一分鐘內(nèi)不能開始正常呼吸。缺氧hypoxia 混合性酸中毒mixed acidosis 腦損傷或死亡6Etiology -母親方面高危因素Systemic disease:糖尿病、心臟或腎

3、臟疾病,貧血,感染Obstetric Conditions:妊娠高血壓疾病或先兆子癇胎盤早剝Substance abuse:吸毒、吸煙Maternal age: 40, or 16,多胎妊娠7Etiology-胎兒方面高危因素早產(chǎn), SGA, 巨大兒Congenital malformation:鼻子和咽喉畸形,肺發(fā)育不良,心臟疾病羊水、胎糞吸入Intrauterine infection: TORCH syndrome8Etiology-產(chǎn)時高危因素Umbilical cord: 梗阻Obstetric procedures: 產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位產(chǎn)Medication: 鎮(zhèn)痛麻醉、催產(chǎn)

4、藥物9Pathophysiology-細胞損傷可逆性細胞損傷不可逆性細胞損傷血流再灌注損傷10Pathophysiology-發(fā)展過程窒息時，胎兒身體將展開一種自我保護機制分配不同器官血流量稱為“內(nèi)臟血流重新分布”，來防止一些重要器官，包括大腦、心臟和腎上腺缺氧損傷。11Pathophysiology-發(fā)展過程這種機制保護大腦和心臟，但可能會導(dǎo)致缺血性腎臟、腸道和肺損傷。大腦的血流量增加可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦室出血。嚴重、長時間的缺氧，心輸出量下降，因此大腦和心肌也可能遭受缺血性損傷。12Pathophysiology-發(fā)展過程Respiratory Alteration: 呼吸增快、原發(fā)性呼吸暫停

5、、繼發(fā)性呼吸暫停13臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫-胎兒窒息的早期階段胎動增加，胎心率160次/分鐘，胎糞排除。如果缺氧持續(xù)存在，心率下降。14臨床表現(xiàn)新生嬰兒原發(fā)性呼吸暫停，表現(xiàn)為紫紺cyanosis和心動過緩bradycardia，但有足夠的血壓和一些肌肉張力。感官刺激可誘發(fā)自發(fā)呼吸。15臨床表現(xiàn)新生嬰兒繼發(fā)性呼吸暫停顯得蒼白pale和松軟flaccid。感官刺激不再能引起自主呼吸，因為嚴重的循環(huán)、生化、神經(jīng)變化，不立即復(fù)蘇,會導(dǎo)致腦損傷或死亡。16臨床表現(xiàn)并發(fā)癥Biochemical and metabolic Consequences: 酸中毒acidosis, 高/低血糖 hyper- or

6、hypoglycemia, 低鈣血癥hypocalcemia, 高疸 hyperbilirubinemia, 高鉀血癥hyperkalemia, 低鈉血癥hyponatremia, SIADH 腦水腫 brain edema17并發(fā)癥-ORGANS DAMAGED BRAIN :hypoxic ischaemic encephalopathy and intraventricular haemorrhage.KIDNEYS :血尿haematuria, 蛋白尿proteinuria and 少尿decreased urine output, 腎衰renal failureHEART : 心肌損

7、害、心衰heart failureGUT : 腸壞死necrotising enterocolitisLUNGS : 持續(xù)肺動脈高壓persistent pulmonary hypertensionSHOCK ，DIC18examination血氣分析血液生化19窒息及程度的判斷Apgar Scoring System 20APGAR Score21Apgar score8 to 10:Normally. 4 and 7: moderate depression 0 to 3: severely depressed1分鐘評分反應(yīng)窒息程度，5分鐘評分反應(yīng)復(fù)蘇效果。22臍動脈血氣：pH7.0Apg

8、ar Score 5minneurologic changes MOD23Diagnosis-AHA/ACOGPart Neonatal resuscitation新生兒復(fù)蘇24治療新生兒窒息的關(guān)鍵是復(fù)蘇。所有醫(yī)療產(chǎn)房必須有足夠的急救設(shè)備。使用最廣泛的程序是新生兒復(fù)蘇教程（Neonatal Resuscitation Program）,由美國兒科學(xué)會(AAP)和美國心臟協(xié)會(AHA)主持。25所有嬰兒產(chǎn)后呼吸不好，或有一個1分鐘的阿普加分數(shù)低于7均需要立即復(fù)蘇。阿普加分數(shù)越低通常復(fù)蘇越是必要的。任何嬰兒停止呼吸或在產(chǎn)后、嬰兒室任何時候生命體征抑制也需要復(fù)蘇。26高危因素: 在分娩過程中胎兒有窘

9、迫的跡象。早產(chǎn)先露異常 最近全身麻醉或鎮(zhèn)痛(pethidine or morphine within the last 4 hours). 27Resuscitation the ABCDE Protocol28 Air way Breathing Circulation Drugs Evaluation & Enviroment設(shè)備遠紅外復(fù)蘇臺吸引器: not exceed 200 cm water . 氧氣源復(fù)蘇囊: A neonatal ventilation bag 氣管插管: 2,0 mm, 2,5 mm and 3,0 mm tubes, and introducers. LARY

10、NGOSCOPE: with a small, straight blade (Miller 0 and 1 blades), spare batteries and bulbs計時器: To time the Apgar scoring. 29Drugs5% sodium bicarbonate 1:1000 adrenaline.30刺激呼吸出生后嬰兒必須盡快用一個預(yù)熱毛巾擦干，然后放置在一個溫暖、干燥的毛巾開始復(fù)蘇。用干毛巾處理和摩擦新生嬰兒通常可刺激出現(xiàn)呼吸。輕彈足底可有助于刺激呼吸。31初步復(fù)蘇4 main steps AIRWAY BREATHING CIRCULATION DRU

11、GS. 32A- OPEN AND CLEAR THE AIRWAY置于鼻吸位(sniffing position)33A- OPEN AND CLEAR THE AIRWAY輕柔的吸引 先吸口腔再吸鼻子：F 10 catheter. 34B 通氣面罩復(fù)蘇氣囊人工通氣： 頭部正確位置 咽部35B 通氣氣管插管和正壓通氣 嬰兒面罩通氣效果差必須插管通氣速度大約40次/分確保嬰兒的胸部起伏，雙側(cè)聽診對稱36When no equipment is available: mouth to mouth-and-nose breathing should be done. 37Adequacy of v

12、entilation is assessed by observing the chest movements 38C 胸外心臟按壓胸外心臟按壓 100次/分鐘：有效通氣后心率仍低于60 bpm雙指法、雙手環(huán)抱法通常三次按壓一次呼吸394041D- DRUGS納洛酮Naloxone: pethidine or morphine 0.1 mg/kg 肌注42D- DRUGSAdrenalin: 1:1000氣管內(nèi)給藥：不推薦 1:10 000 稀釋液：0.1-0.3 ml/kg 靜脈43D- DRUGS碳酸氫鈉： 3-5ml/kg 注意：前提為充分通氣44D- DRUGS擴容：生理鹽水10 ml

13、/kg ， 10 min血管活性藥物: 多巴胺: 5-10ug/kg/min 多巴酚丁胺45summaryThe 4 steps 3個生命體征：膚色、呼吸、心率心率100 次/分 有力的哭聲粉紅的舌頭4647Evaluation-Decision-Action cycle48EvaluationActionDecisionEvaluation: By 3 signsRespiration Breathing / crying ApneaHeart rate100 or not 60 or notColorCentral cyanosisPeripheral cyanosis / pink49W

14、HEN IS FURTHER RESUSCITATION HOPELESS?應(yīng)盡一切努力對所有表現(xiàn)出生命的跡象嬰兒進行復(fù)蘇。新生兒在1和5分鐘的窒息的嚴重程度不是評估缺氧腦損傷的好的指標。50WHEN IS FURTHER RESUSCITATION HOPELESS?研究表明，大多數(shù)嚴重窒息的新生兒經(jīng)積極的復(fù)蘇可生存，甚至完全恢復(fù)。51WHEN IS FURTHER RESUSCITATION HOPELESS?如果20分鐘嬰兒沒有開始呼吸，或者只是喘息，大腦損傷或死亡的幾率是非常高的。唯一的例外是當嬰兒母親應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。最好由一個經(jīng)驗豐富的人決定何時放棄進一步復(fù)蘇的嘗試。52POST RE

15、SUSCITATION CARE至少監(jiān)護4小時，做好記錄 temperature, pulse and respiratory rate, colour and activity 監(jiān)測血糖blood glucose 保暖 提供足夠的熱量 完全恢復(fù)之前不要洗澡53POST RESUSCITATION CARE如復(fù)蘇后有呼吸困難的癥狀或中央性青紫,必須提供氧氣應(yīng)轉(zhuǎn)入NICU。在運輸過程中有些嬰兒甚至可能需要通氣。54POST RESUSCITATION CARE詳細記錄嬰兒出生時的情況，所需的復(fù)蘇和新生兒窒息的可能的原因，并對復(fù)蘇過程給予評估和討論。55Prognosis預(yù)后取決于生后多久無法呼吸。 臨床研究表明，嬰兒五分鐘的阿普加分數(shù)較低的結(jié)果明顯優(yōu)于在10分鐘相同的分數(shù)。長時間窒息（超過10分鐘），大腦、心臟、腎、肺損