嚴(yán)重感染以及感染性休克治療指南

1、關(guān)于嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南第1頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)從Medline檢索過(guò)去10年的臨床研究文獻(xiàn)。檢索范圍包括感染(infection)、全身性感染、嚴(yán)重感染、感染性休克和感染綜合征等相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)每一項(xiàng)臨床研究進(jìn)行評(píng)估和分級(jí),評(píng)估內(nèi)容包括研究方法是否隨機(jī)、雙盲,結(jié)果是否清晰。所有文獻(xiàn)被分為不同亞組,并且由23個(gè)專家評(píng)估,以2830d存活為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估存活率,根據(jù)大樣本的全身性感染的研究結(jié)果,以預(yù)后改善作為制訂推薦級(jí)別的依據(jù)第2頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)SSC委員會(huì)的主要成員于2003年10月就

2、制訂指南召開(kāi)第2次會(huì)議,并在2003年12月定稿最終11個(gè)組織的44位危重病、呼吸和感染疾病專家,完成了成人與兒科治療指南其中成人指南中共提出46條推薦意見(jiàn)第3頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四研究課題分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低A至少有2項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽(yáng)性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高B僅有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持非隨機(jī)、同期控制研究C僅有級(jí)研究結(jié)果支持非隨機(jī)、歷史控制和專家意見(jiàn)D至少有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持病例報(bào)道,非控制研究和專家意見(jiàn)E僅有級(jí)或研究結(jié)果支持Delphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)第4頁(yè)，共31頁(yè)，202

3、2年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四指南概要第5頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四早期復(fù)蘇-1 (推薦級(jí)別:B級(jí)) 一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70第6頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四早期復(fù)蘇-2 (推薦級(jí)別:B級(jí))若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑

4、量至20g/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)第7頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四病源學(xué)診斷抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別: D級(jí))。為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級(jí)別: E級(jí))。第8頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別:D級(jí))。第9頁(yè)，共31頁(yè)

5、，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四抗生素治療為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素4872h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?10d(推薦級(jí)別:E級(jí))若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí))。第10頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四控制感染源評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))根據(jù)患者的具體情況,通過(guò)權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí))若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開(kāi)始的同時(shí),盡可能控制感染源(推薦級(jí)別:E級(jí))。第11頁(yè)，

6、共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四控制感染源若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí),在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別:E級(jí))。第12頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四液體治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級(jí)別:C級(jí))。對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別

7、:E級(jí))。第13頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級(jí)別:E級(jí)) 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級(jí)別:D級(jí))。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用(推薦級(jí)別:B級(jí))。第14頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四升壓藥的應(yīng)用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí)別:E級(jí))。對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑

8、量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.010.04U/min(推薦級(jí)別:E級(jí))。第15頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四強(qiáng)心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí)別:E級(jí)) 不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級(jí)別:A級(jí))。第16頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松20

9、0300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級(jí)別:A級(jí))。無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí))。第17頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四重組活化蛋白C(rhAPC)對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE) 25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無(wú)嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,推薦早期使用rhAPC(推薦級(jí)別:B級(jí))。第18頁(yè)，共31頁(yè)，20

10、22年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到7090g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別:B級(jí))。沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒(méi)有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別:E級(jí))。第19頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦級(jí)別:B級(jí))。血小板計(jì)數(shù)5010-3/L(推薦級(jí)別:E級(jí))。第20頁(yè)，共31頁(yè)，2

11、022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級(jí)別:E級(jí))。第21頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS

12、患者,若體位改變無(wú)明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))。機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級(jí)別:C級(jí))第22頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣 當(dāng)患者滿足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT),以評(píng)估是否可以脫機(jī)。其條件包括:1.清醒;2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥);3.無(wú)新的潛在嚴(yán)重病變;4.需要低的通氣條件及PEEP;5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2。 如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時(shí)可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級(jí)別:A級(jí))。第23頁(yè)，共31頁(yè)，20

13、22年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評(píng)估(推薦級(jí)別:B級(jí))。無(wú)論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量(推薦級(jí)別:B級(jí))。肌松藥有延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn),應(yīng)避免使用(推薦級(jí)別:E級(jí))。第24頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四控制血糖嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平。早期應(yīng)每隔3060min測(cè)定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測(cè)定一次

14、(推薦級(jí)別:D級(jí))。嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(推薦級(jí)別:E級(jí))。第25頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)與間斷血液透析治療效果相同。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過(guò)能夠更好地控制液體平衡(推薦級(jí)別:B級(jí))。第26頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四碳酸氫鹽治療pH7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級(jí)別:C級(jí))。第27頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(推薦級(jí)別:A級(jí))。第28頁(yè)，共31頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期四應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防所有嚴(yán)重感染患者都需