眼科葡萄膜炎治療有關(guān)問(wèn)題 課件

1、葡萄膜病山 東 大 學(xué) 齊魯 醫(yī) 院李建橋 內(nèi)容葡萄膜炎診治的有關(guān)問(wèn)題其他：葡萄膜腫瘤和囊腫；脈絡(luò)膜新生血管及相關(guān)疾??；先天異常概 述葡萄膜炎包括眼內(nèi)所有的炎癥 （虹膜炎、虹膜睫狀體炎、睫狀體平坦部炎、后葡萄膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等）。病因多樣，表現(xiàn)較一致，并發(fā)癥多。它不但損害患者的視功能，摧毀患者的生命。破壞患者及整個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)和精神生活。診治中存在誤區(qū)。概 述皮膚病變關(guān)節(jié)炎血管炎神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病惡性腫瘤鞏膜炎、角膜炎各種感染眼外傷等精神緊張、過(guò)度疲勞 葡萄膜炎角膜帶狀變性并發(fā)性白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼玻璃體混濁玻璃體積血增殖性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜下新

2、生血管視網(wǎng)膜萎縮視神經(jīng)萎縮眼球萎縮葡萄膜炎是一類常見的致盲眼病10盲目由葡萄膜炎所致在致盲眼病中占第 3-7 位1214例中致盲率高達(dá)18.8多為不可治盲多發(fā)生于青壯年，50歲以下占86葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病1. 從解剖位置上看類型有20余種 前葡萄膜炎 虹膜炎 虹膜睫狀體炎 前部睫狀體炎 角膜葡萄膜炎 中間葡萄膜炎 玻璃體炎 后葡萄膜炎 脈絡(luò)膜炎 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎 視網(wǎng)膜色素上皮炎 視網(wǎng)膜脈絡(luò)炎 神經(jīng)視網(wǎng)膜炎 鞏膜葡萄膜炎 全葡萄膜炎葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病2. 從病因和類型上講有近百種感染因素所致的葡萄膜炎外傷性葡萄膜炎交感性眼炎 Behcet病Vogt-小

3、柳原田綜合征 Fuchs綜合征急性視網(wǎng)膜壞死綜合征 特發(fā)性中間葡萄膜炎葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病 3. 可伴有多種全身性疾?。〝?shù)十種之多）Behcet病強(qiáng)直性脊椎炎R(shí)eiter綜合征炎癥性腸道疾病牛皮癬性關(guān)節(jié)炎Wegener肉芽腫多發(fā)性硬化葡萄膜炎可于全身疾病出現(xiàn)之前或之后發(fā)生葡萄膜炎是一類非常復(fù)雜的眼病4. 疾病譜相當(dāng)寬癥狀：輕微得不被發(fā)覺；致盲、致命。病程：短至數(shù)天：長(zhǎng)至數(shù)十年。視力損害:不影響視力;短期致盲。治療愈后：不治自愈 ；久治不愈。治療的復(fù)雜性一種葡萄膜炎發(fā)生于不同個(gè)體 臨床表現(xiàn)不同，治療要求也不同。 體質(zhì)、年齡、性別、藥物耐受性、 以往用藥情況等一種葡萄膜炎在同一個(gè)體 不同階

4、段臨床表現(xiàn)和治療也有很大不同疾病與人的抗病能力交互作用 思維定勢(shì)炎癥感染診斷的簡(jiǎn)單化治療的格式化激素、抗生素濫用效果 不佳貽誤了不少患者用 藥 的 復(fù) 雜 化藥物浪費(fèi)錯(cuò)誤結(jié)論嚴(yán)重副作用葡萄膜炎無(wú)法治愈葡萄膜炎診治中問(wèn)題的對(duì)策 診治中存在的問(wèn)題診斷簡(jiǎn)單化治療格式化用藥的復(fù)雜化 概念模糊 只看到病忽略人 表象與本質(zhì)差異治療的三個(gè)原則 簡(jiǎn)單化原則 個(gè)體化原則 聯(lián)合用藥原則 葡萄膜炎診治中存在問(wèn)題的根源表象與本質(zhì)差異對(duì)治療的影響視力恢復(fù)不等于炎癥完全消失 Vogt-小柳原田綜合征視力未能提高不等于炎癥沒有被控制炎癥消退不等于藥物的作用 急性前葡萄膜炎臨床上常見的傾向 把好的結(jié)果與用藥聯(lián)系起來(lái) 把不好的

5、結(jié)果與疾病頑固性聯(lián)系起來(lái)葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念：葡萄膜 視網(wǎng)膜 的炎癥 視網(wǎng)膜血管 玻璃體前葡萄膜炎虹膜炎: 炎癥限于虹膜和前房 房水細(xì)胞、前房閃輝 晶狀體后間隙無(wú)細(xì)胞虹膜睫狀體炎:炎癥發(fā)生于虹膜和睫狀體 房水細(xì)胞、前房閃輝 晶狀體后間隙細(xì)胞前睫狀體炎:炎癥限于前部睫狀體 前玻璃體內(nèi)細(xì)胞中間葡萄膜炎概念: 睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊 視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥和增殖性疾病 以往名稱： 睫狀體炎 后部睫狀體炎 慢性后部睫狀體炎 睫狀體平坦部炎 玻璃體炎 睫狀體脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 基底部葡萄膜視網(wǎng)膜炎葡萄膜玻璃體炎 葡萄膜玻璃體視網(wǎng)膜炎綜合征周邊玻璃體炎 周邊葡萄膜

6、視網(wǎng)膜炎玻璃體基底炎 周邊滲出性視網(wǎng)膜炎老年性玻璃體炎 基底部視網(wǎng)膜葡萄膜炎視網(wǎng)膜炎 -原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 -原發(fā)于視網(wǎng)膜的炎癥波及到脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜炎 -原發(fā)于脈絡(luò)膜的炎癥脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 -原發(fā)于脈絡(luò)膜的炎癥波及視網(wǎng)膜神經(jīng)視網(wǎng)膜炎發(fā)生于視乳頭及附近視網(wǎng)膜的炎癥性疾病視網(wǎng)膜血管炎原發(fā)于視網(wǎng)膜血管的炎癥視網(wǎng)膜血管周圍炎發(fā)生于視網(wǎng)膜血管周圍的炎癥全葡萄膜炎指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡(luò)膜和/或視網(wǎng)膜玻璃體炎表現(xiàn)為玻璃體混濁和細(xì)胞，現(xiàn)已歸類于中間葡萄膜炎按病程分類急性葡萄膜炎炎癥持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，一般不超過(guò)3個(gè)月慢性葡萄膜炎炎癥持續(xù)3個(gè)月以上急性復(fù)發(fā)性葡萄膜炎葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，炎癥持續(xù)時(shí)間3個(gè)月

7、慢性復(fù)發(fā)性葡萄膜炎葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，炎癥持續(xù)時(shí)間3個(gè)月特發(fā)性葡萄膜炎不能確定病因，又不能將其歸類風(fēng)濕性疾病分類 關(guān)節(jié)炎結(jié)締組織病血管炎Behcet病 關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清陰性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎R(shí)eiter 綜合征炎癥性腸道疾病牛皮癬性關(guān)節(jié)炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎（JCA） 風(fēng)濕性疾病分類 結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病全身性硬皮病CREST綜合征混合性結(jié)締組織病多肌炎和皮肌炎Sjgren綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎 血管炎全身壞死性血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎過(guò)敏性肉芽腫 （Churg-Strauss血管炎）過(guò)敏性血管炎血清病伴有結(jié)締組織病的血管炎Wegerner肉芽腫病淋巴瘤樣肉芽腫病巨細(xì)胞動(dòng)脈炎Taka

8、yasu動(dòng)脈炎葡萄膜炎藥物治療從發(fā)生機(jī)制著手葡萄膜炎花生四烯酸產(chǎn)物細(xì)胞免疫體液免疫自身免疫外傷、手術(shù)感染病原體直接破壞或毒素反應(yīng)糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑非甾體消炎藥中醫(yī)中藥感染 外傷、手術(shù)自身免疫、感染抗感染玻璃體手術(shù)葡萄膜炎治療免疫抑制劑第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法封閉和破壞所有進(jìn)行有絲分裂的細(xì)胞第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞第三類（代）免疫抑制劑和抑制療法選擇作用于免疫活性細(xì)胞亞群或某一環(huán)節(jié)第一代免疫抑制劑及療法X線全身照射糖皮質(zhì)激素生物堿 抗生素氨基酸對(duì)抗劑抗代謝劑烷化劑嘌呤類似物嘧啶類似物葉酸類似物第一代免疫抑制劑及療法毒副作用白細(xì)胞減少機(jī)體抵抗力降低：感

9、染機(jī)體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤肝毒性腎毒性第二代免疫抑制劑及療法所有淋巴組織照射胸腺切除脾臟切除胸腺插管引流血漿交換抗淋巴細(xì)胞血清糖皮質(zhì)激素第三代免疫抑制劑及療法環(huán)孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗體溴隱亭葡萄膜炎治療的其他新方法抗T細(xì)胞血清抗B細(xì)胞血清抗Ia抗體抗粘附分子抗體抗TCR抗體口服抗原誘導(dǎo)免疫耐受抗原睪丸注射誘導(dǎo)免疫耐受抗腫瘤壞死因子抗體可溶性腫瘤壞死因子受體糖皮質(zhì)激素的抗炎作用降低毛細(xì)血管通透性降低中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化性抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞激活抑制粒細(xì)胞和單核細(xì)胞 在炎癥部位聚集抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和 白細(xì)胞粘附分子表達(dá)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體釋放抑制花生

10、四烯酸代謝產(chǎn)物生成抑制嗜堿性粒細(xì)胞釋放組織胺抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺降低組織中組織胺含量抑制新生血管形成糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用降低循環(huán)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量抑制淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞功能降低血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較類別藥物 對(duì)水鈉影響 對(duì)糖代謝影響 抗炎作用 等效劑量 半衰期 （比值） （比值） （比值） （mg） （分）短效 氫化可的松 1.0 1.0 1.0 20 90 可的松 0.5 0.5 0.5 25 90中效 強(qiáng)的松 0.5 3.5 3.5-4.0 5200 強(qiáng)的松龍 0.5 4.0 4.0 5200 甲強(qiáng)龍 0.5 5.0 5.0 4200 曲安西龍 （去炎松

11、） 0 5.0 5.0 4200長(zhǎng)效 地塞米松 0 50 26-300.75200 倍他米松 0 33-35 25-35 0.60200糖皮質(zhì)激素在葡萄膜炎治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的用藥途徑 1.點(diǎn)眼 指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中間葡萄膜炎有前房反應(yīng)者 2.眼周注射 3.全身應(yīng)用 4.玻璃體內(nèi)注射眼周注射途 徑 適 應(yīng) 征結(jié)膜下注射 擴(kuò)瞳以期消除虹膜后粘連 眼內(nèi)炎時(shí)結(jié)膜下注射抗生素和激素 前Tenon囊下注射 頑固性前葡萄膜炎*中間葡萄膜 后Tenon囊下注射 中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、 全葡萄膜炎和囊樣黃斑水腫 球后注射 后葡萄膜炎*、視神經(jīng)炎* *示為相對(duì)適應(yīng)癥，一般很少應(yīng)用 結(jié)膜下注

12、射點(diǎn)眼與結(jié)膜下注射效果相同易引起副作用難以立即中止藥物的作用給患者增加痛苦強(qiáng)力擴(kuò)瞳劑結(jié)膜下注射常用注射至粘連與不粘連交界處前Tenon囊下注射效果與結(jié)膜下注射相同后Tenon囊下注射選擇顳上方25號(hào)針頭（1.6cm）緊貼眼球壁，進(jìn)針宜慢左右擺動(dòng)球后注射窟窿部結(jié)膜進(jìn)針（長(zhǎng)效制劑）眼瞼皮膚進(jìn)針22號(hào)針頭（3.81cm）注射劑量1ml眼周注射的并發(fā)癥 藥 物 所 致晶狀體后囊下混濁繼發(fā)性青光眼過(guò)敏反應(yīng)瘢痕形成皮下脂肪萎縮上瞼下垂及眼外肌麻痹單皰病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重 注 射 所 致刺穿眼球結(jié)膜下出血球后出血視神經(jīng)損傷藥物留下白斑筋膜炎眼外肌纖維化口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥

13、1.單純葡萄膜炎雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎嚴(yán)重的后葡萄膜炎嚴(yán)重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè)嚴(yán)重的前葡萄膜炎 2.合并有全身疾病的 葡萄膜炎幼年型慢性關(guān)節(jié)炎炎癥性腸道疾病類肉瘤病Reiter綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥 3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者對(duì)制劑過(guò)敏嚴(yán)重疼痛持續(xù)的眼壓升高 4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*結(jié)核梅毒糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間 1. 疾病類型根據(jù) 2.疾病的嚴(yán)重程度 3.患者的耐受性常用最初劑量：11.2mg/kg.d（楊培增） 12 mg/kg.d （國(guó)外）維持劑量一般為1520mg/d常與其他藥物合用糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)

14、用的副作用水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用骨髓和肌肉改變內(nèi)分泌紊亂代謝障礙眼局部副作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用心血管系統(tǒng)副作用其他糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)點(diǎn)眼方面的問(wèn)題選擇藥物不當(dāng)用藥頻度過(guò)低用藥頻度過(guò)高劑量不夠方法不當(dāng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)結(jié)膜下注射與點(diǎn)眼效果相同對(duì)中間和后葡萄膜炎無(wú)效易引起繼發(fā)性青光眼易引起并發(fā)性白內(nèi)障疼痛地塞米松靜脈注射對(duì)下丘腦垂體抑制作用強(qiáng)輸液本身的反應(yīng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)肉體痛苦與口服效果相似糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū) 球后注射與后Tenon囊下注射效果相似易引起視神經(jīng)損傷易引起球后出血疼痛對(duì)治療指征不明確造成的濫用或誤用Behcet病可局部應(yīng)用可短期應(yīng)用可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用Fuchs綜合征

15、-必要時(shí)僅局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用中常見誤區(qū)大劑量的濫用關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎Fuchs綜合征Behcet病白色葡萄膜炎輕度的前葡萄膜炎對(duì)某些體征的意義不清楚而造成的誤用或?yàn)E用前房閃輝：血房水屏障功能破壞高眼壓鈍挫傷反應(yīng)性（網(wǎng)脫）葡萄膜炎恢復(fù)期細(xì)胞：炎癥房水細(xì)胞（投照光源450-650光束短而寬）0級(jí)：無(wú)細(xì)胞級(jí)：5-10個(gè)細(xì)胞/視野級(jí)：10-20個(gè)細(xì)胞/視野級(jí)：20-50個(gè)細(xì)胞/視野級(jí)：50個(gè)細(xì)胞以上/視野 A B房水細(xì)胞 +房水閃輝 + A房水細(xì)胞 0+房水閃輝 0+ B BCA：需要抗炎和睫狀肌麻痹劑B：不需要抗炎但可能需要睫狀肌麻痹劑C：既不需要抗炎又不需要睫狀肌麻痹劑葡萄膜炎藥物治療非甾體消炎

16、藥適應(yīng)癥：外傷性葡萄膜炎 手術(shù)性葡萄膜炎癥反應(yīng) 自身免疫性 感染性葡萄膜炎 過(guò)敏性結(jié)膜炎用途：滴眼劑用于眼前段炎癥 全身應(yīng)用的價(jià)值尚有待進(jìn)一步確定常用藥物：消炎痛 雙氯芬酸鈉(迪非)前葡萄膜炎的治療 炎癥程度 藥物 給藥頻度嚴(yán)重炎癥 2%后馬托品眼膏 Bid（前房積膿） 地塞米松 15分鐘-小時(shí)點(diǎn)眼一次 迪非 q2h中等度炎癥 2%后馬托品眼膏 qd 0.1%氟美瞳 4-6次/天 迪非 qid輕度炎癥 2%后馬托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.02%氟美瞳 2-4次/天 迪非 qid-Tid炎癥恢復(fù)期 2后馬托品眼膏 1次3-7天 迪非 Bid-Tid 葡萄膜炎治療抗生素適用于感染性或高度懷疑感染性葡萄膜炎抗生素濫用相當(dāng)普遍已帶來(lái)嚴(yán)重的問(wèn)題 耐藥株形成 超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn) 破壞了體內(nèi)統(tǒng)一戰(zhàn)線 鍛煉了敵人隊(duì)伍葡萄膜炎的治療中醫(yī)中藥辨證施治、整體觀是中醫(yī)精髓 辨證施治有較好治療作用 輔助效果 減少藥物副作用 固定方劑治療固定疾病是舍本求末葡萄膜炎的治療玻璃體手術(shù)適應(yīng)癥：眼內(nèi)炎