早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)講義2

1、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告（2012.5）據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年出生1500多萬早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)11.1%。早產(chǎn)、窒息和感染性疾病始終是全球新生兒死亡的三大主要原因。每年有110萬早產(chǎn)兒出生后不久夭折。早產(chǎn)兒人數(shù)最多的國(guó)家印度 3,519,100 中國(guó) 1,172,300 尼日利亞 773,600 巴基斯坦 748,100 印度尼西亞 675,700 美國(guó) 517,400 孟加拉國(guó) 424,100 菲律賓 348,900 剛果民主共和國(guó) 341,400 巴西 279,300 低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南WHO 2011低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長(zhǎng)遲緩、感染性疾病、發(fā)

2、育落后和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)人群。各國(guó)可以通過改善低出生體重兒的管理降低其死亡率，適宜的管理包括喂養(yǎng)、體溫維持、臍帶與皮膚衛(wèi)生、早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等。尤其喂養(yǎng)的干預(yù)措施能改善其近遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡率有重要影響。主要內(nèi)容早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求“兩個(gè)體重標(biāo)準(zhǔn)”出生體重1500克“三個(gè)年齡階段”分 期 時(shí) 間 目 標(biāo)轉(zhuǎn)變期 生后7天以內(nèi) 維持營(yíng)養(yǎng)和代謝的 平衡穩(wěn)定 臨床狀況平穩(wěn) 達(dá)到宮內(nèi)增長(zhǎng)速率生長(zhǎng)期 至出院 出院后 出院至1歲 完成追趕性生長(zhǎng)時(shí)期不同體重標(biāo)準(zhǔn)反映了出生前宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備的差異，而不同的年齡階段則反映了隨著

3、生后的成熟其生長(zhǎng)和代謝的變化。由于早產(chǎn)兒的自身特點(diǎn)，在不同的生理階段對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求不同。我們?cè)谥贫ㄔ绠a(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)，應(yīng)針對(duì)每個(gè)孩子、每個(gè)階段的不同特點(diǎn)來進(jìn)行調(diào)整和規(guī)劃。2013共識(shí)：不同胎齡早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求Kg/d2828-3132-3334-3637-3839-41胎兒生長(zhǎng) 體重增長(zhǎng),g2017.515131110 瘦體重增長(zhǎng),g17.814.412.110.57.26.6營(yíng)養(yǎng)需求 能量,kcal125125130127115110 蛋白質(zhì),g4.03.93.53.12.52.0 鈣,mg120-140120-140120-140120-14070-12070-120 磷,mg60-9

4、060-9060-9060-9035-7535-75早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維持早產(chǎn)兒消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性是必需的，兼有直接的營(yíng)養(yǎng)作用和間接的促進(jìn)胃腸功能的作用。母乳母乳 +強(qiáng)化劑早產(chǎn)兒住院期間乳類選擇早產(chǎn)兒配方奶足月兒配方奶低-中等收入國(guó)家低出生體重兒喂養(yǎng)指南WHO 2011 強(qiáng)烈推薦：低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)母乳喂養(yǎng)。不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應(yīng)給予捐贈(zèng)的人乳喂養(yǎng)。能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩(wěn)定就立即讓其接觸母親的乳房進(jìn)行吸吮。低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)到6個(gè)月。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒

5、尤其重要，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求。 蛋白質(zhì)含量高，乳清蛋白與酪蛋白的比例達(dá)70:30；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補(bǔ)充早產(chǎn)兒的丟失。母乳中的某些成分對(duì)小腸的成熟起一定作用。為早產(chǎn)兒提供最理想的免疫防御和免疫調(diào)節(jié)。富含長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義。 早期母乳喂養(yǎng)的益處營(yíng)養(yǎng)性作用抗感染作用抗炎作用益生元效應(yīng)母乳中的營(yíng)養(yǎng)性因子表皮生長(zhǎng)因子（EGF） 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-（TGF-）胰島素（Insulin）胰島素樣因子-1（IGF-1）耐熱因子（Heat-stable factors）三葉草因子（Trefoil factors）母乳中營(yíng)

6、養(yǎng)性因子的作用加快胃排空，減少胃潴留減少腹脹，提高加奶速度降低腸道通透性，減少NEC母乳胃腸功能成熟的促進(jìn)因子母乳中的抗感染因子細(xì)胞 (巨噬細(xì)胞， T、B 淋巴細(xì)胞)乳鐵蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，單甘油酯類分泌型IgACD14母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原體的結(jié)合抗炎癥反應(yīng)益生元：促進(jìn)腸道內(nèi)益生菌的定植母乳喂養(yǎng)降低院內(nèi)感染的發(fā)生率Hylander：極低出生體重兒212例母乳組和配方奶組院內(nèi)感染率分別為29.3和47.2%，敗血癥/腦膜炎發(fā)生率分別為19.5和32.6。在控制了胎齡、機(jī)械通氣時(shí)間和禁食時(shí)間的影響因素后，母乳喂養(yǎng)作為獨(dú)立的相關(guān)因素與感染呈負(fù)相關(guān)，與敗血癥/腦膜炎呈負(fù)相關(guān)。母乳喂養(yǎng)

7、減少NEC，降低死亡率研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW1000克早產(chǎn)兒1272例觀察指標(biāo)：1.記錄生后14天內(nèi)母乳攝入量 2.14天后NEC發(fā)生和死亡率無NEC存活1099例，NEC或死亡173例Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW1000克早產(chǎn)兒1035例分組：母乳組 775例；配方奶組 260例觀察指標(biāo)：1.記錄住院期間每日母乳攝入量 2.1

8、8和30個(gè)月神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2006;118;e115-e123 母乳喂養(yǎng)與神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2007;120:e953-e959母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性近期益處：促進(jìn)胃腸功能成熟、降低院內(nèi)感染、NEC 和 ROP 患病率。遠(yuǎn)期益處：促進(jìn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和減少代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。這些益處影響早產(chǎn)兒的健康和遠(yuǎn)期預(yù)后，是任何配方奶所不能替代的。 母乳強(qiáng)化劑對(duì)于出生體重18002000克或有營(yíng)養(yǎng)不良高危因素的

9、早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其營(yíng)養(yǎng)需求，生長(zhǎng)速度慢；母乳內(nèi)鈣磷含量較低，礦物質(zhì)不足刺激骨的重吸收以保證血清鈣濃度的正常，會(huì)造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險(xiǎn)。母乳強(qiáng)化劑AAP和ESPGAN一貫推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑（human milk fortifier, HMF）以確保滿足預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)需求。添加時(shí)間：當(dāng)早產(chǎn)兒耐受60-80ml/ kg.d的母乳喂養(yǎng)之后。按標(biāo)準(zhǔn)配制的強(qiáng)化母乳可使其熱卡密度 至80 - 85kcal/dL。 母乳強(qiáng)化劑Enfamil HMF ( Mead Johnson) Similac HMF (Ross) FM85 (N

10、estle) S26 SMAHMF (Wyeth) 母乳強(qiáng)化劑在中國(guó)早產(chǎn)兒的應(yīng)用研究多中心：北京協(xié)和醫(yī)院，復(fù)旦兒科醫(yī)院，北醫(yī)三院，新華醫(yī)院入選對(duì)象：胎齡34周，出生體重1800克；在研究中心出生或生后12小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入；共完成125例：FM85強(qiáng)化母乳組 62例 早產(chǎn)配方奶對(duì)照組 63例中華兒科雜志，2012，第5期兩組早產(chǎn)兒基本情況比較實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值胎齡 w31.81.831.81.60.935出生體重 g1429.12091514.02100.025出生身長(zhǎng) cm40.22.5 41.02.70.089出生頭圍 cm28.21.528.71.80.088出院體重 g2

11、141.21482120.9168 0.476 出院身長(zhǎng) cm45.12.344.62.30.249 出院頭圍 cm31.71.331.62.10.840 31母乳強(qiáng)化劑應(yīng)用情況Median25th75th母乳喂養(yǎng)量（%）8869.599.5HMF添加日齡11820HMF達(dá)足量天數(shù)547HMF達(dá)足量日齡161326兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速率比較實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值體重(g/kg.d)16.95.1 16.25.10.472身長(zhǎng)(cm/w)1.10.50.90.4 0.076頭圍(cm/w)0.70.2 0.60.4 0.180兩組早產(chǎn)兒合并癥比較實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)

12、P值喂養(yǎng)不耐受21250.838NEC220.961 院內(nèi)感染（血培養(yǎng)陽(yáng)性）10（16.1）（2）20（31.7）（6）0.021 實(shí)驗(yàn)組合并癥發(fā)生情況 發(fā)生時(shí)間喂養(yǎng)不耐受（n=21）NEC（n=2）敗血癥（n=2）加HMF前1912加HMF后21發(fā)生于加HMF后第幾天 第5天第18天第10天兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況實(shí)驗(yàn)組(N=62)對(duì)照組(N=63)P值發(fā)生日齡 3（2,8） 3（2,10） 0.586 發(fā)生2例數(shù)1120.002持續(xù)天數(shù)1（1,3）4（2,9）0.031結(jié)論-1強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒達(dá)到正常胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速率：早產(chǎn)兒在NICU中理想的體重增長(zhǎng)速率在1520 g/kg.d。

13、理想的身長(zhǎng)增長(zhǎng)速率約為1cm/w。本研究中兩組的體重、身長(zhǎng)增長(zhǎng)速率均在理想范圍內(nèi)。結(jié)論-2強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)降低早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率：本研究顯示強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)組醫(yī)院感染率降低50%，敗血癥減少2/3。母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的保護(hù)作用呈劑量相關(guān)，本研究因例數(shù)少未見明顯差異。 結(jié)論-3強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)改善喂養(yǎng)耐受情況，并不增加NEC的風(fēng)險(xiǎn)。母乳是早產(chǎn)兒胃腸功能成熟的促進(jìn)因子，強(qiáng)化母乳并不增加喂養(yǎng)不耐受。國(guó)外大樣本證明母乳喂養(yǎng)降低NEC和死亡率的保護(hù)作用呈劑量相關(guān)。與足月兒的母乳喂養(yǎng)不同，在給早產(chǎn)兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)的過程中會(huì)有許多困難以及來自各方面的壓力。正確的引導(dǎo)方式和積極的支持策略對(duì)于幫助早產(chǎn)兒的母親建立信心、保證母

14、乳喂養(yǎng)的實(shí)施是至關(guān)重要的。如何保證母乳喂養(yǎng)成功母親在產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)盡快吸出乳汁每天擠奶8-10次，每次10-15分鐘擠出的乳汁放于冰箱冷凍室（18-20）幫助母親建立信心，保證飲食和睡眠早產(chǎn)兒出院后學(xué)習(xí)直接哺乳早產(chǎn)兒配方奶 出生體重2000克的早產(chǎn)兒 早產(chǎn)兒配方奶保留了母乳的優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要的不足，適當(dāng)提高熱量，使配制的蛋白、糖、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素易于消化和吸收等。分為液體和粉狀二種 早產(chǎn)兒配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占6070。中鏈脂肪酸占40%，亞油酸和亞麻酸的含量和比例適宜 。4050%乳糖和5060多聚葡萄糖，供給所需要熱量，而不增加血滲透壓。 添加了更多的鈣、磷、鐵、鈉、銅和硒等

15、礦物質(zhì)，以滿足其快速生長(zhǎng)的需要。維生素和微量元素的強(qiáng)化。母乳 +強(qiáng)化劑住院早產(chǎn)兒 推薦乳類選擇早產(chǎn)兒配方奶胎齡34周，出生體重 100 kcal/kg.day 時(shí)，可使體質(zhì)成分接近宮內(nèi)參照值。蛋白質(zhì)攝入在3.54.5 g/kg.day，體重增長(zhǎng)速率與蛋白質(zhì)攝入量成線性關(guān)系。蛋白質(zhì)攝入量3.5 g/kg.day，而攝入熱量很高，仍然能保持宮內(nèi)增重的速率,但體脂含量百分比大大高于胎兒的比例。 2010年歐洲指南推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)推薦量1000g 4.04.5 g/kg.day P/E 3.64.1g/100 kcal10001800g 3.54.0 g/kg.day P/E 3.23.6g/ 10

16、0 kcal 在出院前適當(dāng)遞減喂養(yǎng)指征與方法無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者盡早開奶。出生體重1000 g者可于出生后12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)。有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息（阿氏評(píng)分5分鐘4分）、臍動(dòng)脈插管或出生體重5ug/kg/min、PDA需要藥物治療或手術(shù)結(jié)扎、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟至關(guān)重要 直接哺乳：胎齡34周、病情穩(wěn)定、呼吸60次/分的早產(chǎn)兒管飼法：34周的早產(chǎn)兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養(yǎng)者 A.胃管首選的方法 B.經(jīng)胃十二指腸置管用于胃食道反流嚴(yán)重者管飼喂養(yǎng)時(shí)首選間歇推注法喂養(yǎng)方式的選擇 微量喂養(yǎng)1020ml/

17、kg.d的奶量均勻分成68次 ，適于早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)。母乳或早產(chǎn)配方奶，奶液不必稀釋，在正式喂養(yǎng)開始之前可持續(xù)數(shù)日至2周。增加腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的成熟提高胃腸激素的水平有助于促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸-肝循環(huán)早期微量喂養(yǎng)的益處非營(yíng)養(yǎng)性吸吮促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃腸功能的成熟促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素的分泌改善早產(chǎn)兒的生理行為管飼喂養(yǎng)的奶量與添加速度出生體重（g）開始奶量（ml/kg.d）添加速度（ml/kg.d）2500503040胃十二指腸結(jié)合部小腸動(dòng)力From: Berseth CL, J Pediatr 1990;

18、117:777足月兒早產(chǎn)兒（32周）胃十二指腸結(jié)合部近端十二指腸十二指腸中段遠(yuǎn)端十二指腸From: Cormack & Bloomfield, J Paed Child Health 2006;42:458-63VLBWI的胃內(nèi)殘余量消化道不成熟的臨床表現(xiàn) 胃排空延遲和無規(guī)律胃排空能力受體位影響大十二指腸返流（黃色潴留物）易患NEC胎糞排除延遲排便無規(guī)律目前的共識(shí)食物是胃腸道成熟的促進(jìn)因素禁食會(huì)延緩胃腸道成熟胃潴留是胃腸道不成熟的常見表現(xiàn)胃潴留量與體位有關(guān)胎糞排除延遲會(huì)導(dǎo)致大量胃潴留推薦的喂養(yǎng)策略早開奶 微量喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮逐漸增加奶量不輕易禁食保持排便通暢 目標(biāo)：腸外 腸內(nèi)管飼 經(jīng)口

19、早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition）是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的重要內(nèi)容，是宮內(nèi)經(jīng)母體輸送營(yíng)養(yǎng)的延續(xù)，是提高極超低出生體重兒存活率的必不可少的治療手段之一。全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）腸外營(yíng)養(yǎng)的指征因各種原因不能進(jìn)行胃腸道喂養(yǎng)3天以上喂養(yǎng)不能完全滿足其需求生后頭幾天禁食的VLBW，如僅接受葡萄糖，則每天丟失儲(chǔ)存蛋白質(zhì)的 1%，從而引起早期營(yíng)養(yǎng)不良。VLBW的脂肪儲(chǔ)備低，若用無脂的腸外營(yíng)養(yǎng)液, 72之內(nèi)會(huì)出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。盡可能將營(yíng)養(yǎng)缺乏減少到最小程度是積極營(yíng)養(yǎng)策略的第一個(gè)目標(biāo)。腸外營(yíng)養(yǎng)的重要性腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑周圍靜脈：操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，短期應(yīng)用 。糖濃度應(yīng)

20、12.5。臍靜脈：操作簡(jiǎn)便，但應(yīng)注意插管深度和留置時(shí)間。經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)入中心靜脈置管：留置時(shí)間長(zhǎng)，但需特別護(hù)理，防止感染。 出生體重2500gD11001208010060804060D212014010012080 1006080D3714016012016010014080120D828140180140180140160120140液體需要量隨不同新生兒、不同環(huán)境和不同病情而有所不同 液體需要量（ml/kg.d） 早產(chǎn)兒不顯性失水（IWL） 出生體重（g） IWL（ml/kg.d）75010008210011250561251150046150126 置輻射搶救臺(tái)、光療、發(fā)熱、排泄丟失等需

21、增加氣管插管輔助通氣時(shí)經(jīng)呼吸道不顯性失水減少，心、肺、腎功能不全時(shí)需控制液體量總液體量在2024小時(shí)均勻輸入，應(yīng)用輸液泵。 葡萄糖 靜脈輸注速度足月兒從68 mg/kg. min開始，早產(chǎn)兒從35 mg/kg.min開始。如能耐受，可以每日增加12 mg/kg.min，目標(biāo)可達(dá) 10 mg/kg.min 。 血糖的監(jiān)測(cè)在生后最初幾天，如改變糖速或血糖水平異常，應(yīng)每46小時(shí)測(cè)一次血糖。如血糖120 mg/dl，或尿糖，應(yīng)降低輸入糖的濃度。如糖速4 mg/kg.min仍持續(xù)高血糖，可慎重使用胰島素0.01-0.05 U/kg.h。 當(dāng)血糖45mg/dl，以后50mg/dl，理想范圍54108mg/

22、dl(36mmol/L)。小兒專用氨基酸溶液的特點(diǎn) 氨基酸種類多(19種)，必需氨基酸含量高(占60)，如組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、?；撬岬?，支鏈氨基酸含量豐富(占30)，適于嬰幼兒尤其新生兒和早產(chǎn)兒使用。不及早靜脈輸注氨基酸，血漿中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）濃度就會(huì)下降。如同依靠血糖濃度一樣，胰島素的分泌也依靠這些氨基酸的血濃度。氨基酸缺乏會(huì)使胰島素以及胰島素樣生長(zhǎng)因子減少，從而限制葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和能量代謝。葡萄糖在細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)下調(diào)會(huì)引起細(xì)胞內(nèi)能量減少，導(dǎo)致Na+K+ATP酶活性下降。這會(huì)直接引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鉀漏出細(xì)胞外，造成非少尿性高鉀血癥。及早應(yīng)用氨基酸，避免“代謝休克”難以抑制的葡萄糖產(chǎn)

23、生會(huì)引發(fā)所謂的“糖耐量低減”，常常限制早產(chǎn)兒的能量輸注。早輸氨基酸能夠刺激胰島素分泌，阻斷饑餓反應(yīng)、改善糖耐量。提倡從胎兒期到出生后的代謝轉(zhuǎn)變平順過渡，避免持續(xù)數(shù)日不用PN引發(fā)不必要的代謝危機(jī)。 及早應(yīng)用氨基酸,避免“代謝休克” 應(yīng)用氨基酸與VLBW氮平衡研究設(shè)計(jì)：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象：BW1500g 早產(chǎn)兒研究分組： 干預(yù)組（n=66）：生后2h之內(nèi)開始AA 2.4 g/kg/d 對(duì)照組（n=69）：生后第2 天開始AA 1.2 g/kg/d氮平衡： 12 h 和 48 hBaake FWJ, et al. J Pediatr 2005;147:457-61te Braake et a

24、l., J Peds 2005;147:457-61應(yīng)用氨基酸與VLBW氮平衡生后盡早開始，起始劑量1.52.0g/ kg.d，按1.0 g/kg.d增加，足月兒至3.0 g/kg.d，極超低出生體重兒可達(dá)3.54.0 g/kg.d。小兒氨基酸溶液為6，輸注時(shí)配制濃度23，如中心靜脈可達(dá)45%。脂肪乳劑必需脂肪酸的主要來源能量的主要來源所有VLBWI必須應(yīng)用含有氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等全面營(yíng)養(yǎng)成分的腸外營(yíng)養(yǎng)中、長(zhǎng)鏈脂肪酸在血中清除率更快，因MCT的代謝無需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)而直接通過線粒體膜進(jìn)行-氧化不在肝臟和脂肪組織內(nèi)蓄積，不干擾膽紅素代謝，對(duì)肝功能無不良影響供能迅速，可增加氮貯留減少對(duì)免疫系統(tǒng)的抑

25、制作用推薦應(yīng)用20濃度的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑 生后24小時(shí)內(nèi)開始，起始劑量1.01.5g /kg.d，按0.51.0g/kg.d增加（超低出生體重兒起始劑量0.51.0g/kg.d，按0.5 g/kg.d增加），總量2.02.5 g/ kg.d。嚴(yán)重高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染時(shí)慎用。脂肪乳劑進(jìn)入體內(nèi)可產(chǎn)生大量游離脂肪酸，競(jìng)爭(zhēng)白蛋白上的結(jié)合位點(diǎn)，影響游離膽紅素的代謝。一些研究說明，脂肪乳劑量在1.03.0g / kg.d時(shí),一般不會(huì)影響體內(nèi)膽紅素的代謝。影響脂肪清除的最重要因素是脂肪乳劑的輸入速度，脂肪乳劑應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)均勻輸入，一般輸注速度不大于 0.12g/kg.h是安全的

26、。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡 體重皮膚彈性前囟出入量尿量及比重電解質(zhì)，肌酐紅細(xì)胞壓積生長(zhǎng)參數(shù)體重身長(zhǎng)頭圍血常規(guī)和血生化Hb+WBC+PLT血Na,K,Cl,Ca,P,Mg血糖血?dú)庋狝LT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBA血BUN,Cr血脂早期積極的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)造良好的人生開端按照傳統(tǒng)觀念，對(duì)病情危重、極超低出生體重兒往往延遲給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，由此會(huì)產(chǎn)生早期的代謝性休克、蛋白質(zhì)能量攝入不足，使體重下降幅度大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)累計(jì)欠缺增加，從而導(dǎo)致EUGR。美國(guó)：1600例出生體重5001500克的早產(chǎn)兒我國(guó)EUGR發(fā)生率高生長(zhǎng)遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加Clar

27、k RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及相關(guān)因素分析. 中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)相關(guān)狀況多中心調(diào)查974例報(bào)告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17 .Radmacher等對(duì)出生體重 1000克，胎齡30周住院早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)攝入情況進(jìn)行分析Jou

28、rnal of Perinatology (2003) 23, 392395.早產(chǎn)兒早期能量攝入不足 早期的能量攝入低于期望值（120kcal /kg/d) EUGR組的能量攝入持續(xù)低于非EUGR組* P值=0.000-0.027早產(chǎn)兒早期蛋白質(zhì)攝入不足* P值=0.025-0.046 早期蛋白質(zhì)攝入低于期望值（3g/kg/d) EUGR組的蛋白質(zhì)攝入持續(xù)低于非EUGR組Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.早產(chǎn)兒早期體重增長(zhǎng)不良* P值=0.025-0.046 EUGR組的體重增長(zhǎng)低于非EUGR組 EUGR組最高生長(zhǎng)速率發(fā)生在生后第6周，為14.

29、4g/kg/dJournal of Perinatology (2003) 23, 392395.研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對(duì)象：BW500-1000克早產(chǎn)兒495例觀察指標(biāo)：1.恢復(fù)出生體重后至出院前體重 增長(zhǎng)情況（g/kg.d） 2.18-22個(gè)月神經(jīng)發(fā)育評(píng)估生長(zhǎng)遲緩與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253生長(zhǎng)遲緩與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后 1 2 3 4體重增長(zhǎng) (g/kg/d)12.015.617.821.2頭圍增長(zhǎng)(cm/week)0.770.900.961.07腦癱(%)2113136MDI 70 (%)39373421PDI 70 (%)35321814神經(jīng)發(fā)育障礙 (%)55494129Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253早期營(yíng)養(yǎng)與智力發(fā)育研究對(duì)象：124例 BW1000g早產(chǎn)兒觀察指標(biāo)： 1.生后第一周蛋白質(zhì)和能量攝入（腸內(nèi)外） 2.18個(gè)月齡智力發(fā)育指數(shù)（MDI）Stephens BE,et al. Pediatrics 2009;123:1337-43Data of B E Stephens et al., Pediatrics 2009;123:1