病歷質(zhì)控課件

1、病歷書寫與質(zhì)控病歷書寫與質(zhì)控病歷的作用2病歷的作用2病歷的作用3病歷的作用3病歷書寫質(zhì)量管理的目的1.醫(yī)療安全目的：以患者安全為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)診療過程中涉及落實(shí)醫(yī)療安全核心制度的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度，都是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，都能在病歷中真實(shí)體現(xiàn)其實(shí)施過程4病歷書寫質(zhì)量管理的目的1.醫(yī)療安全目的：以患者安全為出發(fā)點(diǎn)，病歷書寫質(zhì)量管理的目的2.法律證據(jù)目的：以法律法規(guī)為原則，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。如醫(yī)師行醫(yī)

2、資質(zhì)；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；各種特殊檢查、治療、手術(shù)知情同意書簽署情況及其他需與患者或家屬溝通履行告知義務(wù)的文件；輸血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等藥品使用及管理制度等5病歷書寫質(zhì)量管理的目的2.法律證據(jù)目的：以法律法規(guī)為原則，依病歷書寫質(zhì)量管理的目的3.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目的：重視在病歷書寫中貫穿的醫(yī)學(xué)倫理特點(diǎn)，科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的書寫各項(xiàng)記錄有利于規(guī)范醫(yī)療行為，保護(hù)患者安全。醫(yī)療中的許多判定往往是醫(yī)療技術(shù)判斷和倫理判斷的結(jié)合。從具體的病歷書寫中可以體現(xiàn)醫(yī)師倫理道德,也是醫(yī)學(xué)倫理對(duì)臨床醫(yī)師的基本要求。是病歷質(zhì)量監(jiān)控不可忽視的內(nèi)容6病歷書寫質(zhì)量管理的目的3.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)目的：重視在病歷書

3、寫中貫病歷書寫質(zhì)量管理的目的4.醫(yī)師培養(yǎng)目的：病歷真實(shí)地記錄了醫(yī)師的臨床思維過程。通過病歷書寫對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行綜合分析、判斷推理，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，作出決策。如在書寫現(xiàn)病史的過程中培養(yǎng)了整理歸納能力和綜合分析能力；診斷和鑒別診斷的書寫過程，能夠培養(yǎng)醫(yī)師邏輯思維方法，以及對(duì)疾病規(guī)律的認(rèn)識(shí)，將有助于更客觀、更科學(xué)的臨床決策，提高醫(yī)療水平。7病歷書寫質(zhì)量管理的目的4.醫(yī)師培養(yǎng)目的：病歷真實(shí)地記錄了醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量管理的目標(biāo)確保病歷的書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)療付費(fèi)、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面所提出的質(zhì)量要求，符合病歷書寫基本規(guī)范8病歷書寫質(zhì)量管理的目標(biāo)確保病歷的書寫內(nèi)容質(zhì)量及

4、格式能夠滿足醫(yī)病歷書寫質(zhì)量?病歷書寫格式規(guī)范：外在質(zhì)量?病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量：內(nèi)在質(zhì)量（反映醫(yī)療技術(shù)水平）9病歷書寫質(zhì)量?病歷書寫格式規(guī)范：外在質(zhì)量?病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量：2010版病歷書寫規(guī)范第一章第二章基本要求（10條）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求（5條）第三章第四章第五章住院病歷書寫內(nèi)容及要求（15條）打印病歷內(nèi)容及要求（3條）其他（5條）102010版病歷書寫規(guī)范第一章第二章基本要求（10條）門（急）病歷書寫基本要求與質(zhì)控書寫要求質(zhì)控要點(diǎn)1.病歷書寫客觀、真質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整2.嚴(yán)格按照病歷書1.病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾2.病歷中某項(xiàng)記錄未

5、按寫基本規(guī)范的格式和內(nèi)容要求完成病歷中各項(xiàng)記錄。照規(guī)范要求的格式和內(nèi)容書寫11病歷書寫基本要求與質(zhì)控書寫要求質(zhì)控要點(diǎn)1.病歷書寫客觀、真質(zhì)病歷書寫基本要求與質(zhì)控書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文質(zhì)控要點(diǎn)1.病歷書寫應(yīng)用中文，按中文語(yǔ)法記錄質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.某個(gè)癥狀、體征未使用醫(yī)學(xué)術(shù)2.通用外文公認(rèn)、準(zhǔn)確，語(yǔ),出現(xiàn)俗語(yǔ)必須有中文對(duì)照3.無正式中文譯名的癥2.使用外文或外文縮寫不準(zhǔn)確病歷書寫應(yīng)規(guī)范使?fàn)?、體征、疾病名稱、用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，檢查方法、醫(yī)用材料、語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確藥物名稱等可以使用外文12病歷書寫基本要求與質(zhì)控書寫要求病歷書寫應(yīng)

6、當(dāng)使用中文，通用的外病歷書寫基本要求與質(zhì)控書寫要求打印的電子病歷紙質(zhì)版本，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)和排版格式打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求13質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1. 打印的電子病歷紙質(zhì)版本，必須統(tǒng)一紙張、1.打印病歷未統(tǒng)一紙字體、字號(hào)張、字體、字號(hào)及排2.打印字跡清楚，不得版格式過淺，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)更換打印機(jī)色帶2.字跡不清楚病歷書寫基本要求與質(zhì)控書寫要求打印的電子病歷紙質(zhì)版本，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)入院記錄書寫要求與質(zhì)控書寫要求入院記錄、再次或質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患書寫入院記錄視為無者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；1.在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及入院記錄）24小時(shí)

7、內(nèi)入出院記錄應(yīng)時(shí)完成2.未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及當(dāng)于患者出院后24小時(shí)2.由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫時(shí)完成3.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院院記錄死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死以上均屬病歷質(zhì)亡后24小時(shí)內(nèi)完成控單項(xiàng)否決。14入院記錄書寫要求與質(zhì)控書寫要求入院記錄、再次或質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)入院記錄書寫要求與質(zhì)控（一般項(xiàng)目）書寫要求患者一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀有缺項(xiàng)、空項(xiàng)、寫錯(cuò)一般項(xiàng)目填寫齊全、或填寫不完整質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)況、出生地、職業(yè)、準(zhǔn)確入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者15入院記錄書寫要求與質(zhì)控（一般項(xiàng)目）書寫要求患者一般項(xiàng)目包括姓入院記錄書寫要求與質(zhì)控（主訴）書寫要求主訴是指促使患者就診的主要癥狀（

8、或體征）及持續(xù)時(shí)間。有時(shí)還要包括疾病的性質(zhì)、部位和程度。質(zhì)控要點(diǎn)1.不超過20個(gè)字2.其書寫必須要與主要診斷相呼應(yīng)，即主訴要能導(dǎo)出第一診斷3.原則上不用診斷名稱代替質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.主訴超過20個(gè)字2.未導(dǎo)出第一診斷。3.主訴不規(guī)范或用診斷代替,而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的。16入院記錄書寫要求與質(zhì)控（主訴）書寫要求主訴是指促使患者就診的入院記錄書寫要求與質(zhì)控（現(xiàn)病史）書寫要求1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因起病的時(shí)間和誘因質(zhì)控要點(diǎn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或現(xiàn)病史與主訴記錄起病時(shí)間不一2.未寫出有無發(fā)病誘因17入院記錄書寫要求與質(zhì)控（現(xiàn)病史）書寫要求1.發(fā)病情況：記錄發(fā)入院記錄書寫要求與質(zhì)控（現(xiàn)病史）書寫要求2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主質(zhì)控要點(diǎn)1.按發(fā)病時(shí)間順序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)